Figura 1. Ilustración de las variantes de los defectos de cobertura luego del tratamiento de cánce...

Figura 2. A) Paciente con cáncer de mama derecha en estadio VI que se sometió a quimioembolizació...

Tabla 1. Características de las pacientes.

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión de las pacientes.

Tabla 3. Resultados.

Figura 3. A) Líneas favorables de cicatrices en reconstrucción mamaria. B) Líneas desfavorables d...

Figura 4. Paciente en la que se realiza un primer colgajo dorsal ancho en otra institución. Se obse...

Figura 5. Paciente femenina de 34 años de edad presenta cáncer de mama izquierda estadio III (caso...

Figura 6. Paciente femenina de 39 años (caso 10 en Tabla 3) presenta cáncer de mama derecho en est...

Figura 7. A) Paciente femenina de 46 años de edad presenta cáncer de mama derecho estadío IV. Se...

Introducción

Según la Sociedad Americana de Cáncer se diagnostican alrededor de 268.600 nuevos casos al año de cáncer de mama invasivo en mujeres.

En Argentina, según las estimaciones de incidencia del Observatorio Global de Cáncer de la OMS, el cáncer de mama es el de mayor magnitud en cuanto a ocurrencia para el 2018, con un volumen de más de 21.000 casos al año, que representa el 17% de todos los tumores malignos y casi un tercio de los cánceres femeninos1.

El uso de tejido autólogo para reconstrucción mamaria es considerado como tratamiento gold standard por muchos autores. Esto se debe a que la reconstrucción autóloga con colgajos permite mayor adaptación del tejido blando al cuerpo de la paciente con el paso de los años, mayor durabilidad y mejor capacidad para simetrización con la mama contralateral2-9. Además, está comprobado que este tipo de técnicas reconstructivas mejoran la calidad de vida y el nivel de satisfacción de las pacientes en comparación con la utilización de reconstrucción mediante expansores y prótesis2.

En estadios avanzados de cáncer de mama (estadio III) se producen grandes resecciones de tejido y, en algunas ocasiones, estos procedimientos se asocian a radioterapia, lo que da como resultado un gran defecto de cobertura cutánea. En pacientes que presentan un cáncer de mama terminal (estadio IV) asociado a metástasis a distancia, se propone en ocasiones la quimioembolización intraarterial. Una de las complicaciones de esta es la extravasación de las drogas quimioterápicas hacia la piel y tejidos blandos, que terminan en necrosis. En ocasiones, estos dos diferentes escenarios generan grandes defectos de cobertura cutánea excediendo las subunidades estéticas de la mama y extendiéndose al hemitórax, asociado a grandes retracciones de tejido y a falta de volumen de tejido mamario. Estas son resecciones extrarradicales. La resección extrarradical incluye la zona que se encuentra delimitada de la siguiente forma: En el límite superior justo por debajo de la línea horizontal que pasa por la articulación esternoclavicular; el límite inferior es el borde superior del músculo recto abdominal; el límite interno es la línea vertical que pasa por el borde externo del hueso esternón; y el límite lateral está dado por el borde del músculo dorsal ancho10. En los casos que la resección de tejidos blandos exceda estos límites, la reconstrucción mediante las técnicas convencionales de reconstrucción mamaria con tejido autólogo se dificulta.

El propósito de nuestro trabajo es demostrar que mediante técnicas más complejas, utilizando dos colgajos, uno pediculado y el otro libre, se pueden tratar estas pacientes. Es decir, nuestro objetivo no es solo cubrir el defecto de tejidos blandos del hemitórax, sino también reconstruir la mama para así lograr un resultado estético y reconstructivo simétrico y aceptable

