Figura 1. Lesión tipo degloving. Imagen tomada por el autor.

Figura 2. Distribución de las heridas según grupo etario.

Figura 3. Distribución de las heridas según topograma.

Tabla 1. Comorbilidades.

Tabla 2. Patologías asociadas.

Figura 4. Mecanismos de producción del degloving. Fuente: McGrouther DA, Sully L. Degloving injurie...

Introducción

En Uruguay, en el último año hubo más de 18 mil siniestros de tránsito, con un promedio diario de 64 lesionados. Los accidentes de tránsito son la causa más frecuentes de lesiones graves de miembros las cuales son, como ya sabemos, causas prevenibles1.

El Centro Nacional de Quemados es un Instituto de Medicina Altamente Especializada público, de referencia nacional, ubicado en el Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay, donde se tratan en equipo multidisciplinario pacientes con traumas graves de miembros con avulsiones cutáneas asociadas, mal llamados escalpes, además de prestar atención a pacientes con quemaduras graves que ponen en riesgo su vida, quemaduras de vía aérea, quemaduras profundas con un 5-10% de superficie corporal total, quemaduras eléctricas con repercusión orgánica o funcional y portadores de patologías dermatológicas severas. El centro se creó en el año 1995 a iniciativa del Profesor Dr. Juan J. Hornblas, y es un modelo para la región, ya que muchos países de la región no cuentan con la asistencia universal asegurada para los pacientes con quemaduras graves.

Se definen estos traumas graves con avulsiones asociadas como soluciones de continuidad con arrancamiento de planos de cobertura a modo de colgajos traumáticos, que persisten unidos al resto de la piel por un pedículo. En su análisis es de relevancia su composición, que puede ser la avulsión a nivel del tejido adiposo, de la fascia y músculo generando colgajos traumáticos dermograsos, fasciocutáneos o fasciomio- cutáneos.

Las lesiones traumáticas que producen importante compromiso de partes blandas generalmente se asocian con fracturas e incluso lesiones vasculares y nerviosas. Además suelen ser pacientes con traumatismos asociados que pueden sufrir complicaciones como shock o infección. Esto muchas veces pone en riesgo su vida, dejando secuelas y prolongando la estadía hospitalaria. El manejo correcto de estos pacientes con el tratamiento oportuno desciende la tasa de complicaciones2 requiriendo generalmente un abordaje multidisciplinario que incluye médico intensivista, traumatólogo, cirujano vascular y cirujano plástico.

Los determinantes más importantes para los resultados de estas lesiones son la extensión de la lesión de partes blandas y el grado de contaminación. Los objetivos principales en este tipo de heridas son: la revisión quirúrgica seriada con resección de todos los elementos desvitalizados, pudiendo llegar a la amputación del miembro, y por otra parte el cierre precoz de la herida mediante la cobertura con colgajos o injertos; el retraso en este aumenta considerablemente la tasa de infección, produce mayor morbilidad en el paciente y aumenta la estadía hospitalaria3.

Muchas veces estas lesiones asocian fracturas, lo que eleva la tasa de complicaciones dentro de ellas: síndrome compartimental, mal unión, no unión, osteomelitis y amputaciones. Las de tibia son las más frecuentes4. La clasificación de Gustilo-Anderson proporciona un sistema de definición manejable de la gravedad de las fracturas abiertas, reconoce la diferencia entre los traumatismos de baja y alta energía y el grado de compromiso de partes blandas. Las tipo I son heridas menores de 1 cm y sin gran contaminación; las tipo II, heridas mayores de 1 cm, sin extensa lesión de partes blandas ni colgajos; las tipo IIIa, amplia lesión de partes blandas con colgajo que cubre la fractura; las IIIb tienen una pérdida amplia de partes blandas, con despegamiento del periostio y exposición del hueso; las IIIc son un traumatismo de gran energía cinética sobre la pierna, con grave lesión ósea y de partes blandas, asociada a lesión arterial5.

