Figuras 1 y 2. Abordaje endonasal transesfenoidal que evidencia el adenoma hipofisario en ...

Figuras 3 a 6. Rinodeformidad en silla de montar de nuestra paciente cuando consulta al Se...

Figura 7. RMN de tercio medio facial donde se evidencia la pérdida de continuidad del dor...

Figura 8. RMN donde se observa la falta de tejido óseo sobre la base de la silla turca (f...

Figura 9. Fotografía de la paciente en el año 2016 antes del diagnóstico de adenoma hip...

Figura 10. Abordaje subcostal derecho con retiro del 5to cartílago costal en su 2/3 super...

Figura 11. Colocación de vástago cartilaginoso entre ambas crus medialis de los cartíla...

Figura 12 y 13. Se coloca 2do vástago a nivel de dorso el cual posee un encastre con el ...

Figura 14. Tercer día de posoperatorio.

Figuras 15 y 16. Control final a los 120 días.

Introducción

Desde el primer informe de la resección endoscópica endonasal exitosa de adenomas hipofisarios por Jankowski y cols.1 en 1992, la cirugía endoscópica endonasal se ha convertido en la opción más popular de neurocirujanos y otorrinolaringólogos para tratar lesiones de la base del cráneo2-6. El uso del endoscopio en los abordajes transesfenoidales representa una ventaja sustancial, con mínima invasividad, menor incidencia de complicaciones, menos trauma en estructuras anatómicas importantes y menores tasas de morbilidad y mortalidad en comparación con los abordajes abiertos tradicionales7-9. La endoscopia endonasal ofrece una vista panorámica y proporciona una visualización exquisita de la ruta quirúrgica y un acceso rápido y directo a la silla turca.

Las complicaciones pueden ser de tipo neuroquirúrgicas, endocrinológicas y otorrinolaringológicas que pueden acontecer en el intraoperatorio o posoperatorio cercano o alejado.

A pesar de la utilización, cada vez mayor, del abordaje endonasal directo transesfenoidal en la resección de adenomas de hipófisis, existen pocos estudios que describan la frecuencia de complicaciones o molestias posoperatorias relacionadas con la región nasal. Las complicaciones otorrinolaringológicas encontradas varían de intraoperatorias (hemorragia arterial y venosa) a complicaciones posoperatorias donde se describen dolor, infección del sitio operatorio, presencia de epistaxis y la perforación septal10.

Se presenta el caso de una paciente de 32 años que consulta por la presencia de deformidad nasal en silla de montar poscirugía transesfenoidal por adenoma de hipófisis. Se describe la reparación de la afectación usando cartílago costal.

Material y método

Se presenta una paciente de sexo femenino de 32 años quien fue diagnosticada en el 2018 de adenoma hipofisario por exceso de secreción de prolactina. En el 2019 se le realizó en nuestra institución resección quirúrgica por el Servicio de Neurocirugía y Otorrinolaringología a través de un abordaje endonasal transesfenoidal (Figuras 1 y 2). A las 48 horas presentó fístula de líquido cefalorraquídeo de gran débito por lo que se procedió a su reintervención quirúrgica empleando un colgajo nasoseptal pediculado y rotado en sentido cefálico para ser colocado en la base de la silla de turca. Dicho colgajo fue realizado por el mismo Servicio de ORL y bajo visión también endoscópica. La paciente fue dada de alta al 4to día con cierre completo de la fístula de LCR. Presentó además diabetes insípida, la cual fue tratada con acetato de desmopresina EV.

En el posoperatorio alejado, a partir de los 6 meses, la paciente comienza a presentar rinodeformidad en silla de montar, la cual se acentuó a los 2 años de la cirugía inicial (Figuras 3-6). En los estudios realizados, la resonancia magnética nuclear pone de manifiesto la ausencia del cartílago septal en su parte superior y anterior (Figuras 7). También se observa la ausencia de tabla ósea en la base de la silla turca producto del abordaje primario para el tratamiento del adenoma de hipófisis (Figuras 8). Se decidió planificar reconstrucción nasal para corregir la deformidad en silla de montar utilizando cartílago costal, con el objetivo de proporcionarle una estructura estable al dorso y punta nasal. Se documentaron imágenes de nuestra paciente antes de ser sometida a la intervención quirúrgica primaria para evidenciar su anatomía nasal previa (Figuras 9).

Técnica quirúrgica

Preparación previa con botas neumáticas y manta térmica. Se realiza profilaxis antibiótica con cefalosporina de 1era generación (cefadroxilo 2 g EV única dosis). Bajo anestesia general con intubación bucal se procede a realizar toilette prequirúrgica con clorhexidina en paño estéril, posteriormente con clorhexidina 2% jabonosa en el área facial y clorhexidina solución alcohólica en el hemitórax derecho. Protección ocular con Oftalmolet y finalmente campos estériles.

Se asocia anestesia local modificada según nuestro Servicio de Cirugía Plástica (solución fisiológica 0,9%: 250 cc + xilocaína con epinefrina 2%: 1 frasco + adrenalina: 1 ampolla + ácido tranexámico 500 mg: 1 ampolla).

