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Artículo Original

¿Cuántos médicos cirujanos y enfermeras conocen y aplican la cura avanzada de heridas?

Rafael Ignacio Cabrera Abarza

Revista Argentina de Cirugía Plástica 2021;(02):0078-0081 


La cura avanzada de las heridas complejas se conoce desde 1994, por las guías internacionales para el manejo avanzado de las heridas. Las mismas han demostrado ser costo-efectivas contra la cura tradicional. Aun así, hoy en día, ¿se sigue curando de la manera tradicional las heridas o realmente se realiza la curación avanzada? Se logró determinar cuánto conocen sobre el tema y cuánto lo aplican, enfermeras y médicos de servicios quirúrgicos. Con una simple encuesta, el personal de diferentes servicios quirúrgicos contestó y se observó que un 83% sabe esta alternativa para curar una herida compleja, pero solo un 67% conoce realmente el método. También se vio que un 53% la aplica y el 47% no lo hace por falta de medios, insumos o desconocimiento del método.


Palabras clave: heridas complejas, heridas crónicas, curación avanzada.

The advanced treatment of complex wounds has been known since 1994 by international guidelines for the advanced management of wounds. They have proven to be cost-effective against the traditional cure. Yet, today, do wounds continue to be healed in the traditional way or is advanced healing actually done? We were able to determine how much they know about the subject and how much they apply it, nurses and surgical doctors. With a simple survey, the staff of different surgical services answered and it was observed that 83% know this alternative to heal a complex wound, but only 67% really know the method. It was also found that 53% applied it and 47% did not because of lack of means, inputs or ignorance of the method.


Keywords: complex wounds, chronic wounds, advanced healing.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido 2021-06-23 | Aceptado 2021-08-23 | Publicado 2021-06-30

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Introducción

El aumento del volumen en forma tardía post inserción de implantes mamarios se ha informado en la literatura en los últimos 40 años por diferentes autores (Biggs TM, 1982) (Little G, 1980) (Georgiade NG, 1979) (Marques AF, 1992) (Daw JL, 1996) (Wang BH, 1998) (Mauro S, 2005) (Veiga DF, 2005), aunque la mayoría de los trabajos se presentaron como casos individuales; sin embargo, la etiología más relatada para esta complicación parece ser el hematoma tardío. Otras causas también publicadas, poco comunes, incluyen infección tardía (Brand, 1993) (Ablaza VJ, 1998) (Bernardi C, 1998), inflamación crónica (Raso DS C. L., 1994) (Ko CY, 1996) y linfoma de mama (Gaudet G, 2002).

La metaplasia sinovial es una patología excepcional. La metaplasia sinovial capsular mamaria (MSCM) es una patología poco frecuente de origen desconocido, que se caracteriza por la aparición de aumento de volumen y molestia mamaria en pacientes que llevan más de tres meses de posoperatorio. Se suele presentar con un aumento unilateral del volumen mamario, en muchas ocasiones relacionada con alguna actividad física y con las molestias propias del volumen (Edwards JC, 1981) (Goldring SR, 1983). González y cols. informaron de tres casos de metaplasia sinovial de la piel en asociación con un procedimiento quirúrgico (Gonzalez JG, 1987).

En este sentido, algunos autores revisaron en sus casos de cápsula mamaria periprotésica e informaron metaplasia sinovial.(Emery JA, 1994) (Del Rosario AD B. H., 1995) (Hameed MR, 1995) (Raso DJ, 1997). Ramidal y cols han descrito metaplasia de tipo sinovial alrededor de prótesis y cápsulas de implantes mamarios y que estas pueden ocurrir en cicatrices cutáneas posquirúrgicas, no relacionadas con prótesis o implantes (Ramdial PK, 2005).

Su aparición generalmente se produce después del año de manera indistinta para implantes lisos o texturizados(Batra M, 1995)(Ko CY, 1996), como para su situación, si es retroglandular o retropectoral, y se considera que se produce en respuesta a un traumatismo mecánico o a un cuerpo extraño, por lo cual es transitoria ya que puede revertir cuando desaparece la causa que lo origina (Fowler MR, 2002).

