Foto 1. Imagen intraoperatoria donde se han separado los m. rectus abdominis (TA). Ambos m...

Foto 2. Imagen donde se observa la elevación del colgajo TRAM bipediculado con movilizaci...

Foto 3. TRAM bipediculado ipsilateral: movilización de todo el tejido cutáneo adiposo de...

Foto 4. TRAM bipediculado ipsilateral: movilización completa cutánea adiposa del hemiabd...

Foto 5. TRAM bilateral: movilización de ambos pedículos en forma ipsilateral (flechas az...

Fotos 6-8. TRAM bilateral: rotación ipsilateral de las dos pastillas miocutáneas para re...

Tabla 1. Casuística.

Foto 9. Imagen intraoperatoria donde se observa en una reconstrucción mamaria bilateral l...

Foto 10. Imagen intraoperatoria con fijación de la malla de polipropileno anclada en form...

Fotos 11-17. Imágenes de la paciente 6. Carcinoma ductal derecho recidivado (cuadrantecto...

Fotos 18-25. Imágenes de la paciente 7. Mastectomía izquierda hace 5 años por carcinoma...

Fotos 26-31. Imágenes de la paciente 9. Mastectomía derecha y RTP hace 15 años por Ca. ...

Tabla 2. Registro de complicaciones.

Fotos 32-37. Imágenes de la paciente 4. Paciente con carcinoma inflamatorio de mama izqui...

Fotos 38-42. Imágenes de la paciente 1. Mastectomía izquierda hace 8 años. Carcinoma du...

Foto 43. Paciente 11. Abombamiento de epigastrio (bulging). Resonancia magnética solicita...

Introducción

El cáncer de mama afecta a 1/7 de las mujeres en los EE.UU., lo que lo convierte en la neoplasia maligna más común entre las mujeres1. A pesar de la equivalencia entre la cirugía conservadora de la mama y la mastectomía, el 34% de las mujeres optan por la mastectomía por diversos motivos2. La reconstrucción mamaria es una entidad en continua evolución que varía en complejidad desde el uso de implantes hasta el tejido autólogo. Si bien la reconstrucción aloplástica sigue siendo la opción más empleada, se ha demostrado que el uso de tejido autólogo proporciona la mayor satisfacción del paciente y menos complicaciones a largo plazo3.

En el ámbito de la reconstrucción mamaria autóloga, y dentro de los colgajos abdominales, los colgajos miocutáneos transversos del recto abdominal (TRAM: transverse rectus abdominis muscle) son los más usados. Dentro de este grupo se encuentra el TRAM convencional pediculado, MS-TRAM (muscle-sparing), SIEA (superficial inferior epigastric artery) y DIEP (deep inferior epigastric perforator)4. Estos dos últimos son colgajos microquirúrgicos.

Dentro del grupo de los colgajos TRAM convencionales pediculados tenemos 4 variantes: colgajo TRAM convencional monopediculado, colgajo TRAM convencional diferido, colgajo TRAM convencional bipediculado unilateral y colgajo TRAM convencional bilateral.

En el presente trabajo se presenta nuestra experiencia en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Privado Rosario con los 2 últimos tipos de colgajos TRAM convencionales los cuales usan los 2 pedículos superiores vasculares para reconstruir las dos mamas (TRAM convencional bilateral) o para reconstruir grandes superficies de un hemitórax (TRAM convencional bipediculado unilateral). Se muestra la casuística en 12 casos así como los resultados obtenidos y las complicaciones registradas.

Anatomía y fisiología

El colgajo TRAM bipediculado es un colgajo miocutáneo con un suministro que proviene de las arterias epigástricas superiores profundas que transcurren por la parte posterior del músculo recto abdominal (m. rectus abdominis, TA)5. El riego sanguíneo dominante se basa en los vasos epigástricos superiores que provienen de la arteria mamaria interna (arteria thoracica interna, TA) rama de la subclavia (arteria subclavia, TA). Las ramas perforantes, generalmente 2 de gran calibre, se emiten para abastecer la piel y la grasa suprayacentes6,7. Por lo general, se extrae una isla de piel-grasa junto con el músculo donante (Foto 1). Hartrampf describió estas zonas de la pastilla cutánea como zona 1, la que superpone directamente al músculo recto, la zona 2 cruza la línea media y las zonas 3 y 4 representan la piel ipsilateral y contralateral del colgajo8. Sin embargo, cuando uno realiza el TRAM bipediculado, estas zonas son 1 y 2 de cada lado, no existiendo zonas 3 ni 4.

Cuando se realizan los colgajos TRAM convencionales bipediculados hay que diferenciar dos variantes en base a la rotación de los pedículos vasculares con los músculos rectos abdominales: colgajo TRAM bipediculado unilateral (Fotos 2, 3, 4) y colgajo TRAM bilateral (Fotos 5, 6, 7, 8). En el primer grupo los pedículos pasan por un túnel hacia una sola región del hemitórax, por lo que un pedículo es ipsilateral y el otro contralateral. En cambio, en el caso de los TRAM bilaterales, ambos pedículos son ipsilaterales y pasan por diferentes túneles9.

