Figura 1. Resección de la lesión del párpado inferior.

Figura 2. Evertir el párpado y delimitar la incisión en la lamela posterior, a 4 mm del borde libr...

Figura 3. Incisión sobre lamela posterior (conjuntiva y placa tarsal) y disección por espacio pre...

Figura 4. Sutura del colgajo tarsal al defecto palpebral inferior.

Figura 5-1. Medir el injerto de piel requerido.

Figura 5-2. AIPET del párpado superior ipsi o contralateral.

Figura 6. Suturar el injerto al lecho.

Figura 7. Colgajo local de avance.

Figura 8. División del pedículo conjuntival..

Figura 9-1. CBC lobulado infiltrante en PID.

Figura 9-2. POP inmediato de resección de lesión.

Figura 9-3. Sutura del colgajo al defecto palpebral

Figura 9-4. AIPET de párpado superior (PS) contralateral para reconstrucción de lamela a...

Figura 9-5. Control POP a los 30 días.

Figura 9-6. Autonomización

Figura 9-7. POP inmediato de autonomización

Figura 9-8. POP alejado a los 18 meses.

Figura 10-1. CBC lobulado en párpado PID.

Figura 10-2. POP inmediato de resección de lesión.

Figura 10-3. Sutura el colgajo al defecto palpebral.

Figura 10-4. Reconstrucción de lamela anterior con colgajo de avance local en su porción...

Figura 10-5. Control POP previo a autonomización a los 28 días.

Figura 10-6. POP inmediato de autonomización.

Figura 10-7. Control POP a la semana.

Figura 10-8A. Control POP a los 12 meses (Vista Frontal).

Figura 10-8B. Control POP a los 12 meses (vista oblicua).

Figura 11-1. CBC macronodular en PII

Figura 11-2. Ectropión cicatrizal.

Figura 11-3. Confección de CDH.

Figura 11-4. Sutura del colgajo al lecho quirúrgico más AIPET (de PS contralateral):

Figura 11-5 y 6. Autonomización del pedículo a los 21 días. Figura 11-6: POP inmediato.

Figura 11-7. POP alejado a los 12 meses.

Figura 11-8. POP alejado a los 16 meses.

Figura 12-1. CBC en PID

Figura 12-2. Resección de Lesión.

Figura 12-3. Evolución posoperatoria previo a la autonomización.

Figura 12-4. POP inmediato de autonomización

Figura 12-5. Control POP alejado a los 31 meses.

Figura 13-1.  Iconografía preoperatoria, en la que se objetiva ectropión cicatrizal y fal...

Figura 13-2. Marcación pre operatoria.

Figura 13-3.  Posoperatorio de CDH derecho (se reconstruye lamela anterior con AIPET de PS ...

Figura 13-4. POP a los 15 días luego de la autonomización.

Figura 13-5. POP alejado a los 36 meses.

Introducción

Los párpados son estructuras delicadas, compuestas por piel fina y cartílago (tarso), las cuales, al presentar una lesión, son de difícil reconstrucción, debido a su importante papel estructural, funcional y estético, como así también la delicadeza de las estructuras que la componen1.

En cuanto a las pérdidas de sustancia que asientan en el párpado inferior, existen diversas técnicas para intentar reestablecer su anatomía, dentro de ellas se encuentra la ampliamente conocida y utilizada técnica de Hughes, descripta en 1937, que consiste en crear, desde el párpado superior, un colgajo de lamela posterior, compuesto de un segmento de tarso unido a la conjuntiva, las cuales se suturan al párpado inferior, al que hay que asociar otro tipo de procedimiento para formar la lamela anterior, ya sea un injerto cutáneo libre o un colgajo de piel adyacente al defecto2. Fue modificada 1982 por McCord y Nunery, quienes plantean dejar un margen de 4 mm del borde libre palpebral, para no debilitar el párpado superior5.

Su indicación principal son los defectos mayores al 50-60% de la longitud palpebral horizontal, con cantos intactos3, aunque se puede combinar con otro tipo de técnicas que reparen los defectos cantales1

Objetivos

Demostrar la versatilidad y efectividad del colgajo tarsoconjuntival de Hughes para la reconstrucción de defectos de cobertura asentados en el párpado inferior. Descripción de la técnica “paso a paso”, resaltando tips quirúrgicos para mejorar resultados.