Con estudios de imágenes (ultrasonido/resonancia magnética) se puede comprobar la presencia de una colección líquida uni- o bilateral entre el implante y la cápsula periprotésica (Adrada BE, 2014) (Duvic M, 1995). Se recomienda para su diagnóstico la punción con aguja fina guiada por ecografía obteniendo un líquido seroso (Keech JA Jr, 1997) (Lee KC, 1994). Es muy importante realizar el diagnóstico diferencial del linfoma anaplásico asociado a implantes mamarios solicitando CD30, ALK y Ki67 (Roden AC, 2008) (Laurent C, 2016).

El tratamiento consiste en el drenaje de la colección por la punción bajo control ecográfico, con inmovilización del brazo del lado afectado. O si es recidivante con el tratamiento quirúrgico sustituyendo implantes y superficie. También se pueden instilar 8 mg de dexametasona en el bolsillo capsular (Newton, 2000).

El presente trabajo informa sobre un caso sospechoso de aumento mamario con colección líquida unilateral tardía después de recibir implantes mamarios de gel de silicona.

Objetivo

Presentar un caso de metaplasia sinovial de mama al que se le realizó un extenso estudio histológico e inmunohistoquímico.

Presentación del caso

Se presenta una paciente de 47 años que consulta por aumento de volumen mamario, que realiza actividad física aeróbica habitualmente. Sin antecedentes patológicos personales, ni inmunodeficiencias o colagenopatías.

Antecedentes de la enfermedad actual

Se le realizó mastoplastia de aumento con implantes de silicona en noviembre de 2003 (325 cc texturizados perfil alto Silimed® en bolsillo retropectoral), sin complicaciones posoperatorias. En diciembre de 2007 consulta a su ginecólogo por aumento brusco de tamaño y molestias en mama izquierda; este, luego del examen físico, solicita ecografía mamaria y se detecta colección líquida en mama izquierda. En enero de 2008 se le realiza una punción guiada por ecografía (PEG); en ella se le extraen 190 ml de líquido seroso y se envían a análisis bacteriológico, que informa: sin desarrollo de gérmenes (para gérmenes comunes y BAAR), PMN cuatro por campo. Al extendido histológico se observó presencia de linfocitos e histiocitos sin células neoplásicas. En febrero de 2008 consulta por un nuevo aumento de tamaño, se sospecha de recidiva de seroma, se realiza nueva PEG se extraen 170 ml de líquido seroso, bacteriología informa: sin desarrollo de gérmenes.

El 10 de abril de 2008 la paciente se deriva al cirujano plástico por nueva recidiva de seroma y deseos de la paciente de recambio de implantes por mayor tamaño. A la inspección se puede observar la asimetría entre ambas mamas y un aumento uniforme de la mama izquierda afectada. Al examen físico se puede comprobar la presencia de una colección y movilidad del implante en relación a la cantidad de líquido coleccionado (Figura 1).

El 6 de mayo de 2008 se realiza recambio de implantes mamarios con abordaje periareolar inferior. Apertura de cápsula mamaria izquierda. Se halla líquido intracapsular (30 ml) viscoso, transparente, ligeramente amarronado, que se envía a bacteriología (sin desarrollo posterior de gérmenes). No se realizó análisis físico-químico. Se observan múltiples vegetaciones exofíticas verrucosas en superficie interna de cápsula periprotésica, a predominio de cara posterior (Figura 2).

Se toman muestras y se envían a Anatomía Patológica. Luego se realiza capsulotomía, lavado con solución fisiológica e instilación de 8 mg de dexametasona. Inmediatamente se colocan en el mismo bolsillo implante de silicona redondos texturizados 355 cc. Perfil EA Silimed®. Cierre por planos. No se colocan drenajes aspirativos. En mama derecha se realiza el mismo procedimiento. No se observa colección líquida, pero sí las formaciones verrucosas, en menor cantidad que en cápsula contralateral.

