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Caso Clínico

Reconstrucción del pene oculto del adulto: experiencia en un mismo centro

R Juárez Calvi, PE Ahualli, J Achával Rodríguez, G Prezzavento

Revista Argentina de Cirugía Plástica 2021;(01):0040-0043 


Introducción. El pene oculto del adulto se presenta como una patología con prevalencia en ascenso, por el incremento de pacientes obesos y diabéticos. Representa un desafío para la reconstrucción en cirugía plástica y urología. El objetivo de este trabajo es describir la experiencia del Hospital Alemán de Buenos Aires en la resolución quirúrgica de esta patología.
Métodos y resultados. Durante el año 2019 se realizaron dos cirugías reconstructivas de pacientes con pene oculto del adulto a cargo del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital, en conjunto con el Servicio de Urología. El procedimiento fue segmentado en tres partes: Liberación del cuerpo peneano del panículo adiposo, dermolipectomía suprapúbica, y finalmente injerto del pene con piel de espesor total. El tiempo promedio de cirugía fue de 4 horas, sin complicaciones intraoperatorias. En ambos casos hubo prendimiento parcial del injerto, con la necesidad de tratamiento tópico con crema de colagenasa para estimular la cicatrización por segunda intención. La satisfacción funcional de los pacientes fue del 100% en ambos casos; la satisfacción estética fue incompleta. La recuperación de la erección y la función sexual fue completa para ambos.
Conclusiones. La reconstrucción del pene oculto del adulto implica el trabajo multidisciplinario sobre una patología con resolución quirúrgica, con buenos resultados funcionales, aunque no exento de complicaciones estéticas.


Palabras clave: Pene oculto del adulto, pene escondido, pene enterrado.

Introduction. Adult buried penis represents a disease with increasing prevalence, after the ascending incidence of obese and diabetic patients. It represents an urologic and plastic surgery challenge. The aim of this paper is to describe the experience of German Hospital in Buenos Aires on the surgical resolution of this pathological entity.
Methods and results. During year 2019 two adult buried penis surgeries were held by the Plastic Surgery service, with participation of the Urology service. The procedure was divided in three steps: Release of the penis from the adipose panicle; suprapubic dermolipectomy; and finally full-thickness skin graft on the penis body. The average surgery time was four hours. In both cases there was partial intake of the skin graft, which needed collagenase topical treatment to stimulate second intention healing. Functional satisfaction was 100% in both cases; aesthetical satisfaction was incomplete. Recovery of penile erection and sexual function was complete in both cases.
Conclusions. Adult penis reconstruction implies an interdisciplinary work on a surgically correctable anomaly, with good functional results, although not exempt of aesthetical complications.


Keywords: adult buried penis, hidden penis, concealed penis, morbid obesity, adipositas, lichen sclerosus et atrophicans, balanitis xerotica obliterans, postbariatric, pubic lift.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2021-03-31

Figura 1. Clasificación de pene oculto del adulto. Adaptación de Mirastschijski et al.1

Figura 2. Paciente 1. A) Tras la dermolipectomía y el denudamiento peneano. B) Se realiza el cierre...

Figura 3. Paciente 1. A) Imagen preoperatoria. B y C) Imágenes posoperatorias a los 6 meses.

Figura 4. Paciente 2. A) Imagen preoperatoria. B y C) Imágenes posoperatorias a los 6 meses.

Introducción

El pene atrapado, invisible o escondido en el paciente adulto se describe como una patología prevalente en el obeso y el postbariátrico1. Su frecuencia ha aumentado en paralelo al ascenso de la diabetes y la obesidad en la población adulta, y no resuelve con la pérdida de peso2,3. Resulta de la conjunción de dismorfismos perigenitales resultantes de la obesidad: exceso de panículo dermograso abdominal y supra púbico, retraimiento y ocultamiento de la fascia dartos (continuación peneana de la fascia de Scarpa abdominal), retracción peneana total y fibrosis, y alteración del retorno venoso local con linfedema escrotal4. En 2018 Mirastschijski et al. definieron y clasificaron la patología1 (Tabla 1).

Clásicamente, los pacientes se presentan con infección local recurrente por microambiente húmedo, liquen escleroso atrófico (por inflamación crónica), fimosis y una mayor predisposición al cáncer de pene, por lo que el tratamiento es menester1,5. El objetivo de este trabajo es describir los resultados de la reconstrucción peneana en dos pacientes con diagnóstico de pene oculto del adulto, en un único centro.

