Artículo Original
Red hemostática: una alternativa eficaz en la prevención de hematomas y redistribución de piel
Dr. Luiz Augusto Auersvald, Dr. Daniel Nunes e Silva, Dr. André Auersvald
Revista Argentina de Cirugía Plástica 2024;(01):00010-00014
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.
Recibido 2023-11-21 | Aceptado 2023-12-01 | Publicado 2024-03-29
Introducción
Los hematomas son tradicionalmente considerados la complicación más frecuente después de ritidoplastias cervicofaciales1. En general, para fines estadísticos, consideramos la definición de Baker et al. y Grover et al. para hematoma, que es una colección hemática normalmente superior a 30 ml, cuyo tratamiento requiere drenaje de la sangre en el quirófano2,3. Baker y Gordon establecieron en su artículo pionero sobre el tema, en 1967, que la prevención de la ocurrencia de hematomas es una hemostasia absoluta4.
La red hemostática es el método más eficaz para la prevención de hematomas en ritidoplastias5,6. Consiste en columnas paralelas de puntos continuos y transfixiantes de piel que engloban el lecho fasciomuscular, obliterando todos los espacios generados durante la cirugía. Su principio mecánico es semejante al de los puntos internos concebidos por Baroudi y Ferreira para la prevención y tratamiento de seromas en abdominoplastias7.
Desde que la publicamos por primera vez en 2012, la red ha encontrado cada vez más adeptos alrededor del mundo. La popularidad de la táctica se debe probablemente a la simplicidad en la ejecución, fácil reproducibilidad, rápida curva de aprendizaje y seguridad en el procedimiento.
A lo largo del tiempo, la red hemostática ha demostrado también ser muy eficaz en la acomodación de la piel, especialmente para resolución de la flaccidez acentuada, permitiendo incluso la evolución del concepto de gliding surgery, donde la redistribución de la piel se sobrepone a la necesidad de su remoción. Así, su uso se extrapoló a la cara. Hoy se la aplica en rinoplastia, cirugía estética de la mama, contorno corporal y cirugía reparadora9-11.
Pasados 13 años desde que usamos la red hemostática preventivamente por primera vez, algunas modificaciones fueron introducidas y su sistematización técnica, perfeccionada.
En el presente artículo presentamos estos cambios y actualizamos nuestras casuísticas. También hicimos algunas consideraciones al respecto de nuevas fronteras para el uso de red hemostática.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes son sometidos a anestesia general endovenosa complementada con anestesia local en infiltración tumescente (1 litro de suero fisiológico, 40 ml de lidocaína 2%, 20 ml de ropivacaína 1% y adrenalina 1:500000). Teniendo en cuenta que la bibliografía sobre el uso de ácido tranexámico específícamente en cirugía plástica facial es todavía incipiente, no lo utilizamos en nuestras cirugías.
La red hemostática debe ser aplicada después de la tracción y fijación del colgajo y remoción excedente de la piel. En nuestra experiencia observamos que la eficiencia hemostática de la red es tal que nos permitió limitar la etapa de la hemostasia con termocauterio a la coagulación de los vasos mayores, permitiendo el eventual sangrado de las arteriolas y capilares que terminan siendo obliterados con el efecto mecánico de la red.
Otra observación consolidada por los años de uso de la red hemostática es que ella es una óptima estabilizadora del colgajo. Esto nos permitió prescindir de los diversos puntos de aproximación de subcutáneo que realizábamos anteriormente. Hoy fijamos el colgajo con solo 4 puntos cardinales: uno en el punto más alto de la incisión delante de la oreja, uno adelante del trago (único punto subcutáneo), uno en el punto más alto de la incisión retroauricular y otro en el lóbulo, este anclado al ligamento platisma auricular.
Originalmente, describimos la secuencia de colocación de las columnas con un único sentido de inferior a superior, iniciando en el punto más bajo de la disección del cuello hasta llegar a la región del tercio medio y temporal. A pesar de ser muy eficaz, esta forma de aplicación puede generar algún exceso de piel en la región donde se aplica la última columna, en frente de las mejillas o cerca de las sienes.
Actualmente, las columnas no se aplican en un único sentido sino de manera alternada. Iniciamos con una columna en la porción más inferior del cuello reclutando la piel cervical superiormente. Enseguida aplicamos una columna en la región de las mejillas o en la región temporal, adaptando la piel del tercio medio en sentido posteroinferior. Se sigue con otra columna en el cuello acompañada por otra en la región del tercio medio. Así realizamos sucesivamente hasta que las columnas se encuentren debajo del margen de la mandíbula. Con esto se consigue un mejor efecto de distribución de piel. La Figura 1 muestra la secuencia de colocación de las columnas de red hemostática. A medida que realizamos los puntos, usamos un aspirador de Yankauer para eliminar eventuales colecciones líquidas que pueden formarse durante la ejecución de la red.
