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Artículo Original

Técnica de ocultamiento de marcapasos. Disecciones anatómicas y claves para ubicarlo de forma segura en el plano subpectoral

Ernesto Moretti, Selene Falzone, Ximena Cifuentes, Margarita Ospina, Juan Manuel Peláez, Pablo Cortadi, Franco Lelli, Carlos Giordano, Santiago Milano

Revista Argentina de Cirugía Plástica 2021;(02):0060-0066 


La ubicación habitual de los marcapasos y cardiodesfibriladores implantables (CDI) es en el plano subcutáneo subclavicular. Este bolsillo, de fácil realización, no está exento de complicaciones propias (necrosis de piel, seromas, síndrome de Twiddler) así como también provocar un defecto estético al visualizarse el aparato bajo la piel. Estas complicaciones son mayores en pacientes delgadas y con actividad deportiva debido a la exposición traumática.
Con el objeto de evitar los factores mencionados anteriormente, así como para mejorar el aspecto cosmético, mostramos nuestra experiencia en la ubicación en un plano más profundo, submuscular (entre m. pectoralis major y m. pectoralis minor, T.A.). Creemos que esta ubicación es de elección en pacientes muy delgadas, deportistas, con riesgo de traumatismo en la zona y en todos aquellos donde ha fallado la ubicación subcutánea.


Palabras clave: marcapasos, submuscular, músculo pectoral mayor.

The pacemakers and implantable cardioverter defibrillators (ICD) location is in the subcutaneous plane, subclavicular zone. This pocket, easy to perform, is not free of complications (skin necrosis, seroma, Twiddler syndrome) as well as an aesthetic defect due to the device being observed under the skin. These complications are higher in thin and sportive patients.
In order to avoid the above factors as well as to improve the cosmetic appearance, our experience shows better results on a deeper level, submuscular (between m. pectoralis major and m. pectoralis minor, T.A.). We believe that this location is preferable in very thin patients and athletes because it avoids the risk of trauma to the area. Also,we advise this plane in particular cases which failed subcutaneous locations.


Keywords: pacemaker, submuscular, pectoral muscle.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido 2021-06-20 | Aceptado 2021-07-01 | Publicado 2021-06-30

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Foto 4. Cirugía con el Servicio de Electrofisiología y Cirugía Cardiovascular del caso ...

Fotos 5-6. Se modifica el plano ubicándolo por debajo del m. pectoralis major (T.A.) (fle...

Fotos 7-9. Fotos posoperatorias a los 60 días de la paciente anterior, donde se observa e...

Fotos 10-14. Resultado a los 60 días en paciente fisicoculturista donde se colocó el mar...

Foto 15. Disección cadavérica en fresco. Se observa una adherencia firme entre el borde ...

Foto 16. Disección cadavérica formolizada. Se observa separación neta y sin elementos v...

Foto 17. Disección cadavérica formolizada. Se identifican los elementos vasculares prove...

Foto 18. Disección cadavérica formolizada. Se identificó el nervus pectoralis medialis,...

Foto 19. Disección cadavérica en fresco. Se observa la ausencia de elementos perforantes...

Foto 20. Identificación de la zona de peligro donde se encuentran los vasos perforantes e...

Introducción

El uso de marcapasos es ampliamente difundido en el tratamiento de patologías del ritmo cardiaco, el cual tiene una colocación cutánea superficial en un bolsillo subclavicular y con un volumen adecuado para mantener el tamaño del generador de pulsos1,2. El tamaño de los marcapasos se ha reducido en los últimos años, el tamaño de los cardiodesfibriladores implantables (CDI) es de hasta 4 veces el tamaño de los marcapasos estándar3. La mayor cantidad de estos implantes que se colocan actualmente, así como el bolsillo que se crea, no está exento de complicaciones y trae aparejados inconvenientes como exposición a traumatismos reiterados, la posibilidad de necrosis cutánea del bolsillo en pacientes muy delgadas y el disconfort estético4,5. Además, el riesgo de infección siempre está latente con el retiro inmediato de la unidad y los electrodos debido a la incapacidad de los antibióticos de esterilizar la zona.

El objetivo de este trabajo es brindar nuestra experiencia quirúrgica en la colocación de marcapasos y cardiodesfibriladores en un plano submuscular en pacientes deportistas sin perder la funcionalidad de estos. La confección de un bolsillo profundo submuscular alto entre el pectoral mayor y el menor (m. pectoralis major y m. pectoralis minor, T.A.) se realiza para resolver este inconveniente, conservando las características funcionales y buscando mejores resultados estéticos.

