Figura 1.  Lesión tumoral en codo. Figura 2. Arterias humeral, radial y cubital permeables...

Figuras 3 y 4. Resonancia que informa tumor en tejido celular subcutáneo de 37 por 16 mm,...

Figuras 5 y 6. Resonancia con contraste con hipercaptación.

Figura 7. Lesión preoperatoria, que evidencia lesiones cutáneas por radiación. Figura 8...

Figuras 9 y 10. Pieza quirúrgica con marcación intraoperatoria.

Figura 11. Defecto a cubrir. Figura 12. Tallado del colgajo.

Figura 13. Apertura de puente cutáneo para evitar compresión del pedículo vascular.  Figura 14...

Figuras 15 y 16. Cierre del colgajo y zona dadora en flexión y extensión.

Figura 17. Resultado posoperatorio a los 15 días. Figura 18. Resultado posoperatorio al m...

Figura 19. Preoperatorio segunda cirugía. Figura 20. Posoperatorio segunda cirugía a los...

Figura 21. Posoperatorio segunda cirugía a los 15 días. Figura 22. Posoperatorio definit...

Introducción

El sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio es una lesión mesenquimal rara pero característica, que se localiza en el tejido celular subcutáneo y que puede confundirse con procesos inflamatorios o infecciosos, linfoma de Hodgkin y diversos sarcomas.

Los defectos de la región del olécranon son un gran desafío para los cirujanos plásticos, ya que requieren un adecuado planeamiento preoperatorio para evitar una secuela funcional importante. Asimismo, debemos tener presente la valoración estética de las reconstrucciones1,2.

En las reconstrucciones del codo debemos aportar tejidos con la suficiente elasticidad y resistencia para que posibilite una rehabilitación precoz, y además poder resistir una terapia externa abrasiva como la radioterapia, en el caso de tumores malignos3.

Material y método

Es derivada al Servicio una paciente de 36 años, sin antecedentes médicos, que presenta un tumor duroelástico, móvil e indoloro en región olecraneana, de 6 meses de evolución (Figura 1). El estudio de la biopsia informa sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio de alto grado. Se realiza estudio de la vascularización de la región, para evaluar irrigación tumoral y permeabilidad de vasos principales (Figura 2).

Se solicita resonancia magnética nuclear para evaluar compromiso de estructuras vecinas, y estudios para evaluar secundarismos (tomografía axial computada de tórax y centellograma óseo) que no evidencian otras lesiones (Figuras 3 a 6).

Junto al Comité de Tumores del Hospital Alemán se decide, previo al tratamiento quirúrgico, realizar un tratamiento de radioterapia (RAT preoperatorio y BOOST posoperatorio).

Al planear la resección del tumor y su posterior reconstrucción, se tomó en cuenta la irradiación de los tejidos, el tamaño y ubicación del defecto, la ausencia de necesidad de cobertura muscular y la similitud con los tejidos del codo (Figuras 7 y 8).

Bajo anestesia general, se extirpó el tumor en bloque con márgenes amplios, realizando estudio anatomopatológico intraoperatorio, que informó resección completa (Figuras 9 y 10). Estando el codo extendido, el defecto puede parecer pequeño y el problema corre riesgo de ser minimizado, por lo que se debe operar en flexión4.

Se optó por el colgajo lateral del brazo a flujo reverso. Es un colgajo fasciocutáneo irrigado por la arteria recurrente posterior de la arteria radial, con su punto pivotante a 2 cm del epicóndilo lateral5-10. Este colgajo permite realizar un cierre directo de la zona dadora (Figuras 11 a 18).

Luego de 6 meses, para disminuir el grosor del colgajo y rellenar el defecto de la zona dadora del colgajo, se decide realizar una lipoaspiración con jeringa del colgajo, y luego de decantar el material obtenido durante 10 minutos, se rellena el defecto del brazo con 20 cc de grasa autóloga. Asimismo se corrige la oreja de perro remanente del cierre de la primera cirugía (Figuras 19 y 20).

Resultados

La paciente cursó el posoperatorio de la primera cirugía sin complicaciones, comenzando la movilización del miembro al cuarto día. Se mantuvo la movilidad del brazo, requiriendo kinesiología posterior por un período corto de tiempo.

Respetando el orden de prioridades, se logró una resección completa de la lesión, el rango de movilidad del miembro superior se mantuvo en 160° y la sensibilidad no se perdió. Por último, a nivel estético, la paciente quedó muy conforme, quedando las cicatrices por encima del codo, pudiendo ocultarlas con prendas de manga corta (Figuras 21 y 22).

Discusión

Los sarcomas son un grupo heterogéneo de tumores poco frecuentes que se originan predominantemente a partir del mesodermo embrionario. Se presentan más comúnmente como una masa asintomática localizada en una extremidad (59% de los casos), y la biopsia es la mejor técnica para su diagnóstico.