El objetivo de nuestro trabajo es describir las características de las lesiones tipo degloving de partes blandas que ingresaron en el Centro Nacional de Quemados del Hospital de Clinicas Montevideo-Uruguay en el período de tiempo enero 2004 a enero 2022.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo con recolección de datos retrospectiva. La población estuvo constituida por todos los pacientes con heridas graves de miembros ingresados al Centro Nacional de Quemados (CENAQUE) en el período de enero de 2004 a enero de 2022. No se aplicaron criterios de exclusión. Los datos se obtuvieron de la base de datos de CENAQUE. Las variables que se analizaron fueron sexo, edad, presencia de comorbilidades, etiología, extensión y topograma de la herida, tipo de lesión, asociación lesional, resultado del cultivo al ingreso, tiempo transcurrido desde la primera atención hasta el ingreso a CENAQUE, tiempo de internación en CENAQUE, tratamiento, aparición de complicaciones y mortalidad.

Se realizó análisis univariado y bivariado. Se eligió un intervalo de confianza del 95% y una significancia del 5% en el análisis inferencial.

Para analizar las variables categóricas, se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Para las variables cuantitativas se calcularon media y desviación estándar. Para determinar asociación entre variables cualitativas se utilizó el test de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher según correspondiera. Para las variables cuantitativas se utilizó el test de Student.

Resultados

La población estuvo compuesta por 38 pacientes, la mitad de ellos de sexo masculino. La media de edad fue de 43,3 años con un desvío estándar (DE) de 20,33. En el Gráfico 1 se muestra la distribución de los casos por grupo etario. En 16 casos (42,1%) los pacientes presentaban alguna comorbilidad (en 6 casos hipertensión arterial, en 2 caso diabetes mellitus, en 5 casos alcoholismo y en 4 tabaquismo) entre otras patologías (Tabla 1). En 35 casos (92,1%) la causa fue un accidente de tránsito. La mayoría como peatón 57,9% y 23,7% como motociclista. En cuanto al topograma de la lesión, en 32 casos (84,2%) fue en un miembro inferior, en 3 casos fue en miembro superior, en 4 casos (10,5%) comprometió otras regiones como región glútea y lumbar, 2 casos genitoperineal y 1 caso inguinal (Figura 1). En cuanto al tipo de lesión 34 (80,4%) fueron avulsiones tipo degloving. Trece casos (34,2%) asociaban fractura expuesta, 8 casos (21,1%) presentaban compromiso musculotendinoso,

4 casos (10,5%) lesión vascular, 2 casos (5,3%) asociaban síndrome compartimental y 1 caso asociaba lesión nerviosa (Tabla 2).

Con respecto al tiempo transcurrido hasta el ingreso al CENAQUE, 26 casos (68,4%) menos de 72 horas de ocurrida la lesión. En cuanto al tratamiento, a 32 pacientes (84,2%) se les realizaron limpiezas quirúrgicas de forma seriada, 31 (81,6%) requirieron autoinjerto de piel (AI), 4 (10,5%) amputación del miembro y 2 (5,3%) colgajo locorregional para cobertura del defecto. Veintiún pacientes (55,3%) presentaron complicaciones, de los cuales 11 (28,9%) presentaron infección locoregional, 7 (18,4%) infección sistémica, 6 pacientes (15,8%) fallecieron y además se vieron otras complicaciones aisladas como isquemia del miembro, trombosis venosa profunda y complicaciones en la internación como delirium. Con respecto a la extensión lesional, la media fue de 12,99% de superficie corporal total comprometida, con un DE de 6,6. La media del tiempo de internación fue 40,6 días, con un DE de 28,8. Del relevo bacteriológico realizado al ingreso del paciente al CENAQUE, 25 pacientes (65,8%) presentaron cultivos positivos, 10 desarrollaron gérmenes Gram negativos como Acinetobacter, 4 a Enterococcus y 3 a Pseudomonas. También hubo pacientes con Staphylococcus aureus meticilino resistente, Escherichia coli, Serratia, bacilos Gram negativos y Candida albicans.

Del análisis de los datos, no obtuvimos diferencia estadísticamente significativa en cuanto a edad, extensión de la lesión, tiempo transcurrido hasta el ingreso al CENAQUE y tiempo de internación entre fallecidos y no fallecidos. Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa entre pacientes que presentaron y no presentaron complicaciones asociando las mismas variables. El tiempo de internación fue significativamente mayor en los que presentaron infección locorregional como complicación (p=0,032).

No hubo diferencias para estos dos grupos (infección vs. no infección) para las variables edad, extensión lesional y tiempo que tardaron en ingresar a CENAQUE. Se encontró asociación entre infección sistémica y muerte (p=000). Y se vio que los que presentaban cultivo positivo para gérmenes a nivel de la herida el tiempo que transcurrió hasta el ingreso fue mayor a 24 horas (p=0,017). Se demostró asociación entre infección locorregional como complicación y edad mayor a 60 años (p=0,037). No fue significativa la asociación entre esta variable y muerte (p=0,310).

