Figura 1. Diseño del colgajo de Limberg (ref. 4).

Figura 2. Esquema de transposición del colgajo de Limberg (ref. 4)

Figura 3. Colgajo de Limberg en región torácica anterior. Servicio Cirugía Plástica. Hospital Pr...

Figura 4. Diseño del colgajo de Dufourmentel (ref. 4).

Figura 5. Colgajo de Dufourmentel.

Figura 6. Colgajo de Dufourmentel en el tratamiento del quiste pilonidal (ref. 4).

Figura 7. Colgajo de Webster (ref. 7).

Figura 8. Colgajo de Limberg doble.

Figura 9. Colgajo de Limberg doble en hombro. Servicio Cirugía Plástica. Hospital Privado Rosario.

Figura 10. Colgajo de Limberg hexagonal en cuero cabelludo.

Figura 11. Colgajo de Limberg hexagonal en cuero cabelludo (ref. 9).

Figura 12. Colgajo de Limberg hexagonal en región dorsal. Servicio Cirugía Plástica. Hospital Priv...

Figura 13. Colgajo de Limberg de cuatro partes (ref. 2).

Figura 14. Colgajo de Limberg con cuerpo sigmoide (ref. 10).

Figura 15. Colgajo de Dufourmentel con base curva (ref. 11).

Introducción

Un colgajo cutáneo consiste en piel y tejido celular subcutáneo transportado desde un área dadora hasta un área receptora, manteniendo conexión vascular con el sitio de origen1. Dentro de la variedad de colgajos existentes, los de tipo romboidal (como el colgajo de Limberg y sus variantes, y el colgajo de Dufourmentel) tienen un amplio uso en el campo de la cirugía plástica2-4, tanto para la reparación de defectos faciales, ya sea en párpados, mejillas, nariz y labios, como para el tratamiento de la enfermedad pilonidal sacrococcígea, entre otros, y logran el mantenimiento de la función y estética de la región.5 Se trata de colgajos de transposición, es decir, combinan el movimiento de rotación con avance al girar sobre el centro de la base de su pedículo. Su irrigación sigue un patrón al azar (random) y deriva de los plexos subdérmicos1. El objetivo de este artículo es describir la técnica quirúrgica de estos y sus aplicaciones.

Historia

La combinación de la escisión romboide y la utilización de un colgajo de piel de espesor total desplazado lateralmente para cubrir el defecto cutáneo fue descripta para el tratamiento de lesiones de la piel por el cirujano ruso Alexander Limberg en 19465 y publicada en inglés en 19663.

El colgajo de Dufourmentel como método reconstructivo se describió en 1962 como una modificación del colgajo de Limberg que mejora los resultados al disminuir el riesgo de isquemia por mejor grado de rotación del colgajo y aumentar su irrigación6.

Técnica quirúrgica

Colgajo de Limberg clásico

Este tipo de colgajo debe ser planificado antes de la extirpación del defecto, ya que requiere medidas geométricas exactas. Permite transponer tejido desde cuatros posibles zonas diferentes1. El diseño del colgajo de Limberg consiste en una imagen en espejo del defecto, el cual tiene la forma de un rombo (ángulos de 60° y 120°, que son iguales a sus ángulos opuestos, con todos los lados iguales)4. Dado que la forma del rombo consiste en la unión de 2 triángulos equiláteros, el diseño del colgajo de Limberg consiste en la prolongación de una línea imaginaria que divide el rombo del defecto en estos 2 triángulos (AC), la cual debe ser igual a los lados del rombo (CE=AC) (Figura 1)4.

La transposición del colgajo se realiza uniendo el punto 1 (coincidente con C) con A y el punto 2 (coincidente con E) con el punto B, uniendo a su vez los puntos F con C y cerrando de forma directa la zona donante del colgajo (Figura 2 y 3)4.

Colgajo de Dufourmentel

Un problema que se detectó en el colgajo de Limberg fue que el extremo superior (punto B) quedaba sometido a mayor tensión que los otros extremos, con el consecuente riesgo de sufrimiento de ese borde del colgajo. Es por esto que Dufourmentel lo modificó (Figuras 4 y 5), logrando así disminuir las tensiones tanto del colgajo como del cierre de la zona donante y permitiendo también mejorar la vascularización de éste al ampliar su base4. Es por esta nueva condición que este colgajo permite mayor flexibilidad en su diseño, pero lo ideal es que también el defecto sea un rombo de ángulos opuestos iguales y todos sus lados iguales4.

