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Caso Clínico

Versatilidad del colgajo nasogeniano basado en perforantes de la arteria facial en reconstrucción facial

Brayan Loza, Diana Cruz, Marcelo Mackfarlane, Joaquín Pefaure

Revista Argentina de Cirugía Plástica 2022;(02):0081-0086 


Se conocen varios colgajos locales basados en la arteria facial al momento de reconstruir unidades estéticas faciales. Levantar estos colgajos basados en las ramas perforantes de la arteria facial, los hace más finos, móviles, fiables, y adaptables, y la posibilidad de realizarlos en un solo tiempo quirúrgico.
El propósito de este estudio es demostrar nuestra experiencia con el colgajo perforante de la arteria facial en reconstrucciones faciales de defectos hasta tamaño de 5x4cm, utilizando su pedículo superior o su pedículo inferior.
Método. Realizamos un estudio longitudinal retrospectivo con 15 pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 40 a 60 años, a quienes se realizó el colgajo perforante facial en un solo tiempo quirúrgico. Los defectos faciales tratados fueron de tamaño pequeño a mediano, localizados en subunidades de la mejilla, nariz, pliegue nasolabial, labios superior e inferior.
Resultados. De los 15 pacientes de nuestro estudio, 13 evolucionaron sin complicaciones (84.6%); 1 paciente concurrió con leve dehiscencia de herida (7.7%) y 1 paciente al que se le realizó un colgajo de 5x4cm concurrió con una mínima necrosis en la parte distal del colgajo (7.7%). Estas complicaciones fueron leves y con resolución ambulatoria, sin requerir otro tiempo quirúrgico.
Conclusiones: Gracias a su libertad de movimiento, este colgajo nos permite reconstruir varias unidades estéticas, y por su delgado espesor, mínimas complicaciones y una cicatriz de la zona dadora que se camufla en el surco nasogeniano, los resultados tanto funcionales como estéticos son superiores comparados con los tradicionales colgajos locales miocutáneos nasolabiales.


Palabras clave: colgajo nasogeniano, colgajo perforante de arteria facial.

Several local flaps based on the facial artery are well known when reconstructing facial aesthetic units. Making these flaps based on the perforating branches of the facial artery makes them thinner, more mobile, reliable, and adaptable, and the possibility of performing them in a single surgical time. The purpose of this study is to demonstrate our experience with the perforating vessel of the facial artery flap, in facial reconstructions of defects up to a size of 5x4 cm, using its upper or lower pedicle. Method. We carried out a retrospective longitudinal study with 15 patients of both sexes, aged between 40 and 60 years, who underwent the facial artery perforator flap in a single surgical time. The facial defects treated were small to medium in size, located in subunits of the cheek, nose, nasolabial fold, upper and lower lips.
Results. The complications that we obtained when doing this flap were hematoma, partial dehiscence of the suture and slight venous congestion. All of these were mild and with outpatient resolution, without requiring another surgical time.
Conclusions. Due to its freedom of movement, this flap allows us to reconstruct several aesthetic units, and due to its thin thickness and with minimal complications, both functional and aesthetic results are superior compared to traditional nasolabial myocutaneous flaps.


Keywords: nasolabial flap, facial artery perforator flap.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido 2022-11-10 | Aceptado 2022-11-18 | Publicado 2022-12-30

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8. Resultados.

Introducción

El área del pliegue nasogeniano es una fuente local ideal de piel para reconstrucción en defectos faciales, gracias a su laxitud, flexibilidad, el tipo y color de piel. Con el desarrollo microquirúrgico y la evolución hacia los colgajos de perforantes5,6, el colgajo de perforante de arteria facial es un colgajo más fino y con mayor arco de rotación al momento de reconstruir defectos faciales, comparado con otros colgajos locales faciales. Este colgajo puede ser utilizado con su pedículo superior o pedículo inferior y se realiza en un solo tiempo quirúrgico.