Material y métodos

En la Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana, sede Rosario, se realizaron 2 disecciones en material cadavérico en fresco y formalizado para determinar los puntos de seguridad y evitar complicaciones en la elaboración del espacio subpectoral para la colocación de los sistemas eléctricos cardíacos implantables. En los preparados anatómicos se disecaron los músculos pectorales mayor y menor (m. pectoralis major y m. pectoralis minor, T.A.) y se identificaron los vasos arteriales, venosos y nervios que irrigan e inervan ambos músculos, con el objeto de encontrar una zona segura y de bajo riesgo para confeccionar el bolsillo submuscular.

En forma conjunta con el Servicio de Cirugía Cardiovascular, Electrofisiología y Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Privado Rosario, Grupo Gamma Salud, Rosario, se efectuó la colocación de marcapasos en plano submuscular a 6 pacientes en un período comprendido entre junio 2015 y junio 2021. Este grupo estuvo constituido por pacientes de sexo femenino, rango entre 26 y 42 años, hábito constitucional delgado en 2 casos (índice de masa corporal [IMC] < 18) y normal en 4 (IMC entre 18 y 20) (IMC=peso/altura2). La actividad deportiva fue descrita como muy intensa en todas las mujeres (2 maratonistas, 3 tenistas y 1 profesora de educación física). En 4 casos se realizó el procedimiento de cambio de plano en el momento del reemplazo de la batería del marcapasos, siendo en los 2 restantes de colocación primaria submuscular. En los casos de recambio del marcapasos, los mismos se hallaban ubicados en el plano subcutáneo. La patología de base que motivó la colocación de los marcapasos fue bloqueo A-V completo en los 6 casos. El lugar de colocación previo de los marcapasos era a nivel subclavicular izquierdo y en los 2 casos primarios se colocaron en la misma zona, siendo en todos los casos el brazo contralateral al dominante.

El principal motivo de derivación de las pacientes a nuestro Servicio fue para minimizar el aspecto notorio del marcapasos ubicado en el plano subcutáneo. Estos corresponden al grupo de recambio de la batería. En los 2 casos en que se decidió la colocación directa en el plano submuscular, la razón fue el hábito constitucional de la paciente, sexo y actividad física desarrollada.

La actividad quirúrgica se realizó bajo monitoreo y supervisión del Servicio de Electrofisiología en forma constante.

Técnica quirúrgica

La técnica se realizó bajo neuroleptoanestesia a cargo del Servicio de Anestesiología de nuestra institución (propofol 150 mg y remifentanilo a dosis por kilo en goteo continuo) y se empleó apoyo de anestésico local en la zona (lidocaína al 2% con epinefrina, diluida en 20 cc de solución fisiológica, 1 ampolla de adrenalina y 1 ampolla de ácido tranexámico 500 mg). Se realiza profilaxis antibiótica de 1 g de cefadroxilo EV (en los pacientes alérgicos a la penicilina se realiza 600 mg de lincomicina), como única dosis 1 hora antes del procedimiento. Se infiltró en 2 planos: subcutáneo en forma directa con aguja intramuscular y plano submuscular con cánula roma de Klein. El volumen infiltrado generalmente fue de 10 cc en cada plano (Fotos 1-3). En los casos de recambio se retiró la cápsula subcutánea (Foto 4). El plano submuscular se realizó con apertura del músculo pectoral mayor (m. pectoralis major, T.A.) con disección roma y posteriormente se decoló bajo visión directa y asistida por luz de fibra óptica (Foto 5).

Efectuada la colocación del marcapasos y/o recambio de este por parte de Cirugía Cardiovascular y bajo control del Servicio de Electrofisiología, se procedió al cierre del músculo con poliglecaprone 3.0 (Monocryl 3.0) con puntos separados (Foto 6), y en los casos en que se retiró la cápsula del bolsillo previo ubicado en el plano subcutáneo se colocaron 4 puntos de colchonero (puntos de Baroudi) para adherir los tejidos y cierre del espacio muerto con el mismo material. Piel con cierre intradérmico del mismo material, pero cuticular (Monocryl 3.0 cuticular, aguja triangular y material color transparente). No se dejaron drenajes en ningún caso. Alta de la institución entre las 6 y 8 horas con indicación de analgésicos convencionales (diclofenac 75 cada 12 hs las primeras 48 hs).

Resultados

De las 6 pacientes operadas, en ningún caso se constataron hematomas o procesos infecciosos de la zona. La evolución fue la esperada, con buena tolerancia al dolor. Las pacientes se reintegraron a la actividad laboral en 72 hs y se les autorizó conducir a los 7 días. La actividad deportiva competitiva fue iniciada a los 30 días (Fotos 7-9).