Material y métodos

Se reclutaron los pacientes operados durante el 2019. La técnica quirúrgica se asemeja a lo descripto por Alter et al.2 para pene oculto grado III de la clasificación ya mencionada. Se realizó bloqueo radicular en ambos casos; la posición utilizada fue el decúbito dorsal con las piernas abducidas y elevadas 30°, similar a la posición de Lloyd Davis, para permitir al primer cirujano trabajar entre las piernas del paciente. Se inició con la resección de la cicatriz y fimosis peneana, y la liberación del cuerpo del mismo de la grasa prepúbica. Utilizamos una sonda vesical Foley para manipular la movilidad del pene y facilitar la disección. A continuación, realizamos la dermolipectomía suprapúbica con bisturí hoja número 15, conservando la fascia de Scarpa. Luego, anclamos la fascia de dartos peripeneana al pubis con 4 puntos cardinales mediante suturas irreabsorbibles, para evitar la recidiva. Finalmente, el injerto de piel total fue tomado con dermatomo eléctrico del colgajo de dermolipectomía suprapúbico resecado, y lo colocamos sobre el pene, dividido en 2 planchas iguales y fenestradas, de longitud redundante y sin tensión teniendo en cuenta el pene erecto, fijándolo con algunos puntos de sutura irreabsorbible (Figura B).

En el paciente 1 se realizó una curación tipo vacío por 1 semana, a una presión de 100 mmHg. En el paciente 2 se realizó vendaje peripeneano, con gasas de sulfadiazina de plata sobre el injerto. Ambos pacientes permanecieron 3 días internados para control de medio interno, diuresis y dolor. Ambos recibieron profilaxis antitrombótica durante la internación. El seguimiento fue bisemanal durante un mes, y luego semanal durante 6 meses.

Se registraron datos epidemiológicos, comorbilidades, maniobras quirúrgicas, tiempo quirúrgico, manejo posoperatorio. Se tomaron imágenes antes, durante y después del acto operatorio, previo consentimiento escrito de los pacientes. Todos los datos fueron registrados en la historia clínica electrónica del hospital.

Resultados

Datos epidemiológicos

Paciente 1 (Figuras 1, 2 y 3). Masculino de 70 años, diabético, hipertenso, asma, apnea del sueño, historia de 3 stents colocados por insuficiencia miocárdica y cáncer de recto tratado con radioterapia. Su medicación habitual era metformina, nevibolol, omeprazol, rosuvastatina, ácido acetilsalicílico, montelukast, cilostazol, valsartán, levotiroxina, salmeterol, fluticasona, alprazolam y pregabalina. Al examen físico el paciente presentaba índice de masa corporal (IMC) de 42, pene oculto del adulto grado II; fimosis e intertrigo (Figura 2C).

Paciente 2 (Figura 4). Masculino de 59 años. Hipertenso, obeso, diabético, dislipémico y extabaquista. Presentaba marcapasos definitivo. Su medicación habitual incluía sotalol, metformina, enalapril y estatinas. IMC de 38, pene oculto grado III (Figura 4A).

Resultados quirúrgicos

Paciente 1: El tiempo quirúrgico fue de 240 minutos, sin complicaciones intraoperatorias. No recibió terapia de vacío sobre la herida (VAC). Deambuló precozmente el segundo día. Al tercer día se le retiró la sonda vesical, logrando diuresis espontánea. Permaneció internado 4 días. El seguimiento se realizó durante 1 año. Durante el primer mes tuvo un sufrimiento parcial del injerto (50% de prendimiento) que demoró 2 meses en cicatrizar por segunda intención con crema con colagenasa y cloranfenicol (Iruxol, Abbot, Argentina); al segundo mes aún continuaba dehiscente la región central de la dermolipectomía, que sufrió una celulitis y fue tratada satisfactoriamente con trimetroprima/sulfametoxazol 800 mg/160 mg cada 12 hrs durante 10 días. La erección lograda fue del 100% con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5). También se logró recuperación total de la sensibilidad del glande. La sensibilidad del cuerpo del pene fue escasa a nula debido a la contracción secundaria del injerto, lo que resultó en un aspecto insatisfactorio para el paciente. El paciente no refirió dolor alejado.

Paciente 2: El tiempo quirúrgico fue de 180 minutos, sin complicaciones intraoperatorias. No recibió VAC. Deambuló precozmente al primer día, al segundo día se retiró la sonda vesical, con diuresis espontánea. Permaneció internado 3 días. El seguimiento se realizó durante 8 meses. Durante los primeros 2 meses desarrolló una dehiscencia parcial central y celulitis leve, que cedió con trimetoprima/sulfametoxazol 800 mg/160 mg cada 12 hrs durante 10 días. La herida cerró por segunda intención. El prendimiento del injerto fue del 60%. La erección final fue satisfactoria, sin medicación agregada. El glande conservó la sensibilidad, mientras que el cuerpo del pene no lo hizo, igual que en el paciente 1.El paciente no refirió dolor alejado.