Las cirugías para cubrir defectos en el codo requieren tejidos suaves y duraderos, que permitan una rápida movilización y rehabilitación. De las diferentes opciones, los colgajos cumplen esa función11. El colgajo lateral del brazo fue descripto por Song en 1982, y perfeccionado por Katsaros en 198412. Este colgajo tiene la ventaja de tener anatomía vascular constante y que es de fácil disección con los pacientes en posición supina. Asimismo, la morbilidad de la zona dadora es mínima, con la posibilidad de realizar un cierre directo de la misma13-19. Choudry, en una revisión retrospectiva sobre 96 pacientes con reconstrucción del codo, propone un algoritmo reconstructivo sin tener en cuenta este colgajo.. Propone como primera opción el colgajo radial, con la desventaja de la distancia alejada de la zona dadora, sus mayores riesgos vasculares y las cicatrices más visibles20.

Conclusión

El colgajo lateral del brazo a flujo reverso es un colgajo de técnica sencilla y reproducible, con mínima morbilidad de la zona donante (ya que no sacrifica arterias ni músculos) y que no precisa microcirugía. Posee un resultado estético excelente por su color, grosor y textura, que se puede mejorar más aún con técnicas de lipotransferencia. Todas estas condiciones favorecen una rehabilitación precoz con mínima morbilidad.

1. spinal cord injury patients. Plast Reconstr Surg 2001;107: 1473-81.

2. Wettstein R, Helmy H, Kalbermatten DF. Defect reconstruction over the olecranon with the distally extended lateral arm flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014;67:1125-8.

3. Sherman R. Soft-tissue coverage for the elbow. Hand Clin 1997;13:291-302.

4. Graciano R, Marin M, Londinsky M. Opciones de cobertura para defectos en codo. Cir Plast Iberolatinoam 2012;38: 363-8.

5. Montaner E, Perez-Correa I, Perez-Blanco A, et al. Colgajo braquial lateral de flujo inverso para cobertura de la región posterior del codo, tras exéresis de sarcoma de partes blandas. Rev Iberoam Cir Mano 2014;42:54-60.

6. Coessens B, Vico P, De Mey A. Clinical experience with the reverse lateral arm flap in soft-tissue coverage of the elbow. Plast Reconstr Surg 1993;92:1133-6.

7. Akpuaka FC. The radial recurrent fasciocutaneous flap for coverage of posterior elbow defects. Injury 1991;22:332-4.

8. Culbertson JH, Mutimer K. The reverse lateral arm flap for elbow coverage. Ann Plast Surg 1987;18:62-8.

9. Plantl L, Schreml S, Schwarze H, et al. A safe and simple technique using the distal pedicled reversed upper arm flap to cover large elbow defects. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:546-51.

10. Lai CS, Lin SD, Yang CC, et al. The adipofascial turnover flap for elbow coverage. Ann Plast Surg 1992;28:190-4.

11. Stevanovic M, Sharpe F. Soft-tissue coverage for the elbow. Plast Reconstr Surg 2013;132:387-402.

12. Fu-Chan Wei, Samir Mardini. Flaps and Reconstructive Surgery. Saunders; 2009. Chapter 24: 305-17.

13. Bunkis J, Ryu RK, Walton RL, et al. Fasciocutaneous flap coverage for periolecranon defects. Ann Plast Surg 1985;14:361-70.

14. Lazarou SA, Kaplan IB. The lateral arm flap for elbow coverage. Plast Reconstr Surg 1993;91:1349-54.

15. Orgill DP, Pribaz JJ, Morris DJ. Local fasciocutaneous flaps for olecranon coverage. Ann Plast Surg 1994;32:27-31.

16. Tizian C, Sanner F, Berger A. The proximally pedicled arteria radialis forearm flap in the treatment of soft tissue defects of the dorsal elbow. Ann Plast Surg 1991;26:40-4.

17. Turungun M, Nisanci M, DumanH, et al. Versatility of the reverse lateral arm flap in the treatment of post-burn antecubital contractures. Burns 2005;31:212-6.

18. Hayashi A, Maruyama Y. Anatomical study of the recurrent flaps of the upper arm. Br J Plast Surg 1990;43:300-6.

19. Tung TC, Wang KC, Fang CM, et al. Reversed pedicled lateral arm flap for reconstruction of posterior soft-tissue defects of the elbow. Ann Plast Surg 1997;38:635-41.

20. Choudry UH, Moran SL, Li S, et al. Soft-tissue coverage of the elbow: an outcome analysis and reconstructive algorithm. Plast Reconstr Surg 2007;119:1852-7.

Para descargar el PDF del artículo
Reconstrucción funcional y estética del codo (a propósito de un caso)

Haga click aquí