Materiales y métodos

Este estudio retrospectivo fue realizado en el Hospital Donación Francisco Santojanni, Buenos Aires, Argentina. Comenzó en el mes de enero de 2017 y finalizó en el mes de agosto de 2019. Se analizaron 11 (once) pacientes (Figura 1), con un promedio de edad de 43,9 años (rango de edades: 37 a 56 años). Las pacientes presentaron cáncer de mama en estadio avanzado (estadio III y IV), por lo que se les realizó un tratamiento radical + radioterapia. Una paciente presentó cáncer de mama en estadio IV, a la que se le realizó como tratamiento paliativo quimioembolización intraarterial. Este procedimiento se complica con extravasación de drogas y la consecuente necrosis extensa de tejidos blandos de la mama y el hemitórax correspondiente. A todas se les realizó, como tratamiento del cáncer de mama, una cirugía con resección radical o extrarradical (Figuras 1 y 2)10.

Diagnóstico

Es de carácter primordial distinguir entre una paciente que requiere una reconstrucción mamaria convencional con tejido autólogo y las pacientes en quienes la resección se extiende más allá de las subunidades estéticas de la mama para así involucrar al hemitórax, ya que estas requerirán una reconstrucción más compleja y sofisticada. Para ello se realiza una historia clínica detallada de todas las pacientes en el cual se incluyen varios ítems importantes. Los principales como edad, talla (cm), peso (kg) y BMI preoperatorio (Tabla 1). La presencia de enfermedades preexistentes: así como diabetes, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, antecedentes de trombosis venosa profunda y antecedentes de tabaquismo, alcoholismo o drogas12. Se interroga acerca del cáncer de mama: tipo, estadio de enfermedad y tratamiento realizado (cirugía, radioterapia, quimioterapia, tratamiento hormonal, quimioembolización intraarterial).

Se realiza un examen físico detallado general. Se comienzan analizando las áreas posibles de zona dadora. Las zonas analizadas son principalmente tres: la zona dorsal, la zona abdominal y la zona glútea. La maniobra más utilizada para esto es la del “pinch test”. Con esta podemos determinar si la paciente posee un buen panículo que nos brinde una buena cantidad de tejido blando para la reconstrucción. Luego, se analiza la mama/hemitórax a reconstruir, teniendo en cuenta la mama contralateral y los deseos reconstructivos de la paciente. Se realiza medición en centímetros cuadrados del área a resecar. En las pacientes que concurren con el primer colgajo realizado en otra institución se realiza la medición del defecto cutáneo por cubrir sumado al tamaño cubierto con ese primer colgajo. Este es el caso de dos pacientes. Una concurre con un colgajo TRAM pediculado con necrosis parcial del 50%.

La segunda concurre con un colgajo dorsal ancho con vitalidad del 100% (Tabla 3). Quedan incluidas en este trabajo las pacientes que presenten un defecto de cobertura de 350 cm2 más el volumen mamario. Se mide también el volumen de la mama a resecar. Quedan incluidas en este trabajo las pacientes que poseen más de 300 cm3 de tejido mamario próximo a resecar con una suma de 350 cm3 de tejidos blandos del hemitórax circundante13. Los criterios de exclusión e inclusión de pacientes en este trabajo quedan resumidos en la Tabla 2. Se realiza además en lo posible una angiotomografía helicoidal de 64 cabezales (CTA) para visualización de vasos mamarios internos y toracodorsales. Si se planea una cirugía del abdomen, se estudian las perforantes abdominales. En el Hospital Donación Francisco Santojanni contamos con un Toshiba Activation de 64 pistas. Esto implica una dificultad a la hora de detectar las arterias perforantes. Por lo cual el día que se programa el estudio, el cirujano plástico y el técnico en imágenes se reúnen para realizar el mismo. Con motivo de sumar información, el día previo a la cirugía realizamos un estudio de las perforantes mediante Doppler junto con el marcado del colgajo. Si no se dispone de un Duplex-Doppler que nos pueda dar la máxima información, podemos utilizar un Doppler de ultrasonidos portátil con una sonda 8 MHz; de esta forma localizaremos las perforantes de mayor flujo sobre el territorio a utilizar. En cuanto al colgajo dorsal ancho, no sería necesaria la identificación preoperatoria del vaso. En casos de radiación axilar previa, lo que es útil evaluar es la función muscular del músculo dorsal ancho. Si la función muscular está intacta, los vasos generalmente no se violan.

