Figura 1. Componentes del sistema de estimulación cerebral profunda. Imagen propiedady autoría de ...

Figura 2. Mapeo preoperatorio de la arteria temporal superficial usando ecografía Doppler. El círc...

Figura 3. Arteria Temporal Superficial y Rama Temporal del Nervio Facial: corte coronal anatómico p...

Figura 4. La pinza de Allis tracciona el colgajo para cubrir el trépano parietal, la cánula de asp...

Figura 5. Cobertura del fijador craneal de electrodos intracerebrales. Se aprecia la vitalidad del c...

Figura 6. Tunelización de los extensores.

Figura 7. Resultado final con cobertura completa del fijador craneal y electrodos.

Introducción

El colgajo de fascia temporoparietal (TPFF, del inglés temporo parietal fascia flap) es un colgajo bien conocido en cirugía reconstructiva basado en la arteria y vena temporal superficial. Es el único colgajo puramente fascial pediculado disponible en el área de cabeza y cuello, además es el colgajo más fino de todo el cuerpo1,2.

Puede utilizarse basado en un patrón de vascularización randomizado, axial o como colgajo libre. En cirugía de cabeza y cuello, tiene conocidas indicaciones en reconstrucción auricular, orbitaria, nasal y oral3. También fue reportada su utilidad en cobertura de dispositivos médicos extruidos como implantes cocleares infectados4.

Los sistemas de estimulación cerebral profunda (ECP; en inglés DBS, deep brain stimulation) tienen la función de estimular o inhibir ciertas áreas del sistema nervioso central para mejorar los aspectos principalmente motores de patologías enmarcadas dentro de los trastornos del movimiento, como la enfermedad de Parkinson, temblor esencial, distonía, entre otros. El sistema implantable está formado por un generador de pulsos (similar a un marcapasos cardíaco), dos electrodos, dos sistemas de fijación craneales y dos extensiones, dispuestos tal como muestra la Figura 1.

Los implantes de ECP tienen una duración mínima de aproximadamente 7 horas, donde se precisa una pre planificación con imágenes de resonancia y tomografía y registros de electrofisiología para garantizar la correcta colocación de los electrodos.

La indicación de estos implantes suele darse en pacientes con fracaso del tratamiento médico de sus patologías, siendo indispensable para que mantengan una calidad de vida adecuada6.

La complicación no neuroquirúrgica más temida es la extrusión e infección de algún componente del dispositivo7. La complejidad de su colocación, el alto costo del sistema, sumado a la dependencia de los pacientes al implante, hacen prioritario un adecuado manejo de las partes blandas para evitar las intercurrencias relacionadas a las partes blandas.

Anatomía de la región temporal

Para una cirugía segura resulta fundamental conocer la anatomía de la región temporal y de la fascia temporoparietal (también llamada fascia temporal superficial). La fascia temporoparietal es la continuación del sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) craneal al arco cigomático. Las capas de tejido a este nivel se dividen de superficial a profundo en: piel, tejido celular subcutáneo, fascia temporal superficial, fascia innominada de tejido areolar, capa superficial de la fascia temporal profunda, músculo temporal, capa profunda de la fascia temporal profunda, pericráneo y hueso temporal (Figura 2).

El plano de disección quirúrgico será posterior a la fascia temporoparietal por la capa de tejido areolar laxo (fascia innominada). La arteria y la vena temporal superficial hacen parte íntimamente de la fascia temporal superficial por lo que serán movilizadas junto al colgajo.

Resulta relevante conocer la relación de la rama frontal del nervio facial para evitar su lesión. Sigue un recorrido similar a la rama frontal de la arteria temporal superficial (Figura 3) y para localizarlo en profundidad debe tenerse en cuenta que el nervio abandona la glándula parótida dentro de la fascia parotidomasetérica y se dirigirá hacia arriba dentro de la fascia innominada sobre el arco cigomático. A 1,5 a 3 cm por encima del borde superior del arco cigomático y 0,9 a 1,4 cm posterior al margen lateral de la órbita, el nervio hará una transición hacia un plano más superficial en la cara posterior de la fascia temporoparietal8. Esta área se conoce como la zona de transición y es donde debe tenerse mayor cuidado al realizar la disección, ya que pueden producirse lesiones por tracción o térmicas de la rama nerviosa mencionada, con la consiguiente paresia/parálisis motora.

Caso clínico

Paciente de 63 años con antecedentes de enfermedad de Parkinson dependiente de dispositivo de ECP que consultó por lesiones cutáneas ulceradas a nivel parietal izquierdo (Figura 3) sobre el fijador craneal del electrodo de ECP. Luego de ser evaluado por neurocirugía e infectología se arribó al diagnóstico de que la paciente padecía una infección y debía ser retirado el sistema de ECP craneal (electrodos, fijadores craneales y extensores).