Las pacientes presentaron cicatrización normal de la herida en el tórax y la conformidad con el resultado fue del 100%. Cabe destacar que las que tenían colocado el marcapasos en ubicación prepectoral expresaron una sensible diferencia con la nueva ubicación: refiriendo un excelente resultado estético, así como una mayor comodidad al uso de soutien y/o ropa de baño (Fotos 10-14).

Discusión

Habitualmente, en la implantación de los marcapasos se elige el lado opuesto a la mano dominante del paciente para disminuir la posibilidad de aparición de interferencia por miopotenciales y así evitar la activación incorrecta de biosensores sensibles en la actividad física. Deben considerarse los casos particulares como, por ejemplo, la aplicación a violinistas, cazadores y tenistas. En la pesquisa bibliográfica, la gran mayoría de los autores colocan el marcapasos en un plano subcutáneo6,7. En ellos se ubica a la técnica subcutánea como la técnica primaria de elección tanto sea del lado izquierdo como derecho. Dentro de las complicaciones referidas están las inherentes a toda actividad quirúrgica (hematomas, seromas, infecciones)8, sin embargo, también se ha descripto necrosis de la piel y exposición del aparato. A largo plazo, la complicación más importante es el defecto físico observado: elevación de la piel y visualización subcutánea del aparato.

Una complicación específica de los marcapasos es el denominado síndrome de Twiddler: este síndrome está asociado a desfibriladores automáticos implantados y marcapasos, fue descrito por primera vez por Bayliss et al. en 19649 y se han publicado numerosos artículos10-12. Inicialmente se describió como rotación del aparato debido a factores predisponentes para el desarrollo del síndrome, como la obesidad, el excesivo tamaño del bolsillo que aloja el generador, el peso y tamaño del propio generador. Como consecuencia del desplazamiento del aparato dentro del bolsillo, se pueden fracturar los electrodos. Esto puede producir complicaciones menores, como aumento de la impedancia o del umbral de estimulación, o bien la estimulación de la musculatura esquelética. También pueden presentarse complicaciones mayores, como fallos en la detección por infra- o sobresensado, así como aumentos del umbral de desfibrilación13,14. En algunos casos aislados se ha podido demostrar una manipulación activa del generador por parte del paciente15. El paciente en forma compulsiva moviliza el aparato debido a su acceso al mismo por su ubicación subcutánea. Para evitar que se produzca el síndrome de Twiddler se han propuesto algunas medidas a aplicar en el momento de la implantación, como fijar el generador a la fascia o implantarlo por debajo del músculo pectoral16-18.

En los estudios realizados en material cadavérico se encontró una fascia de despegamiento sin elementos vasculares perforantes entre el músculo pectoral mayor y menor (m. pectoralis major y m. pectoralis minor, T.A.) en su tercio superior hasta 4 cm del borde inferior de la clavícula. Se evalúo con particular interés esta zona debido a que es el territorio donde se elabora un bolsillo para implantar el sistema generador eléctrico. En ambas disecciones, fresco y formolizado, se constató que el pectoral mayor (m. pectoralis major, T.A.) se inserta en forma firme al borde anterior de la clavícula (Foto 15). Por debajo del pectoral menor (m. pectoralis minor, T.A.) la arteria toracoacromial o acromiotorácica (rama de la axilar) envía ramas para la irrigación. El músculo pectoral menor (m. pectoral minor, T.A.) no se inserta en la clavícula, ya que sus fibras se dirigen en dirección al proceso coracoides de la escápula. La inervación de ambos músculos está dada por el “asa de los pectorales”, conformada por el nervio pectoral medial (nervus pectoralis medialis, T.A.) proveniente de C8 y T1 y nervio pectoral lateral (nervus pectoralis lateralis, T.A.) proveniente de C5, C6 y C7. Ambos nervios colaterales del plexo braquial (Fotos 16-18). Es importante destacar que los elementos vasculares y nerviosos se identificaron correctamente por debajo del músculo pectoral menor e ingresando a ambos músculos desde la axila. Elementos perforantes entre el pectoral menor y mayor solo se encontraron en un espacio rectangular entre el borde inferior de la clavícula y 4 cm por debajo del mismo. No se encontraron elementos identificables entre los 2 músculos por debajo de 4 cm de la clavícula (Foto 19).

En nuestra casuística hemos detectado un grupo particular de pacientes en las cuales este defecto estético es motivo de consulta: pacientea de sexo femenino, jóvenes, delgadas y deportistas de alto rendimiento, donde la elevación de la zona del marcapasos no solo deja una impronta, sino que además puede ser motivo de exposición ante algún traumatismo directo.