Solo si la función muscular no parece ser buena, pueden realizarse estudios adicionales como la sonda Doppler para ver si el músculo es viable y puede utilizarse para la cobertura15. Uitilizamos también como método de medición la circometría y tonometría volumétrica.

Tratamiento

Es de gran importancia mencionar que todas estas pacientes en cuestión son evaluadas en un ateneo interdisciplinario en el cual participan los servicios de Mastología, Oncología, Anatomía Patológica, Salud Mental y Cirugía Plástica de nuestra institución. Estos ateneos se realizan una vez por mes, el último martes de cada mes en el Hospital Santojanni. Es en este ámbito científico en el cual se llega a un acuerdo entre los servicios, acerca del futuro tratamiento de la paciente. Este ateneo interdisciplinario tiene siempre como premisa la supervivencia, el bienestar y la calidad de vida de nuestras pacientes.

Se plantea entonces la reconstrucción mamaria con dos colgajos en dos tiempos quirúrgicos, siempre con un tiempo de intervalo promedio entre cirugías de 21,36 meses (rango: de 8 a 29 meses). De ser posible, se plantea la reconstrucción mamaria inmediata con colgajo dorsal ancho pediculado, una segunda cirugía con el segundo colgajo de forma libre y diferida, y una tercera cirugía en la cual se practica el remodelado de los colgajos en el caso de ser necesario, la simetrización de la mama contralateral y la reconstrucción del complejo areola pezón con técnica de colgajo de doble oposición. Los once casos presentados son los siguientes: Colgajo dorsal ancho libre + Colgajo dorsal ancho pediculado (seis casos); dos de estos seis casos (2/6) acuden con el primer colgajo dorsal ancho pediculado realizado en otra institución. Colgajo dorsal ancho pediculado + colgajo DIEP (tres casos). Colgajo dorsal ancho pediculado + colgajo SGAP (1 caso). Colgajo TRAM pediculado y colgajo dorsal ancho pediculado (1 caso); en este último caso la paciente acude con el colgajo TRAM desde otra institución, con una vitalidad del mismo del 50% (Tabla 3).

Técnica quirúrgica

A continuación, detallaremos paso a paso el procedimiento completo realizado en nuestro Servicio. Como ya se comentó anteriormente, son tres las instancias quirúrgicas, exceptuando los pacientes que concurren desde otra institución, en quienes se realizarán dos cirugías.

Es importante mencionar que todo el plan quirúrgico, estas tres cirugías, son planeadas desde un primer momento y es de suma importancia las preferencias de la paciente sobre algunos detalles. Siempre y cuando sea posible, se tratará de idear un plan quirúrgico acorde a los deseos de la paciente. No serán contemplados los deseos de aumento de volumen mamario con implantes mamarios, en esta investigación. A comentar: es importante saber los deseos de la paciente con la mama contralateral. Si sus deseos son disminuir el volumen, realizar una pexia mamaria con o sin autoprótesis, o simplemente, mantener las características de la mama contralateral. Esto quiere decir que desde un principio, ya sabremos cuál será el tratamiento de la mama contralateral en la tercera instancia quirúrgica.

