Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

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Figura 17.

Introducción

Históricamente, los cirujanos ortopédicos y plásticos trabajaban por separado cuando se enfrentaban a casos reconstructivos desafiantes que involucraban la reconstrucción del tejido blando y esquelético de las extremidades inferiores. Con el tiempo, muchos aceptaron que sus conjuntos de habilidades y conocimientos aparentemente separados podrían unificarse en un Enfoque Ortoplástico colaborativo para ofrecer a los pacientes la mejor oportunidad de éxito posible. Más allá de la atención concertada de los cirujanos ortopédicos y plásticos, el salvamento de extremidades en la actualidad se beneficia de los aportes de muchas otras especialidades, incluidos radiólogos musculoesqueléticos, cirujanos vasculares, especialistas en enfermedades infecciosas, fisioterapeutas, protesistas y personal de enfermería especializado1. El traumatismo de las extremidades inferiores a menudo implica lesiones múltiples y complejas en los vasos sanguíneos, huesos, nervios y tejidos blandos. Las etiologías son más comúnmente los accidentes automovilísticos, como los accidentes de motocicleta y los accidentes que involucran a peatones, pero también incluyen heridas de bala, caídas y lesiones en el lugar de trabajo2,3. La Cirugía Ortoplástica es un nombre dado a la asociación de la cirugía plástica y la cirugía ortopédica34. El origen de esta nueva ciencia proviene del aforismo de Platón “La necesidad es la madre de la invención”4, que ayudó a desarrollar muchos enfoques quirúrgicos innovadores. El desarrollo de la cirugía ortoplástica surgió mucho antes de la especialización quirúrgica, y muchos gigantes como Tagliacozzi, Velpau, Pare, Dupuytren y Malgaigne sentaron sus bases al tratar defectos compuestos en todo el cuerpo combinando principios de cirugía ortopédica y cirugía plástica. Una de las primeras colaboraciones modernas en cirugía ortoplástica fue entre Lane y Gillies en 19195. Hicieron hincapié en que el concepto del enfoque ortoplástico reúne las fortalezas de la cirugía ortopédica de reconstrucción ósea estable y la cobertura bien vascularizada de la cirugía plástica para maximizar los resultados en la reconstrucción de las extremidades. El advenimiento de la microcirugía y el desarrollo del microscopio quirúrgico dio otro impulso a este concepto de cirugía ortoplástica de salvamento de la extremidad6. Mientras tanto, el uso de una variedad de colgajos (muscular, fasciocutáneo, perforante y hueso vascularizado) ha tenido un impacto en el salvamento de las extremidades destrozadas.

El terreno más común para la cirugía ortoplástica es el trauma de las extremidades. Se ha establecido que estas lesiones complejas de las extremidades se manejan mejor con un equipo multidisciplinario de cirujanos plásticos y ortopédicos experimentados7,8. Esto condujo a una disminución del número de amputaciones y mejores resultados a largo plazo. Los cirujanos ortopédicos y plásticos involucrados en la atención deben tener una comprensión clara del papel de cada uno y su importancia para un buen resultado. Desde el curso histórico hasta el trauma, el enfoque interdisciplinario se extiende a indicaciones electivas como la escisión de tumores, el rescate de prótesis infectadas o expuestas, la osteomielitis y la necrosis avascular se manejan con un enfoque interdisciplinario9. Otras ramas en evolución como alotrasplante, robótica, cirugía regenerativa, traumatismo vascular, lesiones del plexo braquial y de los nervios periféricos también se aplican al campo de la ortoplastia.

Objetivos

Describir el enfoque ortoplástico en traumatismos masivos de miembros y su importancia en el abordaje multidisciplinario del paciente para el salvamento de una extremidad inferior.

Material y método

El presente es un estudio describe un caso con una lesión masiva desde región hipogástrica hasta tercio distal de pierna derecha, en el Parque de la Salud, Posadas, Misiones, Argentina, entre febrero y mayo del 2022.

Reporte de un caso

Se presenta el caso de una paciente femenina de 24 años con lesión masiva por desguantamiento de extremidad inferior derecha producto de accidente en vía pública, al ser arrastrada debajo de una unidad de transporte público (Figuras 1 y 2).

En primera instancia es atendida en nosocomio de menor complejidad en el interior de la provincia en donde se realizan los cuidados iniciales del control del daño; posteriormente es derivada a nuestro centro por necesidad de una unidad de mayor complejidad. Al ingreso a nuestra unidad se realiza nuevo control del daño especializado por nuestra unidad en conjunto con los servicios de Cirugía Plástica, Traumatología y Ortopedia, Cirugía Vascular y Cirugía General (Figuras 3 y 4).

En dicho momento se aprecia exposición del paquete vascular de la femoral a nivel del triángulo femoral, para lo que se realiza un colgajo de grácil pasándolo por debajo del abductor largo para mejor cobertura. (Figuras 5 y 6).

Además, la paciente presentó una lesión hepática, por lo que es intervenida por servicio de Cirugía General y posteriormente pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos con asistencia respiratoria mecánica y necesidad de drogas vasoactivas. Posteriormente, al día 5 se realiza un colgajo de vasto lateral a base distal para cobertura del paquete vascular que se había expuesto como consecuencia de la toilette. (Figura 7).

Se pone en marcha un plan de toilettes programadas cada 48 horas. Al día 9 (Figura 8) de internación y teniendo presente un abordaje multidisciplinario, previa toma de muestras para bacteriología con desarrollo de infección por gérmenes multirresistentes (SAMR, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, enterococos) por lo que se había consultado con el Servicio de Infectología para un apropiado tratamiento antibiótico dirigido cumpliendo durante su internación con múltiples esquemas antibióticos (anfotericina, voriconazol, ampicilina sulbactam, ciprofloxacina, daptomicina, colistina, minociclina).