Materiales y métodos

En el Servicio de Cirugía Plástica y Ginecología (área Mastología) del Grupo Gama Salud – Hospital Privado Rosario se realizaron 12 colgajos TRAM convencionales a doble pedículo entre los años 2010 y 2022. La selección de las pacientes se demuestra en la Tabla 1.

Resultados

En nuestra casuística de 12 casos de TRAM convencionales bipediculados empleados para reconstrucción mamaria, 10 de ellos se realizan como TRAM bilaterales y 2 TRAM bipediculados unilateral. La edad promedio de las pacientes fue 51 años con un rango de 35 a 65 años.

Las causas por las que diseñaron los TRAM bilaterales fueron:

- mastectomías bilaterales por cáncer: 3 pacientes.

- mastectomía unilateral por cáncer y mastectomías reductoras de riesgo (MRR) contralateral: 3 pacientes.

- mastectomía unilateral por cáncer y nódulo sospechoso contralateral: 3 pacientes.

- mastectomía unilateral por cáncer y mama densa contralateral: 1 paciente.

Las 2 pacientes que recibieron un colgajo TRAM convencional a doble pedículo unilateral fueron pacientes con RTP preoperatoria debido a carcinoma inflamatorio de mama en un caso y carcinoma ductal avanzado en otro. En ambos casos se realizaron mastectomías ampliadas con extensión a zonas del tórax.

El promedio de cirugía fue de 4 horas. Se dejaron en forma reglada 3 drenajes (uno en cada región mamaria y otro abdominal). Las pacientes pasaron a sala general, donde recibieron tratamiento con ATB EV (cefazolina de 1 g cada 12 hs), analgésicos-antiinflamatorios (diclofenac con paracetamol cada 8 hs), corticoides de depósito, antieméticos (ondansetron EV) y protectores gástricos (omeprazol vía oral). Alta en 48 hs, excepto en la paciente número 2, que permaneció internada 5 días debido a drenaje de hematoma a las 24 hs de la cirugía.

La reconstrucción de los complejos areola-pezón fue en 13 mamas con injertos de piel y tatuaje. En 5 mamas (3 MRR, 1 por nódulo sospechoso, 1 por mama contralateral densa) se preservó el complejo. En los dos casos de TRAM convencional a doble pedículo unilateral no se realizó tratamiento de la mama contralateral. •

Las complicaciones relacionadas a este grupo específico de pacientes es del 50%; el abombamiento de la pared abdominal (bulging) fue la complicación más frecuente, en un 16,6% de los casos. El resto de las complicaciones producidas se describen en la Tabla 2.

Discusión

Dentro de las variantes de colgajos TRAM, los colgajos TRAM bipediculados generalmente están indicados para defectos mamarios unilaterales adquiridos en pacientes con una cantidad limitada de tejido abdominal o antecedentes de radiación de la pared torácica8. Su empleo es requerido cuando se necesita tejido del colgajo más allá de las áreas de perfusión descritas para el volumen y la proyección, y al proporcionar un segundo pedículo vascular, se mejora la perfusión9,10.

En la segunda variante de los colgajos TRAM, los colgajos TRAM bilaterales están indicados para reconstrucción autóloga de ambas mamas en el mismo acto quirúrgico. Se pueden utilizar ambos colgajos con las pastillas cutáneas o se pueden usar un colgajo con piel para una mama y otro desepidermizado para relleno de la zona posmastectomía reductora de riesgo (MRR).

En la selección de pacientes para estas variantes del TRAM se debe asesorar adecuadamente a las pacientes. Deben ser conscientes de los factores de riesgo que pueden aumentar potencialmente el riesgo de complicaciones debido a que están descriptas complicaciones mayores como el TEP, trombosis venosa profunda, tiempo prolongado intraoperatorio así como posoperatorio más tórpido. Aquellos individuos que tienen antecedentes de cirugía abdominal requerirán una angiografía por tomografía computarizada para evaluar la anatomía vascular11.

El cuidado intraoperatorio y posoperatorio es de vital importancia para asegurar el éxito del procedimiento. La comunicación con el personal operativo y los anestesistas crearán el entorno más favorable. El personal de enfermería en el período posoperatorio suele ser el primero en notar cualquier problema con el colgajo y requiere una capacitación adecuada sobre qué buscar y cómo reconocer un compromiso potencial del colgajo. Se necesita un equipo cohesionado y multidisciplinario para prevenir complicaciones y diagnosticar y tratar con eficacia cualquier problema de colgajo lo más efectivo y rápido posible.

Una cirugía abdominal previa (dermolipectomía, liposucción importante) que ha comprometido el suministro de sangre al colgajo TRAM sería la principal contraindicación para el TRAM bipediculado. Fumar es una contraindicación relativa para algunos autores, por lo que se podría emplear el colgajo TRAM diferido. Las personas obesas y con un IMC más alto tienen una mayor probabilidad de falla parcial del procedimiento y peores resultados generales12. Además, las personas con antecedentes de enfermedad cardíaca, estados de hipercoagulabilidad o enfermedad pulmonar siguen teniendo riesgo de fracaso10. En nuestra experiencia el fumar así como pacientes con antecedentes de cirugía abdominal estética o antecedentes cardiopulmonares son contraindicaciones absolutas para realizar esta técnica quirúrgica.