Marco teórico:

Técnica quirúrgica

El uso del colgajo de Hughes está indicado para defectos del párpado inferior que no se extiendan mucho más allá del borde inferior de la placa tarsal. Para el mismo se utiliza una tira ancha de placa tarsal superior sobre un pedículo de conjuntiva para reconstruir la lamela posterior del párpado inferior4, y luego, para reconstruir la lamela anterior, se asocia otro procedimiento, como un colgajo de tejidos adyacentes del párpado inferior, o bien un autoinjerto de piel.

A continuación, se realiza una descripción “paso a paso” para la realización del colgajo, resaltando tips quirúrgicos para mejorar los resultados posoperatorios.

1er paso. Resección de la lesión del párpado inferior4.

Recordar que siempre debe realizarse con márgenes oncológicos y preferentemente aplicando cirugía micrográfica de Mohs, o biopsia por congelación, ya que este procedimiento al realizarse, en caso de futuras recidivas por compromisos de márgenes, no permite realizar el mismo procedimiento (Figuras 1, 9-1 y 9-2).

2do paso. Confección del colgajo tarsoconjuntival.

Evertir el párpado superior. Pasar una sutura de seda o Vicryl 4/0 a través de la placa tarsal cerca del margen del párpado y evertir el párpado sobre un retractor de Desmarres. Delimitar la incisión de lamela posterior, a 4 mm del borde libre del párpado superior (para no debilitar la estructura del párpado superior)5. En ocasiones es necesario realizar una suave tracción en los bordes del defecto para comprobar que habrá suficiente longitud horizontal de placa tarsiana para la reconstrucción de la lamela posterior4 (Figura 2).

3er paso. Incisión sobre lamela posterior (conjuntiva y placa tarsal) y disección por espacio pretarsal

Para ello se debe iniciar la incisión en la región central de la marca de la placa tarsal para entrar en el espacio pretarsal. Extender la incisión medial y lateralmente hasta la extensión total de la marca. Girar el colgajo de tarso hacia abajo mediante disección en el espacio pretarsal hasta el borde superior de la placa tarsal, dejando intacta la unión superior al músculo de Muller y la conjuntiva4 (Figura 3).

4to paso Transposiciòn y sutura del colgajo tarsoconjuntival

Suturar el colgajo tarsal en el defecto del párpado inferior con el objetivo de colocar el nivel del borde tarsal superior con el margen del párpado inferior4 (Figuras 4 y 9-3).

5to paso. Reconstrucción de la lamela anterior.

Para esto se puede utilizar un autoinjerto de piel o colgajos locales del párpado inferior. En caso del autoinjerto de piel, primero se mide el tamaño del injerto de piel requerido4 (Figura 5-1), considerando que la mejor zona dadora, es la piel de los mismos párpados, ya que estos son los más parecidos en cuanto al color, textura y distribución pilosa de la región a reconstruir. Para ello se recomienda utilizar piel del párpado superior contralateral (para no agregar intervenciones quirúrgicas y debilitar los tejidos de lado intervenido) y posteriormente estabilizar el injerto, suturando su periferia (Figuras 5-2, y 9-4), y luego colocar un apósito opresivo tipo Brown o Espadafora, mantenidos por 4 o 5 días. Una alternativa es colocar puntos sobre el injerto para fijarlo al lecho (Figura 6), lo cual permite retirar el apósito después de 2 días4.

Otro método alternativo para restituir la lamela anterior es utilizar un colgajo local de avance o rotación a partir del mismo párpado inferior (Figura 7 y 10-4).

Un punto importante es considerar que la reconstrucción lamelar anterior debe ser ligeramente convexa superiormente para cubrir la placa tarsal sin tensión. Esto se aplanará cuando se divida el pedículo4.

* Antes de la colocación del injerto, es importante identificar el músculo de Muller, el cual mejora el suministro de sangre al injerto y permite alargarlo verticalmente.

* Los retractores del párpado superior habrán avanzado durante el procedimiento y deben estar liberados para evitar la retracción del párpado superior. Para ello, diseccione entre la conjuntiva y los retractores hasta que el párpado esté a un nivel satisfactorio4.

6to paso. Adhesión del colgajo

Una vez descubiertos los injertos, mantener el colgajo por almenos 21 días (Figura 9-5).

