Tabla 1. Modificaciones en abdominoplastia TULUA comparadas con lipoabdominoplastia y abdominoplast...

Tabla 2. Indicaciones y variaciones de la abdominoplastia TULUA

Figura 1. Marcación preoperatoria de una p mujer de 35 años para abdominoplastia TULUA. Izquierda:...

Figura 2. Uno de los mayores beneficios de la TULUA es la combinación segura de liposucción irrest...

Figura 3. La resección en bloque, amputación umbilical y no despegamiento del colgajo por arriba d...

Objetivos

Explorar las aplicaciones de la técnica de abdominoplastia TULUA, analizando su origen y desarrollo, hasta su expansión a nivel global. Describir sus usos actuales y proponer un enfoque sistemático de estudios científicos para evaluar sus resultados y potenciales complicaciones, aprovechando la evidencia acumulada a lo largo de más de 12 años de difusión internacional.

Orígenes y Desarrollo

En el año 2005, en la ciudad de Tuluá, una población en lo Andes Colombianos de 231,000 habitantes (en 2023) , el Dr. Francisco Villegas realizó la primera abdominoplastia TULUA en un caso de reconstrucción de la pared abdominal. Esta técnica, cuyo nombre proviene del acrónimo en inglés que explica las modificaciones radicales de la abdominoplastia convencional y la lipoabdominoplastia. (Tabla 1)

Siendo presentada en el año 2012 durante un congreso mundial de Cirugía Plástica, su aceptación fue notable, y rápidamente fue adoptada por cirujanos en Latinoamérica, Norteamérica, Estados árabes, Europa e India. Posteriormente, se expandió en Asia, evidenciando un crecimiento continuo con la ampliación de indicaciones que inicialmente eran para casos complejos y que luego se aplicaron también a indicaciones estéticas. Sus ventajas incluyen la posibilidad de realizar liposucción de manera irrestricta, la corrección integral de la laxitud de la pared abdominal, una cicatriz de ubicación muy baja y la libertad en el posicionamiento de un nuevo ombligo con una forma estética.

Técnica quirúrgica

La marcación se comienza con el paciente en posición de pie. Se realiza tracción bimanual del hipogastrio hacia arriba y se marca un punto central 5-6 cm por encima de los genitales. La tracción se libera para extender la marcación hacia los lados, a 3.5 cm por encima del pliegue inguinal. Los límites laterales de esta línea pueden alcanzar la línea axilar posterior, evitando orejas de perro, conos de rotación y redundancia lateral. Se une el punto final de esta marcación con otra línea en forma de hemielipse que pasa por encima del ombligo, definiendo la cantidad de tejido a resecar en el abdomen inferior. Figura 1

Usualmente se emplea anestesia general e infiltración local con solución tumescente. Posteriormente, se realiza liposucción circunferencial en áreas específicas para adelgazamiento de la grasa subcutánea, incluyendo el epigastrio, hipocondrios, flancos y monte de venus. Figura 2

La siguiente etapa implica la incisión sobre la hemielipse marcada en el hipogastrio y la resección en bloque con electrobisturí por encima de la aponeurosis muscular. No se realiza despegamiento del colgajo por encima del ombligo. La sección del tallo umbilical y la retirada del ombligo se llevan a cabo en conjunto con la piel y la grasa del abdomen inferior. El anillo umbilical se cierra con suturas. Figura 3

La magnitud de la plicatura transversal se determina con flexión de la mesa quirúrgica en 30 a 45 grados, por maniobra de depresión abdominal para evaluar la laxitud. Sobre la pared abdominal se traza una elipse horizontal entre el ombligo y el pubis, y los bordes de esta demarcación se acercan con suturas de polipropileno 1-0 USP. Posteriormente, se realiza una segunda capa de sutura continua para completar un doblez transversal de la pared abdominal inferior. Figura 4