Con respecto a la técnica intraoperatoria, a diferencia del TRAM unipediculado, en el TRAM convencional bilateral los dos colgajos miocutáneos son ipsilaterales. Todos los colgajos bilaterales se rotaron 180 grados del mismo lado con el objeto de evitar la rotación angulada de ambos colgajos en el epigastrio y aumentaría el compromiso vascular de perfusión. En el TRAM bipediculado unilateral siempre uno de los colgajos es rotado 180 grados y el otro es oblicuo, es por ello que se recomienda realizar un amplio túnel para que los colgajos se acomoden adecuadamente. En la descripción clásica del TRAM, el ombligo debe aislarse con un manguito de grasa alrededor del tallo.

Sin embargo, en estas variantes aconsejamos la amputación del ombligo y el cierre del anillo umbilical con 1 o 2 puntos en cruz de poliéster trenzado 2.0 (Ethibon Excel ®) y el neombligo se conforma con un injerto de piel. Es nuestra recomendación la colocación de una malla en forma completa anclada a ambos músculos oblicuo mayor (musculus obliquus externus abdominis,TA) la cual asegura una pared más fuerte y la amputación del ombligo permite colocarla en forma íntegra (Fotos 9, 10). En todos los casos de TRAM bipediculado se debe colocar una malla irreabsorbible y a tensión. En nuestros casos todos fueron reparados con malla de polipropileno de 30 x 30 (marca Prolene ®). Esta malla es sintética, irreabsorbible, inelástica, alta fuerza tensil y se adhiere a los tejidos con mínima respuesta tisular.

La isla cutánea adiposa del hemiabdomen inferior debe elevarse por encima de la fascia muscular de lateral a medial. Al llegar al borde lateral del músculo recto abdominal (musculus rectus abdominis,TA) debe frenar la disección, ya que aquí es donde comenzarán a identificar las perforantes. Posteriormente se despega la zona epigástrica por el plano suprafascial y a continuación se abre la fascia de los rectos en esa zona. En nuestra experiencia es mejor identificar los músculos rectos (m. rectus abdominis, TA) en la zona de epigastrio y posteriormente hacer la disección submuscular hacia el hipogastrio.

Con respecto al traslado del colgajo TRAM bilateral, se deben realizar 2 túneles separados para que permitan una rotación sin compresión. Pero en el caso del colgajo TRAM bipediculado unilateral, el túnel debe ser muy amplio debido a que los dos colgajos musculares pasan por el mismo túnel y uno de ellos tiene una rotación oblicua. Siguiendo estos conceptos, hemos obtenido resultados que a criterio de las pacientes han sido de alta satisfacción (Fotos 11 a 42). En las pacientes que presentaron complicaciones y que fueron resueltas, el grado de satisfacción por parte de las pacientes fue muy alto. En 6 casos, debido a que mastología decidió preservan complejo areola-pezón, el colgajo TRAM convencional rotado hacia esa zona se decidió que fuera desepidermizado y usado como relleno para la reconstrucción.

Las complicaciones relacionadas con un TRAM bipediculado se han citado como morbilidad de la pared abdominal (debilitamiento o abombamiento de la pared), disminución de la capacidad para realizar ciertas actividades físicas, mayor tiempo quirúrgico con mayor incidencia de infecciones y hematomas9. En la revisión de nuestros colgajos TRAM bipediculados hemos determinado que el abombamiento de la pared abdominal es la complicación más frecuente (16,6%), siendo esta la complicación más específica a esta técnica (Foto 43). Las otras complicaciones registradas (hematoma, seroma, dehiscencia de heridas, cicatriz hipertrófica abdominal) están también descriptas en la realización del TRAM convencional monopediculado.

Conclusiones

En las reconstrucciones mamarias con materiales autólogos, los procedimientos usando tejidos abdominales son considerados gold standard. Las opciones de ellos incluyen colgajos TRAM convencionales pediculados, MS-TRAM (muscle sparing TRAM), DIEP y SIEA (ambos microquirúrgicos). Sin embargo, cuando las reconstrucciones deben ser bilaterales, los colgajos TRAM convencionales bipediculados pueden ser una opción a tener en cuenta en casos seleccionados. En nuestra casuística se ha demostrado que esta técnica es factible de realizar con un índice de complicaciones aceptable y resolviendo casos muy complejos.

Es crucial educar al paciente sobre las posibles complicaciones y proporcionarle una lista completa de opciones disponibles. Para lograr el mejor resultado global, es fundamental contar con un abordaje multidisciplinario compuesto por cirujano plástico, cirujano oncólogo, anestesiólogo y personal de enfermería.

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Reconstrucción mamaria con TRAM bipediculado. Variantes utilizadas y resultados obtenidos

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