Discusión

El pene oculto del adulto resulta una patología cada vez más prevalente entre pacientes obesos, y trae consigo problemas físicos y psicológicos6. Su resolución es quirúrgica1. Últimamente varios trabajos han descripto series de pacientes cada vez más numerosas 1-6.

La mayoría de las publicaciones coincide en utilizar la clasificación propuesta por Mirastschijski et al. en 3 grados. Pacientes con pene oculto del adulto grado 1 o “pseudopene oculto” que presentan exceso de grasa suprapúbica que cubre genitales, pero no los rodea ni retrae; grado 2 para aquellos pacientes que a pesar de que la grasa esconde el pene, puede ser descubierto con la maniobra de los 2 dedos descripta por el autor; y el grado 3 son aquellos pacientes que a pesar de las maniobras digitales el pene no puede ser descubierto, y en el 100% de los casos existe fimosis1. Este último corresponde a la descripción de nuestros 2 pacientes.

Queda claro que la solución para el pene oculto del adulto es quirúrgica y su tratamiento es indispensable para revertir las comorbilidades locales que la patología genera1. Además, se ha descripto una asociación entre la patología y carcinomas. Pekala et al. reportan mayor incidencia de cáncer de pene y lesiones premalignas en pacientes con pene oculto del adulto: de 150 pacientes, 35% tenían lesiones premalignas y 7% carcinoma de pene5.

La técnica quirúrgica incluye algunos detalles a considerar. En primer lugar, es fundamental la utilización de una sonda vesical tipo Foley para la manipulación del pene durante su disección hacia el pubis. Los puntos penopúbicos entre la fascia dartos y el pubis son indispensables para evitar recurrencias, la mayoría de los trabajos que describen la técnica detalladamente enfatizan su relevancia1,2,6,7.

La utilización de presión negativa en el posoperatorio para aumentar el prendimiento del injerto está en revisión: es avalado por Mirastschijski que lo utiliza en 7 pacientes, con un 80% de prendimiento en injertos de piel total, y 98% de prendimiento en injertos de piel parcial1; al igual que Alter et al., que lo usan y lo limitan a 100 mmHg durante 5 días, de la misma manera que lo hacen Strother et al.2,4; por otra parte, otros autores lo consideran pero no lo obligan, aceptando coberturas húmedas como alternativa3,6,8. En nuestro caso optamos por usarla en el primer paciente, y al no tener resultados de prendimiento total y ante la carencia de protocolos globalmente aceptados, decidimos no usarlo en el segundo paciente.

Si bien los resultados globales son buenos, y los pacientes resuelven los problemas preoperatorios de fimosis, higiene e infecciones preestablecidos, la bibliografía reporta alta tasa de complicaciones posoperatorias. Aube reporta 62,5% de complicaciones, la mayoría complicaciones tipo Dindo Clavien 1 y 2, y un 33% de complicaciones tipo Dindo Clavien 3 o mayor3. Nuestros dos pacientes tuvieron necrosis parcial del injerto y necesidad de crema de colagenasa por tiempo prolongado. En este sentido, la utilización de injerto de piel total en vez de piel parcial puede haber tenido relevancia. Strother considera que el injerto debe ser de piel parcial y no debe estar mellado para evitar alteraciones estéticas, pero sí recomienda fenestrarlo4. Otra causa de fallo parcial del injerto que realizamos puede haber sido la cosecha desde el colgajo de dermolipectomía resecado; al respecto, Strother explica que sus buenos resultados parten de la utilización del muslo como sitio dador para el injerto de piel parcial4. Además, la piel parcial del muslo o del brazo se asemejan más al espesor de la piel natural del pene. Si bien la utilización de piel parcial del abdomen fue para no aumentar la morbilidad de los pacientes, per se comórbidos, queda por objetivar si en pacientes futuros la cosecha desde otros sitios dadores más compatibles nos puede disminuir la tasa de contracción secundaria del injerto.

Aube define éxito quirúrgico a la ausencia de recurrencia y la no necesidad de repetir un procedimiento3. El autor demuestra en su análisis multivariado que el tabaquismo y el IMC mayor de 40 son factores de riesgo estadísticamente significativos para la aparición de complicaciones: Todos los pacientes deberían dejar de fumar preoperatoriamente3. En nuestra serie, ambos pacientes eran obesos de IMC superior a 40 y uno de los dos era tabaquista.