Historia

El colgajo nasolabial se remonta al año 600 a. de C., descrito por primera vez en India en el manuscrito de Sushruta. Desde entonces se han realizado muchas modificaciones. Thiersch reparó una fístula palatina en 1868 con un colgajo nasolabial de base superior. Rosenthal, en 1916, y Esser, en 1918, evitaron el problema de transferir el cabello a la boca mediante el uso de un colgajo nasolabial de base inferior para la reconstrucción palatina. Wallace, en 1966, utilizó un colgajo nasolabial de base inferior y desepitelizó el pedículo dentro de la mejilla, lo que permite un procedimiento de una sola etapa.

Georgiade et al., en 1969, enfatizaron la utilidad del colgajo nasolabial de base superior para reconstrucción del paladar anterior, tabique, columela y labio superior. Elliott, en 1976, destacó las ventajas de una reparación de una sola etapa cuando se utiliza la base inferior colgajo nasolabial. También abogó por el diseño cónico del colgajo, lo que facilita el cierre lineal de la zona donante. Otros han abogado por un colgajo de forma triangular. Herbert y Harrison, en 1975, declararon que el colgajo debe basarse en la parte inferior o lateralmente para asegurar un suministro de sangre adecuado. Gewirtz et al, sin embargo, en 1978, notaron un doble suministro de sangre de arterias faciales y oftálmicas, lo que les permitía basarse en un pedículo inferior o superiormente con confianza.

Las primeras publicaciones requerían seccionar la arteria facial y llevar el colgajo incluyendo la musculatura facial subyacente1. El resultado de estos procedimientos eran colgajos bastante espesos y por lo general se requería un segundo tiempo quirúrgico para afinar o modificarlo.

En 2005, Hofer et al.4 demostraron que el colgajo se podría realizar con solo las ramas perforantes de la arteria facial, sin requerir seccionar musculatura, y obteniendo un colgajo más fino. A partir de entonces se empezaron a utilizar estas ramas perforantes para reconstrucciones de defectos faciales en regiones aledañas.

Objetivo

Demostrar nuestra experiencia con el colgajo de perforantes de la arteria facial basadas en el colgajo nasogeniano, para reconstrucción de diferentes unidades estéticas faciales con defectos de tamaño pequeño a mediano.

Método

Realizamos un estudio longitudinal, retrospectivo con resultado descriptivo, en un periodo de 2 años desde abril de 2019 hasta abril de 2021. Se evaluaron 15 pacientes con tumores de piel, con edades comprendidas entre 40 a 60 años, de los cuales 9 eran varones (60%) y 6, mujeres (40%). El tamaño de los defectos faciales después de la escisión del tumor varió desde 1x2 cm hasta a 5x4 cm.

Los defectos incluyeron diferentes subunidades estéticas faciales: 6 (40%) pacientes con defecto en la nariz, incluyendo ala nasal, dorso y pared lateral; 3 (20%) con defecto en región perioral (3 en labio superior y uno en labio inferior sin afectar la comisura bucal); y 6 (40%) pacientes con defectos en las unidades estéticas mediales de la mejilla.

Se utilizó ecografía Doppler para identificar el trayecto de la arteria facial en todos los pacientes. Se diseñaron y usaron diferentes tamaños y formas del colgajo perforante de arteria facial, tanto a pedículo superior como a pedículo inferior. Estos procedimientos fueron realizados con el mismo equipo quirúrgico, en un solo tiempo quirúrgico, bajo anestesia general o neuroleptoanestesia en algunos casos.

Anatomía

La arteria facial es la cuarta rama de la arteria carótida externa, surge un poco por encima de la arteria lingual y entra al triángulo digástrico, pasa inmediatamente hacia arriba debajo de la cubierta del músculo estilohioideo y el vientre posterior del músculo digástrico, y recorre un surco por la cara posterior de la glándula submandibular. Luego de pasar entre la glándula submandibular y la mandíbula, emerge perforando la fascia cervical profunda para ingresar a la cara a nivel de la intersección del borde inferior de la mandíbula con el borde anterior del músculo masetero.