El diseño del colgajo de Dufourmentel se realiza trazando la bisectriz que divide el ángulo formado por la prolongación de una línea imaginaria que divide el rombo del defecto en 2 triángulos equiláteros (AC) y la prolongación de uno de los lados del rombo (DC). Esta bisectriz (CE) debe medir lo mismo que los lados del rombo4.

El colgajo de Dufourmentel también tiene otras aplicaciones, además de ser utilizado para la reconstrucción de defectos faciales, tales como en el tratamiento de quistes sacrocoxígeos. El sinus pilonidal es una de las patologías más prevalentes en la población, especialmente en adultos jóvenes. El único tratamiento curativo que existe es el quirúrgico (Figura 6), que consiste en resecar el tejido afectado6. El colgajo de Dufourmentel es una técnica segura con una baja tasa de complicaciones y recurrencia, que garantiza mejores resultados puesto que disminuye el riesgo de isquemia del colgajo5,6. Este procedimiento permite que las suturas no se ubiquen en la línea media y que exista poca tensión para facilitar la cicatrización, evitándose la maceración, la erosión y la formación de cicatriz en localización medial.5

Colgajo de Webster (Figura 7)

El colgajo de Webster fue propuesto en 1978 por R. Webster. Se trata de un colgajo de transposición de 30° con “M-plastia”. Minimiza “orejas de perro” y mejora la distribución de la tensión. Es útil en párpados, labios o ala nasal7.

Colgajo de Limberg doble: defectos en paralelogramo (Figuras 8 y 9)

Cuando el eje mayor del defecto sea el doble de la longitud de su eje menor y el ángulo entre estos sea de 60º puede diseñarse un doble colgajo de Limberg8. Existen cinco posibilidades de construcción.

Colgajo de Limberg triple: defectos hexagonales (Figuras 10-12)

En el caso de defectos “circulares” puede utilizarse para la reconstrucción un colgajo de Limberg de tipo hexagonal, que consiste en el uso simultáneo de 3 colgajos de Limberg clásicos. Idealmente sus extremidades deben dirigirse todas en el mismo sentido8.

Por ejemplo, cuando existe pérdida de espesor parcial de cuero cabelludo en la que se ha conservado el pericráneo, una alternativa es el colgajo de Limberg triple hexagonal8. Se trata de un tejido inelástico; por ello, la configuración del colgajo debe evaluarse cuidadosamente para evitar la necesidad de cerrar la zona dadora con injertos dermoepidérmicos8.

Colgajo de Limberg de cuatro partes

El colgajo de Limberg de cuatro partes es considerado como un “mini flaps for maxi defect”. Evita grandes movimientos de tejido en superficies pequeñas, como por ejemplo en antebrazo (Figuras 13) 2.

Modificación de Dufourmentel con cuerpo sigmoide (Figuras 14)

El colgajo de Dufourmentel con cuerpo sigmoide fue descripto inicialmente para reparación del defecto en la resección del seno pilonidal. Permite una mejor distribución de tensión y movilización del defecto, con un bajo índice de formación de seromas10.

En este procedimiento, el quiste sacrocoxígeo es extirpado descendiendo hasta la fascia postsacral con una incisión oblicua en forma de S que mira hacia la derecha o hacia la izquierda. Se diseña el colgajo de Dufourmentel con bordes sigmoides incluyendo la fascia del glúteo mayor. Los pacientes se movilizan el primer día posoperatorio. La gran ventaja de esta técnica es que se puede aplicar a lesiones más amplias10.

Modificación de Dufourmentel con base curva (Figuras 15)

Los colgajos romboidales tienen la desventaja de ser propensos a orejas de perro en un área particular de la solapa y por ello se ha diseñado una modificación en el colgajo de Dufourmentel, creándose una base curva. Se diseña un círculo dentro del rombo, creando un borde curvo, logrando así que la tensión de la piel disminuya y las orejas de perro sean menos propensas a ocurrir11. Cuando el defecto cutáneo es un círculo, el área del defecto de la piel se reduce solo aproximadamente un 1% en relación al rombo; sin embargo, la distancia entre B y D se reduce aproximadamente un 6,5%, logrando el efecto deseado11.

