Figura 1. Paquete sural superficial, el cual discurre entre los vientres musculares gastrocnemios, s...

Figura 2. Marcación del colgajo.

Figura 3. Marcación del colgajo con respecto al defecto a cubrir.

Figura 4. Buscar paquete sural superficial en rafe gastrocnemio.

Figura 5. Sección del paquete sural.

Figura 6. Levantamiento cefalocaudal subfacial del colgajo.

Figura 7. Desepidermización del pedículo.

Figura 8. Sutura del colgajo al defecto.

Figura 9. Autoinjerto de piel de espesor parcial en zona dadora del colgajo.

Introducción

Los defectos de cobertura siempre han constituido un reto para la cirugía reparadora. Desde tiempos inmemorables, la utilización de tejidos autólogos sirvió como soporte a las lesiones graves con pérdida de tejidos blandos. En el tercio distal de los miembros inferiores no se suele realizar de rutina colgajos musculares, ya que los mismos, si bien aseguran una buena vascularización, cubren poca superficie en la mayoría de los casos1,2.

Las opciones reconstructivas incluyen injertos, colgajos fasciales y fasciocutáneos, colgajos musculares y colgajos microquirúrgicos.

Desde el advenimiento de los colgajos de perforantes y, posteriormente, el desarrollo y popularización de los procedimientos microquirúrgicos, muchos cirujanos plásticos han quitado relevancia a esta notable y simple opción terapéutica3.

Este colgajo está indicado para su utilización en cobertura primaria o secundaria de defectos de partes blandas en el tercio distal de la pierna, tobillo y pie. Provee un amplio arco de rotación, vascularización constante y fácil movilización con poca morbilidad de la zona dadora; se puede utilizar como colgajo diferido, para aumentar la vitalidad de la porción a transponer, pero este tipo de procedimiento presenta como desventaja que el paciente debe ser sometido a varios procedimientos quirúrgicos y la estadía de internación y los gastos hospitalarios se incrementan ampliamente11.

Anatomía quirúrgica:

El colgajo sural, es un colgajo fasciocutáneo, compuesto de fascia, tejido celular subcutáneo, nervio cutáneo sural, vena safena menor y arteria sural media superficial (rama superficial de arteria sural media, rama de arteria poplítea). Dicho pedículo arterial desciende hasta el tobillo en un 65% de los casos y en otros en un 35%, y termina en un plexo suprafascial. El colgajo se basa sobre el trayecto del nervio sural, el cual atraviesa la profundidad de la fascia al nivel de la mitad de la pierna y va acompañado por la arteria sural medial superficial que desciende hasta la región retromaleolar externa, donde presenta anastomosis con la arteria peronea a través de una red suprafacial provenientes de una serie de perforantes septocutáneas, ubicadas aproximadamente a 5 cm, del punto medio de una línea que une el calcáneo con el maléolo externo (este punto es considerado el punto pivote del pedículo) (Figura 1).

Técnica quirúrgica:

1º: Posición del paciente. Para mejor diseño del colgajo, se coloca al paciente en decúbito prono, pudiéndose utilizar venda de Smarch y torniquete para disminución del sangrado intraquirúrgico.

2º: Marcación del colgajo. Trazar el eje del colgajo, para lo cual se debe visualizar el relieve de las dos cabezas de los gastrocnemios (rafe medio muscular), desde la cual a 2 cm del pliegue del hueco poplíteo, se debe trazar una línea con dirección caudal hasta 5 cm por encima del punto medio de una línea que une el calcáneo con el maléolo externo, el cual es considerado el punto pivote (sitio de anastomosis entre la arteria sural media superficial y la arteria peronea septocutánea perforante) (Figura 2). Posteriormente dibujar el colgajo en relación con el defecto a cubrir (Figura 3), teniendo en cuenta que las longitudes máximas del mismo son aproximadamente la circunferencia de los músculos gastrocnemios (hasta 12 cm de ancho, y 10 a 20 cm de largo), y que a mayor tamaño del colgajo, mayor probabilidad de congestión venosa y complicaciones a posteriori.

3º: Disección del colgajo. Iniciar con la incisión proximal, donde se debe buscar el paquete sural superficial en el rafe muscular (Figura 4). Una vez identificado el mismo, reparar y seccionar el mismo (Figura 5), y proceder al levantamiento cefalocaudal del colgajo en un plano subfacial, hasta su punto de pivote (Figura 6). Punto importante a considerar es la disección distal del colgajo (próxima al punto de pivote), región considerada como pedículo, la cual se puede realizar de manera desepidermizada (Figura 7), o incluyendo piel para mejorar su irrigación, ya que en esta última se respeta el plexo subdérmico.

4º: Rotación del colgajo y cobertura del defecto. Al rotar el colgajo es importante no comprimir el pedículo. Fijar el colgajo al defecto de cobertura por planos, tratando de evitar tensión en sus bordes para evitar futuras complicaciones (Figura 8). Otra consideración importante es la zona donante del colgajo, puede ser autoinjertada con piel de espesor parcial (Figura 9), con buenos resultados posoperatorios.