Primera instancia quirúrgica

Durante la primera instancia quirúrgica el cirujano mastólogo realizará la mastectomía y la exéresis de tejidos blandos, si bien estos parámetros de resección son decididos previo a la cirugía con asistencia del equipo multidisciplinario y la circometría computarizada. En la mayoría de los casos (nueve de once casos), la exéresis de tejido se limitó a la marcación preoperatoria. Se realiza la marcación/diseño del colgajo dorsal ancho con el paciente en posición sentado con las manos en las caderas y los hombros hacia adelante para poder marcar el borde anterior del músculo se evalúa el tono muscular y de ser necesario se realiza electromiografía. El tamaño de la paleta de piel depende de la cantidad de tejido a cubrir, que difiere en cada paciente, pero se suele utilizar la anchura máxima del colgajo que nos permita realizar un cierre directo del defecto sin excesiva tensión. Realizamos la marcación con una orientación de la pastilla de piel de forma horizontal, para así poder incluir el colgajo contralateral en la misma cicatriz horizontal. Para que esto sea posible colocamos la incisión superior por debajo de la escápula. Luego, para comenzar a levantar el colgajo, colocamos a la paciente en posición decúbito lateral. El brazo se coloca en abducción de 90°, y el codo también se flexiona 90°. Una mayor abducción puede estirar el plexo braquial. Esto concluiría con secuelas transitorias posoperatorias. El brazo se prepara en condiciones estériles de modo que permita una movilidad limitada. El nervio cubital también debe protegerse. Para ello se realiza una cobertura del codo con vendajes de algodón. Esta posición permite un acceso excelente al pedículo vascular así como a la pared torácica en caso de una transferencia pediculada. El mastólogo y su equipo comienzan con la resección quirúrgica del tejido comprometido, la mama y el hemitórax correspondiente, respetando las marcaciones previas, siempre y cuando sea posible. El segundo equipo quirúrgico está formado por el cirujano plástico y dos ayudantes. Se realiza la incisión de la paleta de piel sobre marcación previa. Se incide la misma hasta contactar con el músculo. Se despega la piel del plano muscular alrededor de la isla, en dirección proximal y distal, hasta exponer unos 3 a 4 cm de músculo, que se incluirán en el colgajo. Se ha de identificar el borde superior del dorsal ancho y la fascia toracolumbar. Se levanta el borde superior del dorsal ancho, identificando la fascia toracodorsal y se despegan las inserciones costales hacia abajo, se ligan y seccionan las perforantes intercostales posteriores que son el pedículo secundario de dicho colgajo, y se secciona el borde inferior, pudiendo llegar a la cresta ilíaca. Se avanza el despegamiento hacia delante, con cuidado de no lesionar el músculo serrato mayor que se encuentra en profundidad al dorsal ancho y se identifica el paquete vasculonervioso toracodorsal. Se ligan y cortan las ramas vasculares del músculo serrato, para dar más longitud al pedículo. Se completa la disección del dorsal ancho quedando sólo unido a la axila por el pedículo vascular. Una vez que se consigue la movilización adecuada del colgajo, se traspone hacia la pared anterior del tórax a través del túnel subcutáneo en pacientes delgadas y se realiza una sección lateral en obesas. El colgajo se fija provisionalmente con un nylon 2.0 en el defecto de la pared torácica. El músculo se extiende sin ninguna tensión. Se realiza el cierre dorsal. Realizamos una hemostasia exhaustiva y se aplican puntos de fijación que unen el colgajo cutáneo inferior al plano profundo para disminuir la formación de seromas. Se coloca un drenaje aspirativo y se sutura la piel y el tejido celular subcutáneo por planos. A la hora de suturar el colgajo en el tórax se tienen en cuenta las premisas de Scott Spear y cols.10 Y es de suma importancia que el colgajo alcance holgadamente la línea media y que el borde inferior se ubique en el surco submamario (Figura 3).