7no paso. Autonomización

Luego de las 3 semanas, dividir el pedículo 2 a 3 mm por encima de la placa tarsal y el injerto de piel (para que la retracción normal del colgajo seccionado quede a la altura adecuada del nuevo borde libre del párpado inferior). En este paso se debe tener cuidado de que no quede piel detrás del párpado superior. Por lo general, no es necesario una sutura a lo largo del margen del párpado4.

Importante: proteger la superficie ocular con un elemento romo, pasándolo por detrás del pedículo, y seccionando sobre él (Figuras 8, y 9-6).

8vo paso:

Continuar con los controles posoperatorios mediatos y alejados. Seguimiento del paciente (Figura 9-8).

Complicaciones

La retracción del párpado superior puede seguir a la segunda etapa si los tejidos del párpado superior no se han liberado lo suficiente (paso 5); para ello se debe diseccionar correctamente entre la conjuntiva y los retractores del párpado superior hasta que el párpado esté al nivel correcto4. Otras complicaciones descriptas en colgajos locales son las infecciones locales, pérdida del injerto de piel colocado para reconstrucción de la lamela anterior, o bien falla del colgajo6.

Materiales y métodos:

El presente trabajo es un estudio descriptivo retrospectivo, en el cual se intervinieron un total de 5 pacientes con afección de párpado inferior, en el Parque de la Salud, Posadas, Misiones, Argentina, entre julio del 2019 y febrero del año 2022, de los cuales 3 pacientes fueron con anestesia local (casos clínicos 1, 2 y 4) en quirófano ambulatorio, y dados de alta luego del procedimiento, y en el resto se realizó con anestesia general y dados de alta al día siguiente (casos clínicos 3 y 5).

Presentación de casos clínicos:

Caso 1

Paciente masculino de 59 años, con antecedentes de lesión en párpado inferior derecho (PID) de 3 años de evolución interpretada como chalazión y tratamiento con ATB crónico, sin mejoría por lo que se realiza biopsia incisional diagnosticándose carcinoma basocelular (CBC) lobulado infiltrante (Figura 9-1). En un primer tiempo quirúrgico su resección con cirugía micrográfica de Mohs (CMM) (Figura 9-2), yreconstrucción inmediata utilizando el colgajo de Hughes (CDH) (Figuras 9-3 y 9-4). El paciente evoluciono de manera favorable (Figura 9-5), procediéndose a la autonomización del colgajo a los 30 días (Figura 9-6 y 9-7). Continua controles posoperatorios (POP) alejados a los 18 meses (Figura 9-8), en el que se objetiva un resultado satisfactorio con restitución estructural y funcional del párpado inferior.

Caso 2

Paciente masculino de 39 años, con lesión vegetante ulcerada en párpado inferior derecho (PID) de 2 años de evolución. Biopsia diagnostica de carcinoma basocelular lobulado (Figura 10-1). Se realiza resección de la lesión con CMM (Figura 10-2), reconstrucción inmediata con CDH (Figura 10-3 y 10-4), con buena evolución posoperatoria (Figura 10-5) y autonomización a los 28 días (Figura 10-6). Continúa controles POP en los que se evidencian resultados adecuados a la semana (Figura 10-7) y los 12 meses (Figuras 10-8 A y B).

Caso 3

Paciente femenino de 53 años, con antecedentes de CBC macronodular en párpado inferior izquierdo (PID) (Figura 11-1), realizándose su resección con CMM y reconstrucción inmediata (con un colgajo V-Y para reconstrucción de mejilla más autoinjerto de piel de espesor total en región del párpado). Evoluciona en su POP alejado con ectropión cicatrizal (Figura 11-2), por lo que se realiza reconstrucción con CDH (Figuras 11-3 y 11-4). Evolución posoperatoria satisfactoria, y autonomización del colgajo a los 21 días (Figuras 11-5 y 11-6). Controles posoperatorios a los 12 meses (Figura 11-7), y a los 16 meses (Figura 11-8).

Caso 4

Paciente masculino de 70 años, con diagnóstico de CBC en PID (Figura 12-1). Se realiza resección de la lesión con CMM (Figura 12-2), y reconstrucción inmediata con CDH. Satisfactoria evolución posoperatoria (Figura 12-3) y autonomización a los 21 días (Figura 12-4). Control posoperatorio a los 31 meses (Figura 12-5).