Anatomía patológica

Ambos fragmentos receptados son irregulares que en conjunto miden 1,1x0,6x0,5 cm blanquecinos y firmes. Histológicamente se observó tejido fibroconectivo de arquitectura papilar con abundantes células inflamatorias (linfocitos e histiocitos), cuya superficie se encuentra revestida por células epitelioides, estratificadas, de apariencia sinovial. No se reconocen células linfoides atípicas grandes, que hagan considerar entre los diagnósticos diferenciales linfoma asociado a prótesis (CD30+) (Figura 3).

La inmunohistoquímica fue positiva para vimentina (marcador mesenquimal; origen celular) (Figura 4), lisozima (marcador histiocítico) (Figura 5), y CD68 (marcador histiocítico sinovial) (Figura 6), F VIII (marcador endotelial) (Figura 7). Y negativa para Ber-EP4 (presencia de revestimiento epitelial) (Figura 8), CEA (marcador AdenoCa Pulmón/GI), CD31 (marcador endotelial).

El diagnóstico por histomorfología e inmunofenotipo fue consistente para metaplasia sinovial.

La paciente tuvo buena evolución posoperatoria, sin recidiva de colección líquida, a 12 años posoperatorios como se observa en las Figuras 9 y 10.

Discusión

La metaplasia sinovial es una forma peculiar de lesión reactiva benigna que a menudo se observa en el revestimiento interno de la cápsula fibrosa que rodea los implantes mamarios. También se puede ver en relación con prótesis articulares, tendinosas y testiculares (Hameed MR, 1995) (Fowler MR, 2002).

Histológicamente, se caracteriza por una superficie papilar o lisa revestida por células sinoviales con una morfología de células redondas, epitelioides alargadas, de tipo fibroblástico. Las células están incrustadas en una matriz extracelular esclerótica variable que se mezcla con la cápsula fibrosa colagenizada externa. La causa de este tipo particular de metaplasia parece estar relacionada con el movimiento crónico del implante; como en nuestro caso.

Desde la descripción del linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes mamarios, es cada vez más común recibir colecciones de líquido periprotésico para diagnóstico anátomo-patológico. Hemos evaluado una muestra en la que se observaba una imagen citológica peculiar y preocupante (¿metaplasia papilar?). En este sentido, hallamos en una revisión bibliográfica Stone y cols en la que publican una correlación histológica, similar a la nuestra, confirmando metaplasia sinovial papilar. (Stone JL, 2014)

Los dos primeros casos de metaplasia sinovial de una cápsula mamaria periprotésica de silicona fueron informados por Raso y cols en 1994(Raso DS G. W., 1994).En su amplia revisión de cincuenta prótesis mamarias, atribuyeron la causa de la inducción de la metaplasia sinovial más a la silicona que a los procedimientos quirúrgicos y señalaron la necesidad de una mayor investigación para esclarecer su origen y causa.(Raso DS C. L., 1994)

Coincidentemente, otros investigadores publicaron series cortas de hiperplasia o pseudoepitelización de tipo sinovial en cápsulas de implantes mamarios.(Emery JA, 1994) (Hameed MR, 1995) (Del Rosario AD B. H., 1995)

El nombre de metaplasia sinovial se basa únicamente en la semejanza morfológica de las estructuras vellosas de la membrana sinovial hiperplásica en los estudios histológicos (Gonzalez JG, 1987) (Henderson B, 1985). Sin embargo, puede aparecer un amplio espectro de posibles apariencias histológicas; de incompleto a completo (Beham A, 1993).

La morfología de la metaplasia sinovial puede variar según el tipo de implante protésico utilizado. Tiende a tener una superficie plana cuando se utilizan implantes con una superficie lisa. Por el contrario, los implantes texturizados tienden a mostrar una superficie interna papilar en forma de protuberancia (Kasper, 1994).

En el informe de Stone y Boost no se menciona el tipo de implante, pero el nuestro correspondía a un implante texturizado (Stone JL, 2014).