Otro cambio que fue establecido en nuestra rutina es el hilo utilizado. Originalmente se usó el nylon 4.0 con aguja de 30 mm. Hoy usamos el nylon 5.0 con aguja de 30 mm (Covidien NP45350, São Sebastião do Paraíso, Minas Gerais, Brasil). El hilo más fino favorece a la cicatrización más rápida de los orificios de entrada y salida. El hilo de nylon 4.0 e incluso el hilo de nylon 3.0, ambos con aguja más fuerte de 30 mm, se reservan para pacientes con piel más gruesa, especialmente los hombres.
En los últimos años hemos introducido con mayor frecuencia en nuestra práctica la divulsión debajo del sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), especialmente con la técnica deep plane. Esa área sub-SMAS, a pesar de ser considerada normalmente como un espacio regular poco vascularizado, tiene un potencial de sangrado. Por tal motivo, introducimos también la colocación de una columna de red hemostática en esa área. Como el grosor del colgajo compuesto es mayor que en las áreas donde solo hay divulsión subcutánea, la red acá puede ser confeccionada con puntos de nylon 2.0 con aguja de 35 mm, o nylon 3.0 o 4.0, ambos con aguja de 30 mm.
Después de haber sido aplicada, se deben considerar algunos detalles técnicos de cuidados con la red hemostática para su pleno éxito. Mantenemos una curación oclusiva con gasas de algodón y vendaje leve durante los primeros 5 a 7 días. Esta curación se cambia diariamente, iniciándose en el día siguiente a la cirugía. La curación oclusiva ayuda a reducir el impacto visual que la red puede tener, especialmente para los acompañantes del paciente. De hecho, para facilitar la comprensión y aceptación de la técnica, en la primera consulta explicamos las razones para utilizar la red, mostrando a los pacientes con fotos y vídeos cómo se aplica y cuál es su aspecto final.
En los primeros 3 o 4 días de posoperatorio es fundamental una limpieza diaria con clorhexidina para la remoción de las costras sanguíneas que normalmente se forman en cada orificio de entrada y salida del hilo. Esto evita que estos orificios se contaminen. En este sentido, contraindicamos la colocación de cintas adhesivas con la intención de camuflar los puntos o para la reducción del edema pues dificultan la higiene de la piel. En nuestra rutina las pacientes deben tener el pelo lavado diariamente en los primeros 7 días iniciando y el segundo día del posoperatorio.
Actualmente realizamos la remoción de la red hemostática en el tercer día posoperatorio en mujeres y en el cuarto día en hombres. Situaciones de anticoagulación por indicación clínica específica (por ejemplo en trombosis venosa profunda) puede indicar el mantenimiento de la red por más tiempo. Una paciente nuestra sometida a ritidoplastia cervicofacial desarrolló embolia pulmonar en el posoperatorio inmediato. Fue sometida a anticoagulación, motivo por el cual mantuvimos la red por 7 días. No ocurrió hematoma y la cicatrización evolucionó con buena calidad.
Remover la red es tarea relativamente simple, basta cortarlos hilos y extraerlos individualmente. Antes de hacerlo, el cirujano debe asegurarse de que se han eliminado todos los nudos. Un nudo que inadvertidamente se tire hacia adentro puede generar desgarros, sangrado subcutáneo y hematoma. Cuando haya dudas en cuanto a la perfusión de los colgajos o acomodación de la piel, la red siempre puede ser removida más precozmente que en los plazos ya indicados.
Resultados
La red hemostática fue aplicada a todos los pacientes sometidos a rejuvenecimiento cervicofacial quirúrgicos realizados por los autores (A.A, y L.A.A.) en un lapso entre abril de 2010 y agosto de 2023. Se incluyen en este levantamiento pacientes sometidos a ritidoplastia del tercio medio y del cuello combinadas o realizadas de manera separada.
Se realizaron 1859 ritidoplastias en este período, 1728 mujeres (92,9%) e 131 hombres (7,1%). Solamente un hematoma se observó durante el período de mantenimiento de la red hemostática. Este hematoma se produjo en el espacio sub-SMAS del deep plane. Siete hematomas se observaron después de la remoción de la red, 4 en hombres y 3 en mujeres. Estos hematomas se correlacionaron con agitación psicomotriz, náuseas, vómitos e hipertensión. En todos los casos el hematoma fue tratado con drenaje y aplicación de una nueva red hemostática.
Se observó necrosis, definida como áreas de sufrimiento superiores a 1 cm2, en 24 pacientes (1,3%), cifra menor que la observada en pacientes que no utilizaron la red (1,6%).
La hiperpigmentación fue observada en 65 pacientes (7,6%), un número menor que el reportado en nuestra primera serie (17,1%). La hipopigmentación se registró en 16 pacientes (0,9%), también con mejoría respecto de nuestro primero trabajo (1,2%).
Las Figuras 2 y 3 muestran una paciente de 47 años sometida a ritidoplastia cervicofacial con el uso de red hemostática.
Discusión
La introducción de una nueva táctica en un determinado tipo de cirugía es normalmente sometida a cuestionamientos de necesidad, seguridad y beneficios para a los pacientes. A lo largo de los años, desde su primera publicación en 2012, la red hemostática viene respondiendo eficazmente a estas demandas, ganando adeptos por su simplicidad y facilidad de aplicación.