Se comienza así con la cobertura de la lesión, comenzando con autoinjertos de piel de espesor parcial en región hipogástrica y cadera más cobertura transitoria con piel cadavérica en el resto del miembro inferior (Figura 9). Al día 17 pasa a sala, al día 43 inicia fisio-kinesioterapia para tratamiento en mesa de bipedestación (Figura 10). Al día 75 se logra la bipedestación con mesa de bipedestación (Figura 11) y al día 79 se logra sedestación (Figura 12), al día 86 el miembro se encuentra así toralmente cubierto (Figura 13), logrando el alta hospitalaria a los 96 días, con un total de 20 ingresos a quirófano, con marcha asistida con muletas con carga parcial de 50% (Figura 14).

En el control posoperatorio a los 14 meses del trauma la paciente se encuentra con región hipogástrica con secuelas cicatrízales, cicatrices hipertróficas, retracciones cicatrízales, miembro inferior derecho cubierto en su totalidad, logando la marcha sin asistencia ortésica (Figuras 15, 16 y 17).

Discusión

En una lesión extensa de la extremidad inferior, una amputación por debajo de la rodilla acorta el tiempo de tratamiento, lo que permite a los pacientes una recuperación más rápida y un retorno oportuno a la actividad socioeconómica a expensas de la pérdida de una extremidad. Por otro lado, la reconstrucción de extremidades conserva la extremidad inferior, pero con una cicatrización significativa y a expensas del rápido retorno a la productividad socioeconómica debido al tiempo de tratamiento prolongado. Actualmente no hay consenso en cuanto a qué opción (amputación versus reconstrucción) se le debe ofrecer10-17 al paciente o sobre qué base18-28 o qué posible resultado debe esperar el paciente de un procedimiento exitoso11,15,18,20,29-31.

El resultado variable y la falta de claridad en cuanto a lo que se le debe decir al paciente para obtener el consentimiento informado para el rescate o la amputación de la extremidad después de un traumatismo grave de la extremidad inferior podría atribuirse a la no estandarización de la lesión (clasificación), por lo que se han desarrollado varios sistemas de puntuación (Tabla 1) para ayudar en la toma de decisiones tempranas entre el salvamento de la extremidad y la amputación en traumatismos graves de las extremidades inferiores. Desafortunadamente, los resultados de la utilización de estos sistemas de puntuación no han hecho avanzar la discusión de manera significativa (Tabla 2).

Por lo tanto, hasta la fecha, el salvamento de la extremidad y la amputación temprana con soporte protésico son las dos modalidades empleadas para las formas extremas de traumatismo de la extremidad inferior, con poca claridad en cuanto a lo que el paciente debe esperar en términos de resultados de calidad de vida. Además, en las últimas décadas, las mejoras en las técnicas quirúrgicas han aumentado la capacidad de recuperación en los traumatismos graves de las extremidades inferiores. Sin embargo, la amputación es técnica y económicamente menos exigente y las mejoras en los diseños protésicos han mejorado el resultado funcional en los amputados. La literatura contemporánea no muestra una ventaja significativa convincente de una modalidad de tratamiento sobre la otra32.

Conclusión

La decisión de amputar o salvar una extremidad es compleja. Hay una multitud de factores que dictan no solo la decisión sino también el resultado. Al observar el progreso de la toma de decisiones, diferentes aspectos, como los factores ambientales, socioeconómicos, rango etario, actividad laboral, influirán en la ruta a tomar. Inevitablemente habrá una diferencia dependiendo de la procedencia del paciente. Vivir en un área que no tiene un acceso a sistema de salud apropiado o en un área rural que no tiene la disponibilidad de especialistas dictará la decisión. El estado de un paciente también es crucial, ya que en el caso de un politraumatizado que se encuentra en estado crítico, el objetivo principal sería preservar la vida y no necesariamente salvar la extremidad. En los pacientes que tienen la suerte de ser llevados a un centro de especializados con todos los especialistas disponibles, se debe adoptar un enfoque multidisciplinario. Al tomar una decisión, si es posible, el paciente debe estar involucrado en el proceso. En los sistemas de salud privados, la carga financiera para el paciente y la familia inmediata puede influir en lo que se puede y no se puede hacer. El enfoque ortoplástico para la reconstrucción de las extremidades inferiores es un modelo colaborativo de cirujanos ortopédicos y plásticos que trabajan juntos para acelerar y optimizar la atención de los pacientes que necesitan una reconstrucción de las extremidades inferiores. La implementación de protocolos, sistemas y centros que fomenten este enfoque conduce a mejores resultados para estos pacientes, cuando se enfrentan a casos desafiantes de osteomielitis crónica, heridas que no cicatrizan en pacientes diabéticos, tumores grandes o lesiones traumáticas de alto grado. Si bien un solo cirujano no necesita realizar ambas tareas (aunque algunos pueden optar por hacerlo), los cirujanos ortopédicos y plásticos involucrados en esta atención deben tener una comprensión clara del papel del otro y la importancia de cada uno para una buena resolución. Esto es lo que llamamos el enfoque ortoplástico de la cirugía reconstructiva de las extremidades, es decir, la aplicación de los principios de las especialidades de cirugía ortopédica y cirugía plástica simultáneamente para optimizar los resultados en la reconstrucción de las extremidades, Estos dos componentes son complementarios, no antagónicos, y ambos contribuyen al éxito o al fracaso de la restauración funcional del miembro. El dilema al que se enfrentan los cirujanos reconstructivos ya no es cómo, sino si intentar el rescate es la mejor opción de tratamiento para el paciente.

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Amputación vs. salvataje: Enfoque Ortoplástico. Acerca de un caso

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