Otra característica interesante del presente caso, y no mencionada previamente, fue la presencia de un fondo mucoide espeso y denso con macrófagos dispersos. Estos antecedentes mostraron similitudes obvias con las de los quistes ganglionares, incluido el patrón llamado “envoltura de plástico para alimentos” (Dodd LG, 1996).

Los estudios inmunohistoquímicos realizados demuestran que es básicamente positiva para la vimentina. Este tipo de célula es el más abundante en las formas incompletas de metaplasia sinovial. Son positivos para CD-68 y se tiñen para antígenos asociados a macrófagos, que generalmente se ven en la membrana sinovial. También reaccionan con la proteína S-100 y la lisozima (Gonzalez JG, 1987) (Apte SS, 1992) (Athanasou NA, 1988).

Así, Hammed y cols demostraron positividad a la proteína S100 y vimentina para las membranas similares a las sinoviales, esta última como en nuestro caso (Hameed MR, 1995).

Esta posibilidad, junto con el patrón ultraestructural, podría confirmar la hipótesis de que el presente caso es una verdadera metaplasia sinovial en el tejido mamario periprotésico. En el estudio ultraestructural se observaron dos tipos diferentes de células, similares a las descritas por otros autores (Raso DS G. W., 1994).

La morfología histológica fue una estructura similar a una alfombra de las células sinoviales con una cápsula de fibrosis subyacente, formada por fibras de colágeno dispuestas en paralelo; comparable a la estructura informada por Raso y cols (Raso DS C. L., 1994) (Raso DS G. W., 1994).

En varios estudios se ha descrito el desarrollo de una metaplasia sinovial alrededor de las prótesis de silicona, lisas o texturizadas. Las células secretoras y fagocíticas, de morfología idéntica a las del tejido sinovial normal, participan de este proceso; una de las causas es la irritación física por el roce continuo de la prótesis dentro de la cápsula la cual generaría la metaplasia sinovial. Esta es una reacción dinámica, cuya aparición es variable, pero que con el tiempo es reemplazada por una estructura fibrótica estable (Raso DS C. L., 1994) (Ko CY, 1996). En nuestra paciente, los elementos dtectados podrían ser parte de tejidos circundantes a la prótesis por fricción.

Conclusiones

Metaplasia sinovial es un cambio poco común pero esperable, transitorio, del tejido capsular, sospechado en colecciones líquidas posoperatorias de mediano plazo de evolución y ante implantes sometidos a traumatismos repetidos. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con linfoma anaplásico de células gigantes asociado a implante mamario.

Puede ser tratada con instilación local de corticoides al momento de una punción evacuadora guiada por ecografía.

En casos difíciles, la inmunohistoquímica puede jugar un papel importante en el diagnóstico diferencial con linfoma anaplásico. En nuestra opinión, las características citológicas de la metaplasia sinovial relacionada con la mama reflejan lo que se ve en la histología y son lo suficientemente características como para permitir su reconocimiento específico.

Un punto que queda sin resolver son los motivos que producen esta inusual metaplasia sinovial mamaria como patología o estado transitorio. Por tanto, serán necesarios más estudios para aclarar este punto, dado que los implantes mamarios se utilizan con una frecuencia cada vez mayor y los cirujanos deben conocer las características citológicas de esta lesión característica.

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Autores

Rafael Ignacio Cabrera Abarza
Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora (SACPER). Especialista en Cirugía General (MAAC).

Autor correspondencia

Rafael Ignacio Cabrera Abarza
Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora (SACPER). Especialista en Cirugía General (MAAC).

Correo electrónico: revista@sacper.org.ar

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Revista Argentina de Cirugía Plástica, Volumen Año 2021 Num 02

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Revista Argentina de Cirugía Plástica
Número 02 | Volumen 67 | Año 2021

Titulo
¿Cuántos médicos cirujanos y enfermeras conocen y aplican la cura avanzada de heridas?

Autores
Rafael Ignacio Cabrera Abarza

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2021-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

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