Una vez dentro la cara tiene un camino tortuoso, con una trayectoria de manera oblicua ascendente, de lateral a medial, de inferior a superior, con un tronco principal que se encuentra yuxtapuesto al pliegue nasogeniano. Brinda principalmente ramas a los labios y la nariz y luego asciende medial y superiormente para finalizar de manera variable a nivel del canto interno del ojo como arteria angular, haciendo anastomosis con ramas nasales dorsales de la arteria oftálmica. Las variaciones anatómicas de esta arteria han sido bien estudiadas y clasificadas por varios autores entre los que destacan la clasificación de Mitz et al.23 (tipo I, arteria angular; tipo II, arteria nasal dorsal; tipo III, arteria labial coronal; tipo IV, doble arteria; y tipo V, arteria débil; Figura 1) y la clasificación de Nakajima17 con 4 tipos de distribución mayor, Figura 2.

Está situada entre el grupo de músculos superficiales (cigomático mayor y menor, elevador de labios superioris y levator labii superioris alaeque nasi) y el grupo de músculos profundos (buccinador y elevador angulioris). La longitud total que posee entre el borde mandibular y el surco alar nasal ha demostrado tener una media de 176,6 mm (rango: 140 a 225 mm)4; esta longitud real es mayor que la distancia recta entre estos dos puntos debido a su camino tortuoso.

Pese a las variaciones anatómicas de la arteria facial en su recorrido y terminación17,18,20,23, las ramas perforantes que esta emite son constantes y llegan a la superficie de la piel del surco nasogeniano5,8,20,21. El promedio de perforantes de la arteria facial es de 5 perforantes por arteria facial (rango: 3 a 9)4. El arco de rotación de este colgajo deriva por la longitud de la rama perforante desde su origen en la arteria facial hasta la piel, con un rango de 13 a 51 mm (promedio 25,2), y finalmente el diámetro medido en el origen de la arteria perforante tiene un rango de 0,6 a 1,8 mm (promedio 1,2 mm)4.

La arteria facial provee perforantes confiables y consistentes en su trayecto. Para poder encontrar estas perforantes se han estudiado y se han descrito varios puntos de referencia. Según Qassemyar et al.²¹, estas perforantes están localizadas principalmente a 1,5 cm lateral sobre el eje x del nivel de la comisura bucal (Figura 3). Este punto de referencia se encuentra más cefálico al punto de referencia de Ng et al.20, donde para poder ubicarla marcamos la línea horizontal de Frankfurt, una línea paralela que pasa al nivel de la comisura bucal y una tercera linea perpendicular desde el canto lateral del ojo atraviesa las dos líneas previas. El punto B se encuentra entre la intersección de la línea que pasa sobre la comisura bucal y la línea perpendicular que la atraviesa, se traza desde este punto B una linea de 1 cm a 45° que será nuestro punto A, donde se encuentran la mayoría de las perforantes de la arteria facial (Figura 4).

La arteria y la vena facial no discurren juntas, lo que significa que en general el colgajo de perforante de arteria facial tiene bien definido un suplemento arterial pero no siempre un drenaje venoso. El drenaje venoso del colgajo es a través del tejido periarterial por lo que las ramas perforantes no deberían ser esqueletizadas.

Técnica quirúrgica

Se traza sobre la piel el trayecto de la arteria facial, identificándola mediante ecografía desde el borde mandibular hasta el surco alar. En general no es posible identificar las ramas perforantes de manera individual debido a que el ruido de fondo que la arteria facial emite es demasiado alto y no permite identificarlas.

La zona más adecuada para el diseño del colgajo es la región nasogeniana o el área de la papada, jowl area, para de esta manera dejar sobre este surco una cicatriz donante estéticamente aceptable.

El procedimiento se realiza bajo neuroleptoanestesia o anestesia general, una vez resecado el tejido maligno con márgenes de seguridad se procede a copiar y diseñar el tamaño del defecto sobre el pliegue nasolabial ipsilateral.