Materiales y métodos

Se presenta un estudio retrospectivo de 26 (veintiséis) pacientes intervenidos en el Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga de la Ciudad de Posadas, Misiones, en el período comprendido entre julio de 2015 y julio de 2018.

Se realizaron colgajos surales con sus variaciones técnicas dependiendo de cada caso (en isla, colgajo de rotación sin desepidermización del pedículo – variante técnica que se implementó en nuestro Servicio - y colgajo sural cruzado o crossleg).

Discusión

El colgajo sural a flujo reverso fue descripto primariamente por Donski y Fodgestam, pero fue ampliamente popularizado por Masquelet et. al. Actualmente, algunos nosocomios han desistido de su utilización por el advenimiento de los colgajos microquirúrgicos, pero debe tenerse en cuenta que es una opción ideal cuando el paciente presenta contraindicaciones de realizaciónde este tipo de procedimientos.

Las ventajas que presenta esta técnica quirúrgica es que es altamente reproducible, el hospital no requiere de una gran infraestructura (contrariamente a los pacientes sometidos a microcirugía, los cuales indefectiblemente requieren un centro con equipamiento especializado), y no puede dejar de nombrarse la relativa baja mortalidad que presenta la zona dadora7.

Las complicaciones, como necrosis parcial, están relacionadas con las comorbilidades individuales de cada paciente, las cuales pueden mejorar sustancialmente con el control de la enfermedad de base, e insistiendo en la importancia del decúbito dorsal o ventral posoperatorio, dependiendo de la zona que se cubrió6.

La inclusión o exclusión del nervio sural en el colgajo es un tema controvertido. Algunos autores sostienen que el nervio debe ser incluido indefectiblemente como parte del colgajo diseccionado y de este modo, sacrificar su función sensitiva; otros autores realizan disección con separación del colgajo y del nervio, sin dejar de resaltar la relevancia de la presencia del pedículo nervioso como punto de referencia8,10.

Resultados

Podemos decir que, dependiendo de su correcta manipulación, el colgajo sural se presenta como una opción conveniente y viable para la cobertura de defectos que involucran al tercio distal del miembro inferior. El nuestro medio se observó un bajo índice de complicaciones menores, como epidermólisis y congestión venosa en 20% de los casos y necrosis parcial en 15% de los casos. Se constató necrosis parcial únicamente en un paciente que fue sometido a colgajo sural cruzado o crossleg. Este colgajo, altamente reproducible, no requiere una gran infraestructura para su realización y la curva de aprendizaje es relativamente corta en comparación con otros procedimientos disponibles para realización de cobertura de defectos en pierna y pie.

1. Donski PK, Fogdestam I. Distally based fasciocutáneous flap from the sural region: a preliminary report. Scand J Plast Reconstr Surg 1983;17:191.

2. Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg 1992;89:1115.

3. Mathes S, Nahai F. Clinical applications for muscle and musculocutaneous flaps. The C.V. Mosby Company 1982;30;534

4. Molina Traslaviña J. Manual de disección del colgajos del miembro inferior. 2012

5. Masquelet A, Gilbert A. Atlas de colgajos para la recosntrucción de miembros. 1997

6. Distally Based Sural Fasciomuscular Flap: Anatomic Study and Application for Filling Leg or Foot Defects; B. Le Fourn, N. Caye, M., and M. Pannier.

7. The Distally Based Adipofascial Sural Artery Flap: Faster, Safer, and Easier? A Long-Term Comparison of the Fasciocutaneous and Adipofascial Method in a Multimorbid Patient Population;Schmidt, Jakubietz, Djalek, Harenberg, Zeplin,Jakubietz; Plastic and Reconstructive Surgery, 2012.

8. Santana López P, Chiong Castillo M, Ducongé Oliva D, Fernández Abréu A. Colgajo sural superficial. Una soluciónpara los defectos de la pierna y el pie. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):77-81.

9. Uso del colgajo fasciocutáneo sural en el tratamiento de las fracturas expuestas del calcáneo. Presentación de un caso y revisión de la literatura, Revista Cubana de ortopedia y Traumatología, 2008; 22; 2.10.

10. Colgajo sural en isla de flujo reverso en reconstrucción deltercio distal de la pierna en lesiones por trauma, Sierra-Martínez, Cienfuegos; Revista Mexicana de Cirugía Plástica, 2005.

11. Delayed Reverse Sural Flap for Staged Reconstruction of the Foot and Lower Leg (Ulrich Kneser, M.D., Alexander D. Bach, M.D., Elias Polykandriotis, M.D., Juergen Kopp, M.D., and Raymund E. Horch, M.D.; PRS, 2005)

12. Santana López P, Chiong Castillo M, Ducongé Oliva D, Fernández Abréu A. Colgajo sural superficial. Una solución para los defectos de la pierna y el pie. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):77-81.

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Versatilidad en la utilización del colgajo sural a flujo reverso

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