Discusión

El colgajo de Limberg y sus variantes han sido ampliamente usados en el campo de la cirugía plástica, especialmente para la cobertura de lesiones faciales, ya que al ser colgajos locales aportan tejido de coloración y textura similar. Además, dejan una cicatriz lineal que puede quedar muy bien simulada en las líneas faciales3,4. Sin embargo, también se ha reportado su uso en otro tipo de patologías, como pueden ser el cierre de úlceras por presión, reconstrucción de defectos vulvares y en la cirugía proctológica, ya sea en el tratamiento del sinus pilonidal como en la estenosis anal4.

Es necesario un adecuado conocimiento de los mecanismos de rotación y deslizamiento de los tejidos cutáneos para indicar la utilización de este tipo de colgajo y para realizarlo. La piel puede ser movida desde sitios adyacentes y debe ser lo suficientemente móvil para cerrar el defecto con una tensión mínima5. La relación entre la longitud y la base del colgajo así como el tamaño del pedículo son datos fundamentales en la supervivencia de la piel desplazada; para ello se debe calcular en cada caso la elasticidad, la movilidad y el aporte sanguíneo en cada diseño quirúrgico. Como norma general la relación longitud:base a nivel facial, que tiene gran vascularización, puede ser 3:1 mientras que en el tronco será 2:1 o incluso 1:1.1

Conclusión

El colgajo romboidal es uno de los colgajos más conocidos y más usados en cirugía reconstructiva3. Ha demostrado su éxito en diferentes tipos de situaciones reconstructivas y estéticas como un colgajo pediculado de espesor total, utilizado para cubrir defectos adyacentes con cicatrices que se disimulan al máximo dando un excelente resultado cosmético5. Este colgajo ha demostrado ser útil para la reconstrucción de defectos cutáneos en cara y otras partes del cuerpo después de la resección de diferentes tipos de lesiones de la piel5.

Se destaca la importancia de realizar siempre una buena planificación en el diseño y manejo de los colgajos utilizados para evitar la pérdida de un recurso de tejidos, siempre limitado8. Debemos destacar que si el cirujano tiene un colgajo que conoce bien y domina, a menudo es aconsejable que utilice este método de transferencia de tejido debido a su familiaridad con la técnica y el conocimiento de su geometría5. La variación de diseños rectos clásicos a líneas curvas permite un mejor soporte a fuerzas tensiles.11

1. Suárez Fernández R, Valdivieso M, Martínez D, Mauleón C, Lázaro Ochaita P. Colgajos cutáneos: los más usados. Rev Derm Madrid 2001;4(5).

2. Jovanovic M, Colic M. Design of the Limberg Flap by a Specially Designed Ruler: A personal Approach. Journal of the American Society of Plastic Surgeons, 2004; Vol 113. Num 2.

3. Bazzano C. Colgajo romboidal de Limberg: una solución quirúrgica en la reconstrucción de punta de nariz. Act Terap Dermatol 2008;31:48.

4. Calderón W, Bonacic S, Calderón D, Paillalef A, Elgueta R. Colgajos útiles en Cirugía General. Rev Chil Cir 2010;62(6): Santiago. ; Pág 649-52.

5. Medina Murillo G, Rodríguez Medina U, Rodríguez Wong U. Colgajo de Limberg: Su utilidad en dermatología cosmética. Rev Hosp Ju Mex 2015;82(2):118-21.

6. López Fernández P, Carrión Álvarez L, Hernández García M y cols. Colgajo de Dufourmentel como técnica de cierre en sinus pilonidal multi-recidivado. A propósito de dos casos. Cirugía Española. Madrid. 2014. Vol 92.

7. Lister GD, Gibson T. Closure of Rhomboid skin defects: The flaps of Limberg and Dufourmentel. British Journal of Plastic Surgery 1972;25:300-14.

8. Iribarren O. Reconstrucción de cuero cabelludo. Cuad Cir 2000;14:80-9.

9. Velupillai LLankovan, Madan Ethunandan, Tian Ee Seah. Local Flaps in Facial Reconstrucción. Springer.New York.London 2015.Pag 67-88.

10. Murat Yildar, Faruk Cavdar, Mehmet Kamil Yildiz. The evaluation of a modified Dufourmentel flap after S-type excision for pilonidal sinus disease. The Scientific World Journal. Vol 2013. Article ID 459147.

11. Keisuke Imafuku, Hiroo Hata, Yasuyuki Yamaguchi, Yuka Inamura, Shinya Kitamura, Teruki Yanagi, Hiroshi Shimizu. Modified Dufourmentel flap, easy to design and tailor to the defect. Journal of Dermatology 2016. 10.111/1346-13568.

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Colgajo de Limberg: variantes y aplicaciones

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