Se realiza la marcación donde se encuentran la mayoría de las perforantes, según Qasemyar21 a 1.5 cm lateral a la comisura oral en un eje x. La disección se realiza bajo lupas de aumento 4x de manera estilo libre debido a que la localización exacta de la rama perforante no se conoce previamente. El plano de disección se mantiene por sobre la musculatura superficial de la cara.

Una vez identificada una rama perforante con diámetro suficiente y en una posición adecuada, se verifica el arco de rotación de esta misma, y se procede a confeccionar el colgajo. El colgajo es levantado en el plano por sobre la musculatura facial (Figuras 5, 6 y 7). El pedículo se diseca solo hasta el nivel donde se evita la tensión en la rotación del colgajo, preservando tejido friboadiposo alrededor de la rama perforante, el cual funcionará como drenaje venoso. Se cubre la zona de defecto y se deja un drenaje de Pen Rose. El cierre de ambas zonas, donante y receptora debe quedar sin tensión, quedando la cicatriz del área donante sobre el surco nasogeniano. El colgajo puede ser diseñado con el pedículo a base superior para reconstrucción de defectos en la región nasal, mejilla y párpado inferior, o a base inferior para reconstrucción de mejilla, área nasal o peribucal12-14.

Resultado

De los 15 pacientes de nuestro estudio, 13 evolucionaron sin complicaciones (84,6%); 1 paciente concurrió con leve dehiscencia de herida (7,7%) y 1 paciente al que se le realizó un colgajo de 5x4 cm concurrió con una mínima necrosis en la parte distal del colgajo (7,7%). Las complicaciones mencionadas fueron leves y se trataron oportunamente, con un resultado final óptimo que no requirieron más que un tratamiento conservador.

Los resultados finales posteriores a la resolución de las complicaciones fueron satisfactorios tanto estéticos como funcionales en todas las regiones reconstruidas y con la más mínima morbilidad en el sitio donante en todos los pacientes.

Discusión

Al igual que otros autores, las complicaciones que se presentaron al realizar este colgajo fueron mínimas y de resolución ambulatoria. Gracias a su delgadez, versatilidad y menos limitaciones, se logra una óptima restauración estética y funcional para el paciente. La ventaja de camuflar la cicatriz de la zona dadora incluyéndola en el surco nasogeniano, hace que lo convierta un colgajo local de primera elección al reconstruir defectos faciales hasta de 5x4 cm.

El uso de un colgajo local siempre tendrá un resultado estético superior por el color de piel, la textura y un mayor arco de rotación en el caso del colgajo perforante de arteria facial.

Conclusiones

El colgajo de perforante de la arteria facial posee una gran libertad de movimiento lo que permite reconstruir varias unidades estéticas faciales con defectos pequeños a medianos. La delgadez de este colgajo, su flexibilidad, el amplio arco de rotación y una mínima morbilidad en el sitio donante hacen que el resultado estético y funcional final sea superior en comparación con los tradicionales colgajos nasogenianos miocutáneos.

La virtud de poder realizarlo en un solo tiempo quirúrgico, con complicaciones mínimas de resolución ambulatoria, hace que sea considerado como un colgajo de primera elección en el armamento del cirujano plástico.

  1. Hagan WE, Walker LB. The nasolabial musculocutaneous flap: clinical and anatomical correlations. Laryngoscope. 1988 Mar;98(3):341-6.

  2. Weathers WM, Wolfswinkel EM, Nguyen H, Thornton JF. Expanded uses for the nasolabial flap. Semin Plast Surg. 2013;27(2):104-109.

  3. Lazaridis N, Zouloumis L, Venetis G, et al. The inferiorly and superiorly based nasolabial flap for reconstruction of moderate-sized oronasal defects. J Oromaxillofac Surg 56:1255-1259, 1998.

  4. Hofer SO, Posch NA, Smit X. The facial artery perforator flap for reconstruction of perioral defects. Plast Reconstr Surg. 2005 Apr;115(4):996-1003; discussion 1004-5.

  5. Kim JT. New nomenclature concept of perforator flap. Br J Plast Surg 2005;58:431-40.

  6. Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, et al. The “Gent” consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions. Plast Reconstr Surg 2003;112:1378-83.