La técnica de colocación del marcapasos en un plano submuscular para este grupo seleccionado de pacientes es nuestra elección, ya que corrige el defecto estético y asegura una protección extra al aparato. Esta técnica se presentó sin complicaciones, obteniendo de parte de las pacientes una satisfacción completa por el resultado alcanzado. La seguridad para crear el bolsillo submuscular es por debajo de 4 cm del corte inferior de la clavícula, ya que en esta zona no se observaron perforantes y el músculo pectoral mayor es más grueso y logra una mejor cobertura (Foto 20). Hasta el momento actual, no hemos recibido consultas por síndrome de Twiddler.

Conclusiones

La elaboración de un bolsillo subpectoral mayor es un procedimiento sencillo, seguro, confiable y reproducible como técnica alternativa en la colocación de marcapasos, sin complicaciones evidenciadas en nuestro trabajo. En el espacio creado por debajo del pectoral mayor y topográficamente por debajo de 4 cm del borde inferior de la clavícula no se presentan elementos vasculares y nerviosos, siendo una zona segura para crear el bolsillo.

La ventaja de esta ubicación es que disminuye el índice de complicaciones como la necrosis cutánea, la infección del bolsillo por no estar en contacto con la superficie cutánea, la poca exposición a los traumatismos y la ventaja estética de ocultar una sobreelevación en el tórax de las personas. Además, previene la rotación del aparato o síndrome de Twiddler.

La presentación de este artículo demuestra la seguridad de colocar estos aparatos cardíacos implantables en pacientes jóvenes, deportistas y con tejidos subcutáneos magros brindando un resultado estético muy satisfactorio.

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  7. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marcapasos 2003.

  8. Jorge Silvestre García, José M Aguado García, Juan J García Guerrero .Infecciones en el sistema de marcapasos. Extracción de electrodos. Estimulación permanente por vía femoral . Rev. Esp. Cardiol. Supl. 2007;7 (G):145-156 - Vol. 7 Núm. Supl. G

  9. Bayliss CE, Beanlands DS, Baird RJ..The pacemaker-twiddler’s syndrome: a new complication of implantable transvenous pacemakers..Can Med Assoc J, 99 (1968), pp. 371-3

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  14. Buitleir M, Canver CC. Twiddler’s syndrome complicates a transvenous defibrillator lead system. Chest. 1996 May;109(5):1391-4.

  15. Boyle NG, Anselme F, Monahan KM, Beswick P, Schuger CD, Zebede J, Josephson ME.. Twiddler’s syndrome variants in ICD patients. Pacing Clin Electrophysiol. 1998 Dec;21(12):2685-7.

  16. Bueno, Joaquín; Zayas, Roberto; Méndez, Tomás; Lara, Justo de; González, Claudio Marcapasos subpectoral en la prevención de la necrosis del bolsillo / Subpectoral pacemakers for the prevention of necrosis of the pocket. Rev. cuba. med; 24(11):1218-23, nov. 1985.

  17. Segura Pujal, Leandro A. Variante técnica en la confección del bolsillo de marcapasos (Technical variante in the pacemaker pocket manufacture). Arch Méd Camaguey 16(1):53-61,2012.

  18. Kistler P, Fynn P, Mond H, Eizenberg N. The subpectoral pacemaker implant. Pacing and Clinical Electrophysiology. 27 (3) 361-4,2004

Autores

Ernesto Moretti
Titular de la Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina, UAI, sede Rosario y Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Privado de Rosario..
Selene Falzone
Residente.
Ximena Cifuentes
Residente.
Margarita Ospina
Residente.
Juan Manuel Peláez
Docente de la Cátedra de Anatomía.
Pablo Cortadi
Docente de la Cátedra de Anatomía.
Franco Lelli
Docente de la Cátedra de Anatomía.
Carlos Giordano
Cirujano Cardiovascular.
Santiago Milano
Jefe del Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular, Hospital Privado Rosario.

Autor correspondencia

Ernesto Moretti
Titular de la Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina, UAI, sede Rosario y Jefe del Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Privado de Rosario..

Correo electrónico: revista@sacper.org.ar

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Revista Argentina de Cirugía Plástica, Volumen Año 2021 Num 02

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Revista Argentina de Cirugía Plástica
Número 02 | Volumen 67 | Año 2021

Titulo
Técnica de ocultamiento de marcapasos. Disecciones anatómicas y claves para ubicarlo de forma segura en el plano subpectoral

Autores
Ernesto Moretti, Selene Falzone, Ximena Cifuentes, Margarita Ospina, Juan Manuel Peláez, Pablo Cortadi, Franco Lelli, Carlos Giordano, Santiago Milano

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2021-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

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