Se hace afrontamiento de la fascia de Scarpa, seguido de cierre de piel en dos planos. Se deja drenaje con succión a través del pubis o de la incisión. Figura 5

Después, se extiende la mesa operatoria para evaluar el abdomen aplanado y el estrechamiento de la cintura, con ubicación baja de la cicatriz y ausencia umbilical. Se procede a la neoumbilicoplastia, seleccionando un punto en la línea media según proporciones estéticas, de acuerdo al número áureo, realizando una incisión en U invertida y aplicando un injerto de piel total para el nuevo ombligo. Figura 6

En el postoperatorio, el paciente queda hospitalizado durante 24 horas con deambulación precoz y tratamiento anticoagulante. Los drenajes se retiran entre el quinto y séptimo día postoperatorios. Publicaciones detalladas y videos de la técnica operatoria pueden ser consultado en varias fuentes.

Difusión Global

En los últimos 12 años, el autor ha presentado varios trabajos acerca de esta técnica en congresos mundiales, regionales y nacionales. Además, destacados autores de diferentes países de Latinoamérica, Norteamérica, la zona árabe e India han contribuido con publicaciones orales relacionadas con la técnica. Es notable la presencia de varias publicaciones en revistas indexadas que exploran nuevas aplicaciones, evidenciando la creciente relevancia y expansión de la técnica TULUA a nivel internacional.,,,,,

Publicación de un Libro Clave

En el año 2022, se presentó un proyecto con la editorial Elsevier para la creación de un libro monográfico centrado en la abdominoplastia TULUA. Este proyecto involucra la participación de 100 autores provenientes de diversos países, cada uno compartiendo sus experiencias y perspectivas sobre la técnica en una extensión de 50 capítulos. Este libro, programado para ser publicado en el segundo semestre de 2024, ya está escrito y se encuentra en proceso de producción.

Las secciones fundamentales del libro abarcan desde los principios básicos de anatomía e historia, descripción de la técnica operatoria, hasta una detallada exploración de sus indicaciones y aplicaciones quirúrgicas. Además, una sección significativa se dedica a compartir las experiencias internacionales de distintos grupos y autores que han implementado o modificado la técnica. Por último, el libro aborda controversias y ofrece conclusiones para enriquecer la comprensión general. Es relevante destacar que el libro ha pasado por un proceso de edición completo, adhiriéndose a los rigurosos estándares de publicación médica. Ha sido sometido a revisión por pares académicos y sigue los principios éticos fundamentales de la publicación científica, asegurando la calidad y credibilidad del contenido. Figura 7

Indicaciones de la Abdominoplastia TULUA

La abdominoplastia TULUA tuvo sus inicios como solución para un caso complejo de paniculectomía o resección higiénica de abdomen inferior colgante, de una mujer con eventración en la línea media hipogástrica. Ha evolucionado y se ha utilizado en diversas indicaciones, incluyendo (Tabla 2):

Abdominoplastia Estética: casi todos los pacientes en la práctica del autor se consideran para la abdominoplastia de plicatura transversal a condición de que en el examen clínico no haya diastasis de más de 4 centímetros visible o palpable. Particularmente útil en pacientes con redundancia de piel y grasa en abdomen superior en donde se puede hacer liposucción irrestricta, y la piel se redistribuye de manera uniforme hacia abajo, evitando acumulación de tejidos en la línea media como observábamos con la plicatura vertical. Ha sido descrita con éxito en pacientes con ambiciones y estilo de vida atlético (TULUA-HD)., Figura 8

Abdominoplastia Secundaria: Para mejorar resultados previos o abordar complicaciones postoperatorias, en especial cuando hay necrosis en forma piramidal subumbilical, necrosis de ombligo, resultados no adecuados de miniabdominoplastias y recidivas de laxitud y exceso tisular, también se usa con éxito después de secuelas cicatriciales de liposucción y transección del tallo previa (“Float- umbilicus”)., ,,