  7. Sohn WI, Choi JY, Seo BF, et al. Reconstruction of nasal ala with nasolabial perforator flap after cancer removal. Head Neck Oncol 2012;4:83.

  8. Rohrich RJ, Conrad MH. (2001). The Superiorly Based Nasolabial Flap for Simultaneous Alar and Cheek Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, 108(6), 1727–1730.

  9. Noothanapati NR, Thankappan K, Akali NR, Patel T, Balasubramanian D, Iyer S. Flaps based on facial arteriovenous system for the reconstruction of head-and-neck cancer defects. J Head Neck Physicians Surg 2020;8:80-6.

  10. Kwon KH, Lee DG, Koo SH, et al. Usefulness of v-y advancement flap for defects after skin tumor excision. Arch Plast Surg 2012;39:619-25.

  11. Singh S, Singh RK, Pandey M. Nasolabial flap reconstruction in oral cancer. World J Surg Oncol. 2012;10:227. Published 2012 Oct 30.

  12. Demirseren, Mustafa Erol et al. Reconstruction of the perioral and perinasal defects with facial artery perforator flaps, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, Volume 62, Issue 12, 1616-20.

  13. Krijgh DD, Mureau MA. Aesthetic and functional outcome following perioral defect reconstruction using the facial artery perforator flap. J Reconstr Microsurg 2012;28:529-38.

  14. Kim SW, Kim YH, Kim JT. Angular artery perforator-based transposition flap for the reconstruction of midface defect. Int J Dermatol 2012;51:1366-70.

  15. D’Arpa S, Cordova A, Pirrello R, et al. Free style facial artery perforator flap for one stage reconstruction of the nasal ala. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:36-42.

  16. Demirseren ME, Afandiyev K, Ceran C. Reconstruction of the perioral and perinasal defects with facial artery perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:1616-20.

  17. Nakajima H, Imanishi N, Aiso S. Facial artery in the upper lip and nose: anatomy and a clinical application. Plast Reconstr Surg 2002;109:855-61.

  18. Yoon TH et al. Nasolabial island perforator-based flap constr Surg 2002;109:855-61.

  19. Niranjan NS. An anatomical study of the facial artery. Ann Plast Surg 1988;21:14-22.

  20. Ng ZY, Fogg QA, Shoaib T. Where to find facial artery perforators: a reference point. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:2046-51.

  21. Qassemyar Q, Havet E, Sinna R. Vascular basis of the facial artery perforator flap: analysis of 101 perforator territories. Plast Reconstr Surg 2012;129:421-9.

  22. Feinendegen DL, Langer M, Gault D. A combined V-Y advancement-turnover flap for simultaneous perialar and alar reconstruction. Br J Plast Surg 2000;53:248-50.

  23. Mitz V, Ricbourg B, Lassau JP. Facial branches of the facial artery in adults: Typology, variations and respective cutaneous areas. Ann Chir Plast. 1973;18:339–350.

Autores

Brayan Loza
Residente Cirugía Plástica y Reconstructiva, Centro Gallego de Buenos Aires, CABA.
Diana Cruz
Residente Cirugía Plástica y Reconstructiva, Centro Gallego de Buenos Aires, CABA.
Marcelo Mackfarlane
Médico de Planta Hospital Santojanni, CABA, Argentina.
Joaquín Pefaure
Médico de Planta Hospital Santojanni, CABA, Argentina.

Autor correspondencia

Brayan Loza
Residente Cirugía Plástica y Reconstructiva, Centro Gallego de Buenos Aires, CABA.

Correo electrónico: loza7brayan@gmail.com

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Revista Argentina de Cirugía Plástica, Volumen Año 2022 Num 02

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Revista Argentina de Cirugía Plástica
Número 02 | Volumen 68 | Año 2022

Titulo
Versatilidad del colgajo nasogeniano basado en perforantes de la arteria facial en reconstrucción facial

Autores
Brayan Loza, Diana Cruz, Marcelo Mackfarlane, Joaquín Pefaure

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2022-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

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