La necesidad de una solución para los hematomas en las ritidectomías viene impuesta no sólo por el imperativo de eliminar la sangre recogida, sino también por la morbilidad generada por la sangre que finalmente no se elimina de la zona operada, con el consiguiente edema prolongado y fibrosis. Los hematomas expansivos, generalmente de origen arterial, son especialmente desafiantes. Si no se tratan a tiempo, pueden provocar la compresión del colgajo con la consiguiente isquemia y necrosis.
Considerados como una emergencia quirúrgica, tratarlos requiere un equipo. La posibilidad de ocurrencia de esa complicación después del paciente haber recibido alta hospitalaria adiciona un componente todavía mayor al desafío. Los pacientes sometidos a ritidoplastia naturalmente tienen la perspectiva de un resultado estético positivo sin interferencia. Los hematomas generalmente revierten esta expectativa, proporcionando una mayor dificultad en la relación médico paciente.
La red hemostática fue inicialmente utilizada como forma de tratamiento de hematomas en ritidoplastias. El abordaje consistía en, bajo anestesia local, abrir 1 o 2 puntos de la incisión quirúrgica, evacuar la sangre con compresión manual, eventualmente con ayuda de un aspirador, y aplicar puntos de red en el territorio abordado para frenar el sangrado y cerrar los espacios formados. Después de varios casos tratados de esta forma, observamos que no hubo impacto en la perfusión del colgajo ni en la calidad de cicatrización en el área de piel donde los puntos fueron aplicados. Además, no observamos aumento en el número de paresias. Esta seguridad clínica dio el aval para el próximo paso, la aplicación de la táctica preventiva.
A lo largo de los años, los resultados clínicos del uso profiláctico de la red hemostática han confirmado la seguridad de la perfusión tisular observada inicialmente con el uso terapéutico. En nuestro estudio, el índice de necrosis se redujo. Concluimos que posiblemente hay 3 factores determinantes: reducción progresiva de la tensión del colgajo de manera semejante al efecto descripto por Pollock y Pollock en abdominoplastias12, reducción del efecto térmico residual (menos cauterizaciones realizadas) y eliminación de colecciones sanguíneas laminares, porque la presencia de sangre por sí sola es suficiente para causar daños a los colgajos, aun en ausencia de un efecto de presión13. El cambio en el grosor del hilo utilizado (originalmente 4.0 y actualmente 5.0 en la mayoría de los casos) explica en gran parte la mejoría de los índices de hiper- e hipopigmentación de la piel.
Nuestros números son corroborados por otros autores. Norman Waterhouse recientemente publicó una serie de 304 pacientes de la cual él confirma la eficacia y eficiencia de la red hemostática14. Ozan Sozer (El Paso, EE.UU.) comunicó personalmente una experiencia positiva en más de 600 pacientes a lo largo de 8 años. Gerald O`Daniel (Louisville, EE.UU.) también nos actualizó con su casuística: más de 1000 pacientes operados con la red hemostática incluyendo ritidoplastia, gliding brown lift y lip lift, a lo largo de los últimos 5 años.
Otros 2 estudios sobre la circulación en los colgajos de la red rectifica la seguridad observada clínicamente. Kachare et al. establecieron la seguridad de las redes hemostáticas utilizando angiografía asistida por láser (laser assisted fluorescence angiography), en pacientes con colgajos cervicofaciales utilizados en cirugía reconstructiva11. Henry et al. analizaron la vascularización de la piel de la cara en especímenes frescos con el uso de la red hemostática, concluyendo que ella no altera la vascularización sanguínea de la piel15.
La observación clínica demuestra que pacientes sometidos a la red hemostática no presentan aumento en el índice de paresias posoperatorias del nervio facial. El estudio experimental de Fernandes demuestra que la fijación de los nervios periféricos por suturas no genera consecuencias funcionales adversas, ratificando los encuentros clínicos16.
El tiempo ha demostrado que el beneficio que la red hemostática proporciona a los pacientes va más allá del efecto hemostático en la cirugía cervicofacial. De hecho, varios autores ya publicaron su empleo como herramienta de redistribución de la piel en cirugías estéticas y reparadoras, abriendo una nueva frontera para el gliding surgery.
Más allá de estas publicaciones, otros colegas presentan relatos, a través de comunicados personales, de variados usos de la red hemostática. Mencionamos aquí algunos. Decio Portela (Brasil) y Alexander Anzarut (Canadá) reportaron el uso de la red en cirugías reconstructivas de cara. Joao Medeiros (Brasil) en reconstrucción mamaria, Francisco Villegas (Colombia) en rinoplastias, Osvaldo Saldanha (Brasil), en contorno corporal. Otros usos dependen de la creatividad del cirujano frente a la necesidad impuesta para cada caso.
Conclusión
En resumen, la experiencia acumulada ha demostrado que la red hemostática es un método eficaz en la prevención y tratamiento de hematomas en ritidoplastias cervicofaciales, más allá de ser una herramienta muy útil para la redistribución de piel en esas cirugías. La adopción de la técnica en otras regiones del cuerpo refuerza la seguridad y versatilidad de su uso.
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