Caso 5

Paciente masculino de 59 años, con antecedentes de resección de dermatofibrosarcoma de mejilla derecha, realizándose reconstrucción con colgajo microquirúrgico de perforante para escapular. Evoluciona en su POP alejado con ectropión cicatrizal (Figuras 13-1 y 13-2), por lo que se realiza reconstrucción con CDH, asociado a otros procedimientos reconstructivos como el tallado de un colgajo de fascia temporal para colocar a modo de “dique” en el párpado inferior (y reforzar su estabilidad), y también refinamientos estéticos como el marcaje del nuevo surco nasogeniano ipsilateral (Figura 13-3). Evolución posoperatoria sin intercurrencias, con autonomización del colgajo a los 29 días. Control posoperatorio a los 15 días, y a los 36 meses (Figuras 13-4 y 13-5)

Resultados

Se analizó en total a 5 pacientes, 1 mujer (20%) y 4 hombres (80%), con un rango etario que fue desde los 39 hasta los 70 años (media de 56 años). Con respecto al diagnóstico, 3 fueron reconstrucciones inmediatas pos resección de carcinomas basocelulares con cirugía micrográfica de Mohs (2 variante lobulado y 1 macronodular) y a los restantes 2 pacientes se les realizó como método reconstructivo posectropión cicatrizal (de los cuales uno tenía antecedentes de resección de carcinoma basocelular palpebral y el otro un dermatofibrosarcoma en mejilla). Considerando el segundo paso quirúrgico, es decir la autonomización, se realizaron en 2 casos a los 21 días, y los 3 restantes próximos a cumplir el mes (media 25 días). El seguimiento posoperatorio varía desde el año hasta los 36 meses posoperatorios, con una media de 22,6 meses.

Discusión

El colgajo tarsoconjuntival de Hughes es un colgajo versátil, que requiere una curva de aprendizaje corta, el cual está indicado para defectos del párpado inferior que no se extiendan mucho más allá del borde inferior de la placa tarsal. Para el mismo se utiliza una tira ancha de placa tarsal superior sobre un pedículo de conjuntiva, y posteriormente para reconstruir la lamela posterior del párpado inferior, se puede utilizar un nuevo colgajo de tejidos adyacentes del párpado inferior o un autoinjerto de piel, para el cual la mejor opción por la similitud de los tejidos es la piel del párpado superior contralateral.

Conclusiones

El colgajo de Hughes es una técnica que proporciona resultados estéticos y funcionales muy satisfactorios. Sus principales limitaciones son que requiere procedimientos asociados para reestablecer la lamela anterior (injertos o colgajos), y otra intervención posterior para autonomizar el colgajo a las dos semanas y reformar el nuevo borde libre palpebral, considerando además la incomodidad que representa la oclusión ocular que requiere hasta su autonomización.

En esta serie de casos la lesión cutánea más frecuente fue el CBC, y en 4 de ellas se les realizó cirugía micrográfica de Mohs, entre los que no hubo recidiva hasta la actualidad, lo cual demuestra además la efectividad de este método para tratar esta clase de tumor en zonas faciales especiales.

Notas importantes

• Publicación con objetivo netamente académico, sin conflicto de intereses.

• Esquemas representativos confeccionados por los autores.

• Iconografías publicadas con consentimiento escrito por los pacientes.

1. Mirando Rollon M, Giménez Castejón D, Molero Izquierdo C, Rodríguez Cavas M, Martínez Campillo L, Haro Luna J. Manejo de colgajos cutáneos en la cirugía reconstructiva palpebral. Thea superficie Ocular 2018: 8-9.

2. Hughes WL. Reconstructive Surgery of the Eyelids. 2nd ed. CV Mosby Co. St Louis, 1954.

3. Gómez-Fernández T, Zaragoza-García P, Zato-Gómez de Liaño MA. Generalidades sobre cirugía palpebral. Tratamiento quirúrgico del carcinoma basocelular palpebral. Fundación Incivi 2007;53-63.

4. Tyers AG, Collin JRO. Colour Atlas of Ophthalmic Surgery. Fourth edition. Ed Elsevier 2018: 433-438.

5. Aguayo-Carreras P, Perez-Lopez I. What did Hughes teach us about repairing surgical defects in the lower eyelid?.Actual Med 2020, 105: (809): 52-54

6. McCord CD, Nunery WR. Reconstructive precedures of the lower eyelid and outer canthus. Oculoplastic Surgery. New Yor: Raven Press; 19

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Reconstrucción palpebral inferior con colgajo tarsoconjuntival de Hughes

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