En el mismo trabajo, Aubé define que la tasa de éxito depende de la satisfacción del paciente, y que esta está en relación directa con la recuperación de la función sexual (definida como la no necesidad de utilizar inhibidores de PDE5) y la ausencia de complicaciones Dindo Clavien 3 o más3. La bibliografía en general acepta que la cirugía mejora la calidad de vida sexual entre un 50-70% (aunque gran porcentaje depende de otros factores del paciente, generalmente obesos y depresivos)4. En nuestros pacientes, la recuperación sexual fue del 100%, a pesar de que uno requirió la utilización de inhibidores de PDE5, y ajeno a que la recuperación de la sensibilidad fue casi nula. Ambos pacientes se mostraron satisfechos y con manifestaciones expresas de haber mejorado su calidad de vida. Si bien no existen PROM (del inglés patient reported outcome measures) oficiales para la evaluación posoperatoria subjetiva de la patología, algunos cuestionarios de utilización en urología pueden ser utilizados con el mismo propósito: Changes in sexual functioning questionnaire; International index of erectile function; Center for epidemiologic studies depression scale; Post bariatric surgery quality of life questionnaire. Sin embargo, su utilidad específica en esta patología no ha sido validada.

El carácter retrospectivo y el escaso número de casos evaluados dificultan la generación de protocolos de manejo de la patología. Sin embargo, pocos trabajos superan las 2 cifras de pacientes y en ningún caso el diseño es prospectivo y aleatorizado. Faltan estudios con estas características para definir estándares de tratamiento apropiados.

Conclusiones

La reconstrucción del pene oculto del adulto ha tomado relevancia en las últimas décadas, y pertenece al terreno quirúrgico del cirujano plástico y el urólogo. Si bien faltan trabajos prospectivos para protocolizar el manejo, ya contamos con una clasificación aceptada, y la resolución quirúrgica brinda buenos resultados funcionales y cosméticos, aunque no exento de complicaciones y con la necesidad de un seguimiento exhaustivo.

  1. Mirastschijski U. Classification and treatment of the adult buried penis. Ann Plast Surg 2018;80(6):653-9.

  2. Alter et al. Pubic Contouring after massive weight loss in men and women: correction of hidden penis, mons ptosis, and labia majora enlargement, Plast Reconstr Surg 2012;130:936-47.

  3. Aubè et al. Predictors of surgical Complications and evaluation of outcomes after surgical correction of adult-acquired buried penis; Int Urol Nephrol 2020;52(4):687-92.

  4. Strother MC, Skokan AJ, Sterling ME, et al. Adult Buried Penis Repair with Escutcheonectomy and Split-Thickness Skin Grafting. J Sex Med 2018;1-7.

  5. Pekala et al. The prevalence of penile Cancer in Patients with adult acquired buried penis. Urology 2019;133:229-33.

  6. Hesse et al. The surgical Treatment of adult Acquired Buried Penis Syndrome: A new Classification System. Aesth Surg J 2019;39(9):979-88.

  7. Warren AG, Peled ZM, Borud LJ. Surgical correction of a buried penis focusing on the mons as an anatomic unit. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:388-92.

  8. Anandan L, Mohammed A. Surgical Management of buried penis in adults Cent European J Urol 2018;71(3):346-52.

Autores

R Juárez Calvi
Residente Cirugía Plástica. Hospital Alemán. CABA. Miembro en formación SACPER.
PE Ahualli
Cirujano Plástico. Hospital Alemán. CABA. Miembro titular SACPER.
J Achával Rodríguez
Residente Cirugía Plástica. Hospital Alemán. CABA. Miembro en formación SACPER.
G Prezzavento
Jefe de Cirugía Plástica. Hospital Alemán CABA. Miembro titular SACPER. Hospital Alemán. CABA. Rep. Argentina.

Autor correspondencia

R Juárez Calvi
Residente Cirugía Plástica. Hospital Alemán. CABA. Miembro en formación SACPER.

Correo electrónico: rodrigojuarezcalvi@gmail.com

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Revista Argentina de Cirugía Plástica, Volumen Año 2021 Num 01

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Revista Argentina de Cirugía Plástica
Número 01 | Volumen 67 | Año 2021

Titulo
Reconstrucción del pene oculto del adulto: experiencia en un mismo centro

Autores
R Juárez Calvi, PE Ahualli, J Achával Rodríguez, G Prezzavento

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2021-03-31

Registro de propiedad intelectual
© Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

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