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Artículo por Residentes

Colgajo en cometa como tratamiento de secuelas de quemadura en pulgar

L Iriarte, F Vega Gualtero, N González Ciani, CE Sereday

Revista Argentina de Cirugía Plástica 2020;(03):0134-0139 


Introducción. Múltiples técnicas han sido descriptas para la reconstitutición de la función del pulgar quemado, aunque sin relación costo-beneficio. El colgajo en cometa, descripto por Foucher en 1979, aporta cobertura cutánea, sensibilidad y permite mejoría funcional. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia y resultados utilizando el kite flap.
Materiales y métodos. Se realiza un estudio restrospectivo, descriptivo, de 4 casos de secuelas de quemaduras en pulgar de la mano atendidas en el Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires en un periodo comprendido desde el año 2016 al 2019. Se realizan colgajos en cometa en isla o tunelizados y posterior rehabilitación kinésica. El seguimiento mínimo de la serie es de 3 meses y se toman registros fotográficos pre-, intra- y posoperatorios. Las variables analizadas incluyen: sufrimiento de colgajos, dehiscencia, congestión venosa, prendimiento de injertos en zona dadora, reintervenciones y mejoría en la función de abducción del pulgar y pinza de la mano.
Resultados. Se realizaron 3 colgajos en cometa tunelizados y 1 en isla. La totalidad se presentaron vitales aunque con congestión venosa en las primeras 72 hs. No se registraron complicaciones y no fueron necesarias reintervenciones. La mejoría en la función de pinza y de abducción del pulgar fue objetivable mediante la observación y referida por los pacientes y/o familiares según correspondiera.
Conclusiones. Creemos que el colgajo en cometa es la mejor opción de tratamiento para las secuelas de quemadura en pulgar por aportar adecuada cobertura cutánea, ser técnicamente sencillo y poder hallar el pedículo en el 100% de la población. La congestión venosa es la regla, aunque también la supervivencia, siendo la morbilidad de la zona dadora mínima y la mejoría en la función de pinza y abducción del pulgar francamente objetivable.


Palabras clave: defectos adquiridos de la mano, defectos de pulgar, secuela de quemadura.

Introduction. Multiple techniques have been described for repair the burned thumb function, although without cost-benefit ratio. The kite flap described by Foucher in 1979, provides skin coverage, sensitivity and allows functional improvement. The goal of this study it to present our experience and results obtained using the kite flap
Materials and methods. A retrospective, descriptive study of 4 cases of burned hand’s thumb treated in the Plastic Surgery Unit of the Hospital de Quemados on Buenos Aires in a three year’s period from 2016 to 2019. Island or tunneled’s kite flaps and subsequent kinesic rehabilitation are performed. The minimum follow-up of the series is 3 months and fotographic records pre, intra and postoperative are taken. The variables analyzed include: suffering from flaps, dehiscence, venous congestion, grafting losts on the donor zone, reinterventions and improvement in the function of thumb abduction and hand clamp .
Results. 3 tunelled kite flaps and 1 on island were made. All of them were vital, although with venous congestion in the first 72 hours. No complications were recorded and no reinterventions were necessary. The improvement in hand clamp function and thumb abduction was marked through observation and when it posible, referred by patients.
Conclusions. We believe that kite flap is the best option of treatment for sequelae of burns affecting hand’s thumb for providing adequate skin coverage, being technically simple and being able to find the pedicle at 100% of the population. Venous congestion is the rule, although survival is also. Donor zone´s morbidity is minimal and the improvement in thumb function is clear.


Keywords: acquired hand deformities, thumb deformities, burn sequelae.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido 2020-08-05 | Aceptado 2020-08-10 | Publicado 2020-09-30

Figura 1. Tomado de Shady A. Rehim, Local Flaps of the Hand. Hand Clin 2014;30:137-51.

Figura 2. Caso clínico 1. Paciente Nº 4, de 9 años de edad, presenta retracción digito-palmar en...

Figura 3. Caso clínico 2. Paciente N° 2: sexo masculino, de 13 años de edad; quemadura eléctrica...

Figura 4. Caso clínico 3. Paciente N° 3. Sexo masculino, 1 año y 5 meses de edad, presenta retrac...

Tabla 1. Datos de la muestra: sexo, edad, tipo de lesión, evolución, localización y fijación de...

Introducción

Se estima que el 85% de los grandes quemados presentan compromiso de las manos en tanto mecanismo de defensa frente a la injuria1. El pulgar constituye del 40 al 50% de la función manual dada la capacidad de oposición contra los dedos restantes y la función de pinza2,3. Por ello, la reparación de las secuelas de quemadura que involucran el primer dedo de la mano representan un desafío dada la necesidad de aportar cobertura cutánea y reconstruir el máximo posible de función manual.