Fue solicitada una valoración al autor principal del artículo sobre los aspectos reconstructivos, ya que debía realizarse la resección del cuero cabelludo afectado por la úlcera y planificar la cirugía pensando en el reimplante. Desde el punto de vista reconstructivo resultaba fundamental cubrir con tejido vascularizado la zona afectada, ya que de existir una dehiscencia de la piel quedaría expuesto el trépano donde iba alojado el fijador con el riesgo de una eventual meningitis. Además, era necesario aportar tejido vascularizado al área para mejorar la llegada de los antibióticos sistémicos.

Se eligió el colgajo axial TPFF por ser una opción cercana al área afectada, con un excelente aporte vascular y que podía elevarse utilizando la misma incisión de la cirugía previa. La planificación preoperatoria consistió en una ecografía Doppler de la arteria temporal superficial para mapear el recorrido tanto de su rama frontal como de su rama parietal (Figura 3). El efectuar una amplia disección del pedículo vascular resultaba un paso importante para garantizar que el TPFF lograra rotar y avanzar hasta la zona del trépano (círculo rojo en la Figura 3). Además, la localización de la rama frontal de la arteria temporal superficial permite tener un reparo de seguridad para no dañar a la rama frontal del nervio facial, que sigue usualmente un recorrido más caudal en la misma dirección.

Se planificó la cirugía en dos tiempos: 1) retiro del material infectado, resección de piel ulcerada, elevación del TPFF y cobertura de la zona del trépano izquierdo; y 2) reimplante del dispositivo de ECP y cobertura del fijador craneal izquierdo y extensores con el colgajo previamente elevado.

Primer tiempo quirúrgico

El equipo de neurocirugía retiró todo el sistema de ECP con excepción de la batería implantada a nivel subcutáneo en la región subclavicular y se envió a cultivo el fijador craneal. Se decidió cambiar el plano de implante de la batería a un bolsillo retromuscular para prevenir la extrusión, ya que no existía necesidad de recambiarla por estar alejada del foco infeccioso.

El tiempo craneal incluyó la resección del tejido ulcerado y friable del cuero cabelludo que se encontraba suprayacente al fijador craneal. El orificio del trépano fue rellenado con cera para hueso. Luego se procedió a la disección del colgajo, que se realizó uniendo la incisión temporal con la parietal ya existente del lado izquierdo, lo cual proporcionó un campo amplio.

Se continuó con la disección y exposición de la fascia temporoparietal izquierda hasta visualizar la rama frontal de la arteria temporal superficial y la rama parietal junto a la vena. Las perforantes cutáneas fueron ligadas con clips. La disección debía ser extremadamente delicada y laboriosa sobre el trayecto arterial ya que se presentaron una gran cantidad de ramas cutáneas. Posteriormente se disecó la fascia temporal superficial de la profunda, en este plano de tejido areolar (fascia innominada), también debe procederse con cuidado ya que hay perforantes provenientes de las arterias temporales media y profunda. El límite caudal de la disección fue el borde superior del arco cigomático. La liberación de inserciones posteriores nos permitió un arco de rotación suficiente para cubrir el trépano parietal, como se ve en la Figura 4.

No se presentaron complicaciones relacionadas con la intervención. El cultivo del fijador craneal arrojo el crecimiento de Staphylococcus aureus meticilino resistente. La paciente fue externada a los 5 días con un régimen de tratamiento antibiótico endovenoso (vancomicina) que se prolongó hasta cumplir 6 semanas por indicación de Infectología.

Segundo tiempo quirúrgico

Una vez recibida el alta infectológica a las 12 semanas, el equipo tratante decidió realizar el reimplante de los electrodos cerebrales. La paciente había sufrido un importante deterioro en el control de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson en el período sin recibir la estimulación cerebral.

El equipo de neurocirugía realizó la colocación de dos electrodos intracraneales con guía estereotáxica utilizando los mismos sitios de los trépanos anteriores. Asistimos en el abordaje del cuero cabelludo para evitar lesiones en el colgajo. Hallamos en esa instancia que el colgajo había permanecido vital y cubriendo adecuadamente la zona del trépano izquierdo, que se encontraba completamente osificado.

Luego de la colocación de ambos electrodos y los correspondientes fijadores craneales procedimos a realizar la apertura de un ojal del colgajo para permitir la tunelización de los extensores hacia la región del tórax para conectarlos a la batería. Esto permitió cubrir los extensores a nivel temporal. Al realizar este ojal no se comprometió la vascularización ya que ambas ramas de las arterias temporales estaban permeables (Figuras 5 y 6).

Al finalizar la cirugía todo el dispositivo se encontraba con cobertura a nivel craneal por el colgajo de fascia temporal (fijadores y extensores) como se muestra en la Figura 7.

La paciente presentó una buena evolución posquirúrgica, recuperando neurológicamente la funcionalidad previa al explante. A los 2 años de seguimiento no se registraron recaídas infecciosas o complicaciones de partes blandas.