Segunda instancia quirúrgica

Durante la segunda instancia quirúrgica se procede a levantar el segundo colgajo. Este segundo colgajo va a tener la función de restaurar el polo superior de la mama. El segundo colgajo siempre se transfiere en forma de colgajo libre. Los vasos receptores utilizados son siempre los vasos mamarios internos. Se enumeran los motivos por los cuales preferimos la mamaria interna: son unos vasos muy constantes; a nivel del tercer cartílago intercostal la mayoría de las veces tienen un calibre adecuado y permiten una posición de trabajo muy cómoda; muy raramente estarán afectados por radioterapia; la posición en la cual tendremos el colgajo después de la anastomosis ofrece la posibilidad de una correcta remodelación del tejido; al dar una mayor proyección medial el movimiento inspiratorio de la cavidad torácica ejerce un efecto de succión a nivel de la vena que ayuda al retorno venoso.

Accederemos a la disección del tercer cartílago costal a través de la incisión realizada. Debemos separar la fibras del pectoral disecando un espacio que irá de la articulación condroesternal a la unión condrocostaI, realizaremos una incisión en H sobre el pericondrio y pasaremos a separarlo del cartílago con mucho cuidado, para dejar entero el pericondrio de la parte posterior debajo del cual tendremos la mamaria interna. Cortaremos el cartílago a nivel de la unión condrocostaI, lo desarticularemos a nivel condroesternaI y lo retiraremos. Abriremos el pericondrio posterior, encontrándonos los vasos mamarios internos, los cuales tras ligar las pequeñas ramas que puedan tener, los seccionaremos a nivel distal y los prepararemos para la anastomosis.

En nuestra experiencia comenzamos realizando como primera opción reconstructiva de segundo colgajo, el colgajo DIEP (deep inferior epigastric perforator). En este caso, se siguen los siguientes pasos para la confección de la microanastomosis. Se selecciona el pedículo epigástrico más o menos proximal en función del tamaño de los vasos que necesitemos. Transferiremos el DIEP al tórax, siempre evitando que el pedículo se rote. A su vez el colgajo será rotado 180º, de modo que la zona IV será la más medial. Fijaremos el colgajo al tórax y procederemos a realizar una anastomosis que en la mayoría de los casos podrá ser terminoterminaI con nylon 8/0 y/o 9/0 con microscopio de aumento 16x. Se comprueba vitalidad del colgajo, la anastomosis arterial y el drenaje venoso. Se coloca drenaje de tipo aspirofusor. Cierre con nylon 3.0.

Luego cambiamos la técnica y terminamos nuestra experiencia realizando como segundo colgajo un dorsal ancho de forma libre.

Tercera instancia quirúrgica

Durante la tercera instancia quirúrgica se procede a realizar la simetrización contralateral. Los tres procedimientos llevados a cabo son: Simetrización de la mama contralateral, revisión de cicatrices previas, y reconstrucción del complejo areola pezón mediante colgajo de doble oposición.

Resultados

En total, se realizaron 20 (veinte) colgajos. Once de ellos fueron libres y nueve pediculados. Los pediculados fueron todos colgajos dorsales anchos homolaterales. De los libres se realizaron: dos colgajos DIEP, un colgajo glúteo y ocho colgajos dorsales anchos libres. Todos los colgajos sobrevivieron en un 100%. La paciente con el colgajo TRAM fue derivada desde otra institución con una vitalidad del colgajo del 50%. Como complicaciones, se presentó un caso de seroma en zona dadora de la espalda y una dehiscencia de herida en el mismo. Con un seguimiento promedio de 21,36 meses (rango: 8 a 32 meses). El intervalo entre la primera instancia quirúrgica y la segunda instancia quirúrgica promedio fue de 16,72 semanas (rango: 4 a 40 semanas). En los casos en que se realizaron dos colgajos dorsales anchos, libres y pediculados, se obtiene una cicatriz lineal a nivel de la espalda que se cubre con el corpiño. En los tres casos en que se realizó un colgajo dorsal ancho junto con un colgajo del abdomen (dos DIEP y un TRAM) se obtiene una cicatriz unilateral asimétrica a nivel dorsal y una cicatriz a nivel abdominal. En un caso se realiza un colgajo dorsal ancho junto con un colgajo del glúteo (SGAP) se obtiene una cicatriz unilateral asimétrica a nivel dorsal y una cicatriz a nivel del glúteo derecho, que genera también una asimetría en dicha zona. Se observó un resultado estéticamente favorable en las once pacientes en cuanto a volumen y simetría contralateral. En cuanto a la forma de la mama, se observa un déficit en las pacientes en quienes no se respetaron las líneas favorables a la hora de acomodar los colgajos (9).