Posición, sensibilidad, estereognosia y movilidad son los objetivos a lograr en la reconstrucción del pulgar4. Retracciones cicatrizales leves y moderadas pueden ser tratadas con técnicas reconstructivas básicas como injertos de piel, zetaplastias, colgajos en V-Y o una combinación de los anteriores, mientras que defectos graves pueden requerir de técnicas más complejas, desde colgajos locorregionales hasta colgajos a distancia con transferencia de tejidos del pie. La piel de la falange proximal del segundo dedo presenta una versatilidad tal que puede utilizarse para el tallado de un colgajo en isla irrigado por la primera arteria metacarpiana dorsal o bien como colgajo neurovascular en isla al incluir de las ramas sensitivas terminales del nervio radial (referencias mil). En 1979, en base a estos detalles anatómicos, Foucher y Braun describen el kite flap o colgajo en cometa5, también conocido como cerf-volant flap6, llamado así por ser elevado con su pedículo emulando un cometa. Desde ese entonces se popularizó para el tratamiento de los defectos del pulgar en su cara dorsal y volar y en primera comisura. Las ventajas del mismo incluyen el aporte de sensibilidad, la constante anatómica arterial y un tallado sencillo que provee resolución del defecto en un tiempo quirúrgico6-8. En contraposición, procedimientos más sencillos como liberación e injertos de piel pueden ser escasos en el tratamiento en incluso presentar recidivas por contracción; o bien procedimientos complejos como microcirugías generan mayor morbilidad en zonas dadoras a distancia, mayor tiempo de recuperación, de internación y rehabilitación para cubrir defectos de pequeña extensión como lo son este tipo de secuelas. Por estos motivos se evalúa la capacidad reconstructiva del colgajo local kite flap o en cometa1,4,5,7,9.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia utilizando el colgajo en cometa y los resultados obtenidos para reconstruir secuelas de quemadura en pulgar.

Materiales y métodos

Se realiza un estudio restrospectivo, descriptivo, en función de una serie de 4 casos de pacientes con secuelas de quemaduras en primer dedo de la mano que consultan al Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires en un periodo comprendido desde el año 2016 al 2019.

Los pacientes incluidos se encuentran en un rango etario entre los 3 y 45 años, de ambos sexos, con secuelas de quemadura producidas por contacto (50%) o eléctricas (50%) con un tiempo de evolución que varía entre 1 y 10 años (media; 5,5 años), en cara volar (25%) o palmar (75%) de pulgar de mano derecha (75%) e izquierda (25%). En la totalidad de los casos se realiza tratamiento quirúrgico de la secuela utilizando colgajos en cometa en isla o tunelizados, según la localización del defecto a cubrir (Tabla 1).

El diseño del colgajo inicia con la marcación de una pastilla de piel en la cara dorsal de la falange proximal del segundo dedo de la mano teniendo como límites la articulación metacarpofalángica e interfalángica proximal. Luego, desde la base o porción proximal, se traza una línea paralela al borde radial del segundo metacarpo con una ligera curvatura en “S itálica” hasta el vértice de la primera comisura, punto que representa el límite proximal de disección del pedículo y constituye el punto pivot del colgajo7-14.

Técnicamente, se inciden ambos lados de la S itálica, se talla un colgajo subdérmico que conserve el tejido subcutáneo, dado que por este discurre el pediculo neurovascular y se procede a levantar el colgajo por encima del tendón extensor, conservando intacto el paratenon pero incluyendo la fascia del primer músculo interóseo. Posteriormente se tuneliza el colgajo en quemaduras en cara volar o base de primer dedo o bien se traspone en isla en el caso de defecto de dorso de pulgar y se fija con puntos irreabsorbibles (Figura 1). Se procede al cierre del sitio dador con suturas simples mas autoinjerto con piel total de cara interna de antebrazo ipsilateral. Se realiza ferulado en ligera flexión de la articulación metacarpofalángica para garantizar una buena cicatrización del injerto en zona dadora7,10,12,15,17,18,19,20,21,22.

Una vez retiradas las suturas se inicia rehabilitación kinésica inmediata, que incluye movilización activa y pasiva, y presoterapia.

El seguimiento mínimo de la serie es de 4 meses, con controles pautados a las 24 hs, 4 días, una semana, 15 días y posteriormente al mes, espaciando las consultas cada 30 días a partir de este momento.

Se realizan registros fotográficos y de video pre-, intra- y posoperatorios.

Se analizan las siguientes variables: sufrimiento del colgajo, dehiscencia, necrosis, congestión venosa, pérdida total o parcial de injertos en zona dadora, necesidad de reintervención y mejoría en la función de abducción del primer dedo y pinza de la mano intervenida.

Resultados

El 100% de los colgajos sobrevivieron, presentando en su totalidad congestión venosa en las primeras 72 hs. No presentaron complicaciones en el posoperatorio inmediato, considerando como tales dehiscencias, sufrimientos y necrosis de los flaps, por lo cual ningún paciente debió ser reintervenido. La longitud del colgajo varió desde 1,5 x 2,5 cm a 2,5 x 4 cm. Los pacientes fueron seguidos entre 4 y 18 meses.