Discusión

Consideramos que el aporte de este reporte de caso es que se trata, según nuestra investigación, del primer reporte del TPFF en su forma axial para brindar cobertura a un dispositivo de ECP. Si bien es cierto que se han utilizado colgajos de pericráneo, fascia temporoparietal randomizados y colgajos libres para el tratamiento de la exposición de dispositivos de ECP8, consideramos que el TPFF es una buena opción por varios motivos: se encuentra en la misma área quirúrgica, la anatomía vascular es constante y fácilmente identificable, su movilización produce escasa morbilidad y aporta tejido ricamente vascularizado con un arco de rotación considerable.

Para el éxito de este caso fue fundamental el trabajo interdisciplinario entre cirujanos plásticos, neurocirujanos, neurólogos e infectólogos. Consideramos que en este tipo de complicaciones el aporte del cirujano plástico resulta fundamental para asegurar una buena cobertura de estos dispositivos, y debería integrarse a los equipos multidisciplinarios que abordan estos implantes desde la cirugía primaria. Este enfoque integrado fue denominado neuroplástica por el Dr. Chad Gordon de Johns Hopkins e implica la integración de ambas especialidades para mejorar los resultados estéticos y funcionales de los pacientes10. Creemos que este enfoque debería ser más usado en nuestro país para romper el paradigma de nicho de las especialidades médicas y avanzar hacia la conformación de unidades de prácticas integradas.

Se debe tener en cuenta que cada caso es único y requiere una evaluación individualizada para determinar la idoneidad de este enfoque.

Conclusión

El colgajo axial de fascia temporoparietal se muestra como una opción reconstructiva prometedora en el tratamiento de la extrusión de dispositivos de estimulación cerebral profunda, particularmente de los componentes craneales del sistema. Su versatilidad en el área de cabeza y cuello, junto con su importante aporte vascular, lo convierten en una alternativa a considerar en casos similares. Esperamos que este reporte de caso motive a otros especialistas a explorar y evaluar la utilidad de este colgajo en situaciones similares, y que futuras investigaciones amplíen nuestro conocimiento sobre su aplicación y beneficios.

1. Brent B, Upton J, Acland R, Shaw W, Finseth F, Rogers C, et al. (1985). Experience With the Temporoparietal Fascial Free Flap. Plastic and reconstructive surgery. 76. 177-88. 10.1097/00006534-198508000-00001.

2. Collar R, Zopf D, Brown D, Fung K, Kim J. (2011). The versatility of the temporoparietal fascia flap in head and neck reconstruction. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS. 65. 141-8. 10.1016/j.bjps.2011.05.003.

3. Land T, Silva D, Paluzzi A, Tsermoulas G, Ahmed S. (2022). Endonasal skull base repair with a vascularised pedicled temporoparietal myofascial flap. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 8. 10.1002/lio2.1000.

4. Hariharan N, Muthukumar R, Sridhar R, Shankari B, Valarmathy V.. (2019). Ideal Flap Cover for the Salvage of Exposed/Infected Cochlear Implants: A Case Series and Literature Review. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 72. 10.1007/s12070-019-01764-1.

5. Moving Forward: Advances in the Treatment of Movement Disorders with Deep Brain Stimulation - Scientific Figure on Research Gate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Illustration-of-a-DBS-system-with-a-microelectrode-implanted-deep-within-the-brain-This_fig1_51799441 [accedido el 29 Julio de 2023].

6. Hariz M, Blomstedt P. (2022). Deep brain stimulation for Parkinson´s disease. J Intern Med 292. 10.1111/joim.13541.

7. Wetzelaer P, Bouwens T, Tonge M, Ackermans, Linda & Kubben, Pieter & Evers, Silvia & Kocabicak, Ersoy & Temel, Yasin. (2018). Management of Hardware Related Infections after DBS Surgery: A Cost Analysis. Turkish Neurosurgery. 28. 10.5137/1019-5149.JTN.21511-17.1.

8. Bohr C, Bajaj J, Soriano RM, et al. Anatomy, Head and Neck, Temporoparietal Fascia. [Updated 2022 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507912/

9. Zhang, Steven & Lim, Jia Xu & Ho, Siyun & Cheong, Ee & Lee, Geraldine & Wan, Kai & Ng, Wai & Pek, Chong. (2022). Saving the Exposed Deep Brain Stimulation Implant: A Comprehensive Review of Implant Extrusion and Reconstructive Options. Annals of plastic surgery. 89. e21-e30. 10.1097/SAP.0000000000003318.

10. Gordon, Chad. (2020). The Special Field of Neuroplastic Surgery. Journal of Craniofacial Surgery. Publish Ahead of Print. 10.1097/SCS.0000000000006883.

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Colgajo axial de fascia temporoparietal (TPFF) para cobertura de dispositivo de estimulación cerebral profunda. Reporte de caso

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