Se realiza abordaje nasal por incisión de Rethi con decolamiento de la punta nasal y disección de cartílagos alares (crus medialis y lateralis) en su totalidad. Se libera el dorso nasal con legra de Joseph manteniendo intacta la mucosa nasal. Se separan ambas crus medialis de los cartílagos alares llegando hasta la liberación de espina nasal.

A continuación se procede a realizar incisión de aproximadamente 6 cm sobre el surco submamario derecho. Disección por planos hasta abordar la región del cartílago costal, se levanta el pericondrio y se retira bloque cartilaginoso en 5 cm de largo y 1,5 cm de ancho en su región superior manteniendo indemne su borde inferior y la estabilidad del cartílago costal. Se confirma a través de prueba neumática la no apertura de la pleura (Figura 10). Se realiza cierre por planos del abordaje submamario con monocryl 2.0 puntos separados para plano muscular y 3.0 del mismo material para piel con técnica intradérmica.

A nivel nasal se tallan 2 vástagos cartilaginosos o struts con el fragmento cartilaginoso costal. Se coloca 1 vástago ubicado entre ambas crus medialis (Figura 11) el cual se apoya sobre la espina nasal anterior y se encastra al vástago del dorso fijándose con mononylon 6.0. Se verifica estabilidad de la nueva estructura (Figuras 12 y 13). Finalmente se realiza cierre del abordaje con mononylon 6.0. Se coloca micropore con yeso acrílico para mantener la estabilidad de la estructura por 10 días.

Se realizaron controles a los 3, 7, 30 y 180 días posoperatorios sin registrar ningún tipo de complicaciones (Figuras 14-16).

DISCUSIÓN

Las complicaciones descriptas al uso de la vía transesfenoidal para el tratamiento de tumores de la glándula hipófisis son generalmente neuroquirúrgicas. La más frecuente descripta en el posoperatorio inmediato es la fístula de líquido cefalorraquídeo, siendo los porcentajes entre los autores del 1 y 4.8%11-13. Dentro de las complicaciones posoperatorias transitorias y a largo plazo, las alteraciones endocrinas son las más frecuentes. Estudios previos muestran que del 10 al 60% de los operados desarrollan posteriormente diabetes insípida transitoria (aquella que dura entre 12 y 36 horas después de la cirugía) y del 0,5 al 15% es permanente. Por otra parte, la insuficiencia hipofisaria anterior se ha descrito en hasta el 10% de los casos14-17. Otras complicaciones descriptas son: lesión del seno cavernoso, cefalea, ceguera que puede ser temporal, alteraciones visuales y ataxia13.

Las molestias nasales posoperatorias se han tomado en cuenta muy poco. El único reporte encontrado es el referido por Zada y cols.12, en donde encuestaron a 78 pacientes, de los cuales el 60% se quejaron de congestión nasal, 52% de flujo aéreo disminuido y 53% de hiposmia en diversos grados durante el posoperatorio inmediato. No se describen en la literatura reportes de rinodeformidad posterior a cirugía transesfenoidal de hipófisis.

La reconstrucción nasal ha sido descrita por varios autores y existen diferentes técnicas para la misma; sin embargo, la reconstrucción con cartílago costal es una buena alternativa para los casos que requieren buena estabilidad y estructura. Algunos autores describen reconstrucción nasal con cartílago de pabellón auricular pero consideramos que el cartílago costal nos da más seguridad para la reconstrucción. Esta opinión también es compartida por otros autores18-29. Todos los autores coinciden que una complicación de este tipo repercute en la autoestima de la paciente y demanda el mejor tratamiento posible para restaurar la unidad anatómica y devolver la autoestima.

En nuestro caso específicamente, le atribuimos la rinodeformidad denominada en silla de montar a necrosis aséptica del cartílago septal debido a que se utilizó la mucosa de un lado para efectuar el colgajo de cierre de la fístula de LCR de alto débito poscirugía neuroquirúrgica. Este colgajo dejó sin nutrición por imbibición del cartílago septal de un lado y seguramente la compresión contralateral realizada por el taponamiento nasal provocó la necrosis cartilaginosa.

Conclusión

Las complicaciones nasales poscirugía transesfenoidal de hipófisis son consideradas en su mayoría complicaciones menores. Sin embargo, la rinodeformidad en silla de montar debe ser considerada una complicación estética nasal importante por lo que consideramos que la reconstrucción de la nariz con cartílago costal es un procedimiento seguro que garantiza la resolución del problema. Hasta la fecha no se han reportado complicaciones de este tipo según nuestra pesquisa bibliográfica, por lo que consideramos que este puede ser el primer reporte publicado en Iberolatinoamérica.

La reconstrucción nasal fue realizada con cartílago costal y consideramos que es la mejor opción reconstructiva debido a que ofrece el menor índice de recidiva y resultados estables a largo plazo. La zona donante permite un cierre primario y una cicatriz oculta a nivel del surco submamario.

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Nariz en silla de montar poscirugía transesfenoidal de hipófisis. Reconstrucción con cartílago costal

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