Tampoco se demostró asociación entre extensión lesional vs. muerte u otras complicaciones, comorbilidades vs. complicaciones y muerte. Los pacientes que presentaban fracturas expuestas presentaban más complicaciones (p=0,009).

Discusión

Este es el primer estudio sobre lesiones graves de miembros que ingresan al CENAQUE en Montevideo, Uruguay. Nos permitió conocer en un amplio período de tiempo (2004-2022) la cantidad de ingresos que hubo, comorbilidades del paciente, el mecanismo traumático de la lesión, la superficie corporal que comprometía, las complicaciones que presentaron y el tratamiento que se les realizó.

La mayor parte de la literatura encontrada sobre lesiones graves de miembros se basa principalmente en reportes de casos donde informan el mecanismo traumático de la lesión y su topograma. Un estudio en Sudáfrica realizado por Hudson reportó 16 casos con lesiones tipo degloving en un período de un año6. Otro estudio realizado en Pakistán por Khan reportó 50 casos en un período de 50 años, en su mayoría por siniestro de tránsito7. En nuestro estudio hubo un total de 38 ingresos en 18 años. De ellos, la mitad eran de sexo masculino con un promedio de 43 años de edad, lo cual coincide con los estudios mencionados. En la mayoría de los pacientes la causa había sido siniestro de tránsito, en su mayoría peatones embestidos/arrollados, o conductores de motocicleta, lo cual coincide con otros estudios8–11.

Las lesiones de tejidos blandos tipo degloving suelen estar caracterizadas por avulsiones o desprendimiento de la piel, y tejido subcutáneo con separación de la fascia y ruptura de vasos perforantes10. Hay dos mecanismos para producir estas lesiones. Por un lado, cuando la rueda del vehículo se mantiene girando en la misma dirección se produce avulsión cerrada y lesión en el lado opuesto. Cuando la rueda tiende a frenar hay mayor tendencia a que la extremidad sea empujada delante de la misma produciendo atricción y arrancamiento de los planos de cobertura12 (Figura 2). Los colgajos de piel avulsionados pueden evolucionar a la necrosis, cuando no se realiza la resección de estos tejidos desvitalizados de forma temprana y la posterior cobertura de elementos nobles expuestos frecuentemente se produce infección locorregional como complicación9. Con respecto a la infección como complicación se encontró en este estudio una elevada frecuencia, con un 29% de infecciones locorregionales, lo que no coincide con otras series, como la de Hakim et al., que encontraron un 3,9% de complicaciones infecciosas8.

El 10,7% de los casos requirió amputación. En otros trabajos, el porcentaje fue de 3,6 5.

Aunque pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, los sitios principales son las extremidades inferiores, miembros superiores, tronco, cuero cabelludo y cara. En nuestro estudio, el topograma mostró mayor frecuencia a nivel de un miembro inferior, al igual que lo visto en otros trabajos9–11.

El presente estudio encontró una mortalidad de 15,8%, superior a la observada en otras series, como la de Hakim, que presentó un 9%8. El promedio de estadía hospitalaria fue de 40,6 días, mayor al encontrado en otros estudios como el de Shaoshuo Yu, que en una gran serie de casos halló un promedio de 22,02 días13.

Se encontró asociación entre las complicaciones infecciosas y el tiempo de internación y la mortalidad, en línea con el trabajo realizado en 2021 por Mutiso et al.14

Conclusiones

Las lesiones graves de miembros inferiores se han presentado con elevada tasa de mortalidad y de complicaciones infecciosas. Estas complicaciones se asociaron con un mayor tiempo de internación. Las complicaciones infecciosas a su vez se asociaron con la mortalidad, igual que la extensión lesional. El tiempo hasta el ingreso se correlacionó con cultivos positivos al ingreso, probablemente porque son pacientes con heridas graves que ya presentaban anteriormente internación en otros centros de cuidados intensivos. La ocurrencia de fractura expuesta se asoció a un aumento de las complicaciones.

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Experiencia en el manejo y tratamiento de lesiones tipo degloving en el Centro Nacional de Quemados, Montevideo, Uruguay

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