Ello queda evidenciado en el caso de la paciente con un colgajo dorsal ancho derivada de otro centro (Figura 4). En los dos casos en que se realizó un colgajo DIEP en el segundo tiempo quirúrgico para reconstrucción del polo superior de la mama, se observa un sobrerrellenado del mismo. Lo que simula una mama con perfil muy alto y resulta en una mama muy difícil para lograr una simetrización exacta con la mama contralateral, sin la utilización de prótesis. Igualmente, el resultado estético en estas dos pacientes resultó aceptable (Figura 7) (Tabla 3).

En las Figuras 4, 5 y 6 se presentan tres casos clínicos relevantes

Discusión

Las pacientes que presentaron cáncer de mama en estadios avanzados y fueron sometidas a grandes resecciones de tejido son extremadamente difíciles de reconstruir, ya que en estas pacientes el desafío de reconstruir la mama es igual de importante que cubrir los defectos de cobertura que exceden a las subunidades estéticas de la mama. Por esto mismo creemos que la reconstrucción de estos grandes defectos que involucran las zonas extrarradicales requieren transferencia de tejidos a distancia de grandes volúmenes para cubrir el continente cutáneo de la mama y del tórax.

Algunos autores consideran que, ante este tipo de escenarios y salvando las distancias con los diferentes tipos de cáncer de mama, es de suma importancia la cobertura del defecto dejando en un segundo plano la reconstruccion mamaria, realizándola siempre y cuando sea posible. Esto se deja en claro con las pacientes en el planeo preoperatorio10.

En nuestra experiencia, creemos que ambos conceptos llevan la misma importancia. Es por eso que no nos planteamos como opción la cobertura de defecto únicamente sin reconstrucción mamaria comitante.

No hay en la literatura evidencia de trabajos que describan reconstrucciones de la mama y el tórax unilaterales mediante dos colgajos.

Sin embargo, varios autores se esforzaron por describir cómo sería la reconstrucción mamaria autóloga ideal. Es el trabajo de Scott y cols. publicado en el año 2003 que describió cuáles son los mejores sitios de incisiones para poder colocar los colgajos en la mama. El autor las llama líneas favorables de cicatrices. Esto lo labra teniendo en cuenta la siguiente premisa de la reconstrucción mamaria: Debe restaurar la normalidad y debe lograr una mama lo más posiblemente atractiva, dejando cicatrices lo menos visiblemente posible. Por lo que después de un estudio retrospectivo y analizar 264 reconstrucciones mamarias con colgajos TRAM por un lado y con colgajo dorsal ancho por el otro, llegó a la conclusión que las incisiones que se muestran en la Figura 3 son las que concluyen en una reconstrucción mamaria estéticamente favorable11. En nuestra experiencia, tratamos de incluir estas premisas para poder desarrollar una mama lo más estéticamente favorable (Figuras 3 y 4).