Todos los colgajos aportaron cobertura suficiente para el defecto creado posliberación de brida cicatrizal y cobertura tendinosa cuando esta estructura se encontraba expuesta.

Los injertos de zona dadora prendieron al 100% en la totalidad de la muestra, y el sitio dador de autoinjerto no presentó dehiscencias ni infecciones locales.

Una vez retirados los puntos se inició inmediatamente presoterapia y rehabilitación kinésica.

La sensibilidad del colgajo se incrementó gradualmente con el correr de las consultas, según refirió el 75% de los pacientes. El caso restante fue de difícil evaluación dada la edad del paciente (3 años).

La abducción y oposición del pulgar presentaron mejoría en el total de la muestra siendo de recuperación más rápida que la función de pinza, la cual requirió de mayor trabajo kinesiológico. No se observaron retracciones cicatrizales de injertos que generasen secuelas funcionales.

Discusión

En grandes quemados, la supervivencia del paciente prima por sobre la corrección en agudo de las lesiones de la mano, más específicamente de pulgar aún representando éste la mitad de la función de la misma. Generalmente este tipo de secuelas se tratan de manera secundaria por consultorios externos de Cirugía Plástica y Reparadora1,7,16,21,22.

En nuestra serie de casos, se abordan pacientes con quemaduras aisladas de la mano provocadas por electricidad o contacto con sólidos calientes, notando que estas últimas son frecuentes en niños y las eléctricas más comunes en adultos. El 75% presentaron quemaduras en la mano derecha, coincidiendo con la mano hábil de la mayoría de la población1.

La resolución de secuelas de quemadura con afectación funcional en niños son de vital importancia por cuanto la habilidad manual se ve comprometida gradualmente, ya que las retracciones cicatrizales no acompañan el crecimiento del paciente pediátrico, y la incapacidad se agrava conforme pasa el tiempo.

Existen numerosos tipos de tratamientos, de diversas complejidades y diferentes costos4.

Nuestros medios y herramientas institucionales nos permiten comparar tratamientos de baja complejidad como injertos de piel, colgajos locales randomizados como zetaplastias o avances en V-Y y colgajos locales pediculados como el kite flap. No obstante, no podemos acceder a técnicas de alta complejidad como las microquirúrgicas. Sin embargo, podemos afirmar que el colgajo en cometa cumple con nuestros objetivos reconstructivos: cobertura adecuada de la lesión, reestablecimiento de la función de la pinza digital, rápida rehabilitación con reinserción social/laboral temprana y mínima morbilidad del sitio dador1,7,22.

Las principales ventajas del kite flap son la seguridad y anatomía constante de su pedículo, la restitución de sensibilidad que permite evitar posibles lesiones térmicas futuras y la transposición de un tejido de similares características, hecho que no se cumpliría con cirugía microquirúrgica. Por otro lado, aporta tejidos que acompañan el crecimiento en caso de tratar secuelas en pediátricos, lo que no es posible mediante la utilización de injertos por su contracción secundaria, aún utilizando piel total1,4.

La técnica quirúrgica es reproducible en cualquier institución sin la necesidad de utilizar microscopio ni materiales de alto costo.

Un dato no menor en nuestros resultados es el hecho de observar un 100% de congestión venosa en las primeras 72 hs. La bibliografía indica que preservando venas dentro del pedículo vasculonervioso este evento disminuye su incidencia y aún preservándolas en nuestra técnica este es un hallazgo común a todos los casos. Se necesitará hacer una revisión exhaustiva de nuestro proceder quirúrgico a fin de evitar este evento en el posoperatorio inmediato, más allá de que no compromete la vitalidad del colgajo.

Conclusiones

Por los motivos enumerados anteriormente, sostenemos que el colgajo en cometa es de primera elección ante una secuela cicatrizal en el primer dedo, con trastorno funcional, y seguiremos desarrollándolo para proveer a nuestros pacientes de la mejor herramienta en pos de su bienestar así como para continuar refinando la técnica y compartiendo nuestras experiencias en tratamientos de secuelas de quemadura en pulgar.

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Autores

L Iriarte
Residente de Cirugía Plástica, Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Miembros en formación SACPER..
F Vega Gualtero
Residente de Cirugía Plástica, Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Miembros en formación SACPER..
N González Ciani
Residente de Cirugía Plástica, Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Miembros en formación SACPER..
CE Sereday
Jefe de Unidad del Servicio de Cirugía Plástica, Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Miembro titular SACPER..

Autor correspondencia

L Iriarte
Residente de Cirugía Plástica, Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Miembros en formación SACPER..

Correo electrónico: iriarte.lucia@gmail.com

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Revista Argentina de Cirugía Plástica, Volumen Año 2020 Num 03

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Titulo
Colgajo en cometa como tratamiento de secuelas de quemadura en pulgar

Autores
L Iriarte, F Vega Gualtero, N González Ciani, CE Sereday

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2020-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

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