Ante este desafío, comenzamos nuestra experiencia realizando solamente la transferencia del músculo dorsal ancho homolateral pediculado y luego de la realización de 5 casos (uno derivado de otra institución) concluímos que realizando esto se obtiene un resultado subóptimo ya que no se llega a cubrir completamente la mama y el tórax. Lo único que se obtiene es un cierre del defecto, como observamos en la Figura 4, en la cual el objetivo del cierre del defecto de cobertura se cumple, dejando de lado las premisas de la reconstrucción mamaria. Este es el caso de una paciente derivada de otra institución en quien se observa exceso de volumen en el polo superior y falta de volumen en el polo inferior de la mama reconstruida, con las mamas asimétricas y cuyo resultado estético no es favorable. Existen otras variantes de transferencia de colgajos de gran volumen, como podría ser el colgajo aductor o el colgajo paraescapular ampliado. El PAP flap (profunda artery perforator) o colgajo aductor fue publicado por Angrigiani y cols. en el año 2000. En dicho trabajo cadavérico describieron la disección de veinte especímenes en donde el colgajo de menor tamaño midió 16x12 cm y el colgajo de mayor tamaño midió 30x23 cm, lo que habla de un área de 690 cm2.21

Esto sería una muy buena opción para cubrir el defecto, pero no podríamos respetar las diferentes unidades estéticas del tórax y la mama, solo nos daría una simple cobertura del defecto. Además, y no menos importante, este colgajo deja un defecto en la zona dadora desde el punto de vista estético de carácter inaceptable en el medio en el que trabajamos. Por lo cual descartamos esta opción. Lo mismo sucede con el colgajo paraescapular ampliado15,22. Otra posibilidad que nos planteamos fue realizar la reconstrucción mediante la transferencia en forma libre de dos colgajos glúteos24-26. Pero por sus defectos estéticos en la zona dadora y por las secuelas de dolor a nivel de dicha zona, inmediatamente abandonamos esa idea.

Ante esta dificultad, planteamos la reconstrucción con un colgajo dorsal ancho homolateral pediculado en el primer tiempo quirúrgico y un colgajo DIEP (perforante de la arteria epigástica inferior) para el polo superior en un segundo tiempo quirúrgico. El colgajo dorsal ancho es una buena opción estética y funcional para la reconstrucción mamaria. Pero el inconveniente estuvo en la segunda cirugía con el colgajo DIEP. Si bien con los dos colgajos se respetaron las subunidades estéticas de la mama y el tórax, y se logró una cobertura cutánea óptima, el colgajo DIEP terminó siendo demasiado abultado en el polo superior debido a que el tejido celular del abdomen es más voluminoso que el tejido celular de la región superior del tórax. Además, las secuelas del área dadora son considerables: por un lado la asimetría en el dorso por la cicatriz unilateral del colgajo dorsal sumada a una segunda cicatríz extensa a nivel abdominal. Por tales razones, esta idea también fue dejada de lado.

Por último, tratando de resolver este desafío, nos propusimos como tratamiento la transferencia de dos colgajos dorsales anchos uno pediculado homolateral y el otro de forma libre en un segundo tiempo quirúrgico. Este tipo de plan quirúrgico reúne todos los requerimientos necesarios para realizar la reconstrucción de las pacientes en cuestión, con sus defectos extrarradicales. El diseño de ambas paletas de piel en forma de elipse hace que, a la hora de suturarlos uno con el otro, terminen originando una mama con forma redondeada muy similar a la mama natural. A diferencia de las otras opciones planteadas, hay una sola zona dadora, lo que da como resultado una única zona de cicatriz, el área dorsal. Su resultante es una cicatriz horizontal con un resultado estético aceptable, logrando ser cubierta por el corpiño y que, al realizarse de forma bilateral, no deja asimetrías a nivel dorsal2,27.

Conclusión

Los grandes defectos de tejidos blandos en el tórax anterior causados por resecciones radicales o extrarradicales de mama dejan defectos demasiado grandes para ser cubiertos por los colgajos de reconstrucción mamaria tradicionales. La reconstrucción mediante la asociación de un colgajo dorsal ancho pediculado y un colgajo dorsal ancho libre demostró ser la mejor opción a nivel estético y funcional para poder resolver estos casos complejos que involucran no solo a la mama, sino también a la región torácica.

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Asociación de colgajo dorsal ancho pediculado y libre para reconstrucción de grandes defectos de mama y tórax

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