Abdominoplastia y corrección simultánea de hernias ventrales: Usada para corrección de hernias umbilicales, destacándose la facilidad de cierre del anillo herniario después de la amputación del tallo umbilical que luego se reemplazaría por una neoumbilicoplastia. Ha sido de mucha utilidad en hernias ventrales por abajo del ombligo, y excepcionalmente por arriba del ombligo por medio de disección limitada a un túnel en el área inter-rectos. No hemos tenido experiencia en la corrección simultánea de hernias inguinales durante TULUA, algunos autores han sugerido el posible efecto nocivo de debilitación de la región inguinal producida por la plicatura transversa masiva. Figura 9

Abdominoplastia Cicatrices Subcostales: Incisiones previas pueden haber lesionado los vasos epigástricos superiores, y ramas segmentarias subcostales e intercostales, dejando una zona triangular con pobre circulación al elevar el colgajo de abdominoplastia, la técnica TULUA ha demostrado utilidad para evitar esta complicación.

Abdominoplastia después de Pérdida Masiva de Peso: en pacientes que no tengan hernias ni diastasis patológica en epigastrio, se produce una corrección integral de la laxitud, permite liposucción y facilita la redistribución de piel sin acumulación en la línea media (efecto domo). Se cree que puede evitar en muchos casos la realización de una cicatriz en forma de ancla. (Flor de lis)

Abdominoplastias con resección Incompleta subumbilical: Adaptada según las necesidades específicas del paciente en los que no es posible la resección completa desde el ombligo hasta el pubis han sido descritas plicatura s transversas que mejoran integralmente la pared ayudados por liposucción. De acuerdo a la técnica usada el ombligo puede ser amputado y reemplazado por neoumbilicoplastia con cierre vertical del orificio cutáneo umbilical.

La incisión cutánea transversal inferior puede ser de longitud reducida, o acompañarse de una pequeña “T” invertida. Varios autores como Villafuerte C K, Pontes G, y Caldeira M. han estudiado y descrito ampliamente el tema y descrito nuevos términos como “LipoMIT” (Mini-TULUA), Midi-TULUA, y las variantes de Miniabdominoplastia de Pontes RP II, RP III y RP IV.

Abdominoplastias con resecciones ampliadas: ha sido usada con lipectomías en cinturón, y resección oblicua lateral hacia el ángulo costovertebral como describe Hurwitz y colaboradores. Hemos encontrado usos de TULUA y Mini-TULUA combinados con resección directa sin despegamiento de rollos epigástricos y redundancia sub-mamaria en lo que llamamos TULUA-bipolar.

Abdominoplastia en Combinación con Técnicas de Aumento Muscular: Utilizando injertos de grasa para aumentar el volumen de los rectos abdominales y oblicuos después de su plicatura transversal, con la ayuda o sin la ayuda de ultrasonido hemos denominado como en las técnicas TULUA-UGRAFT y TULUA- RAFT.,
Recientemente Danilla y colaboradores describen una nueva denominación Uni-RAFT (enfoque abierto de incisión única utilizando una cánula larga para injertar todo el músculo), y Uni-gRAFT (semiabierto durante la miniabdominoplastia, TULUA asistido por ultrasonido para una mayor precisión).

Tratamiento Estético del Abdomen Donante de Colgajos DIEP: Usualmente después de colgajo libre DIEP o Colgajo Hemidiep con banco abdominal (TULUA-DIEP y TULUA- hemidiep) realizamos el enfoque específico del abdomen, se cierra la vaina del recto donante, se amputa el ombligo, no se diseca arriba del ombligo, se hace tumescencia y liposucción del hemiabdomen superior, plicatura transversa y neoumbilicoplastia.

Abdominoplastia TULUA Combinada con Plicatura Vertical en la Línea Media: cuando se evidencia diástasis patológica prequirúrgica o intraoperatoria se usa TULUA junto con disección de túnel superior como la hace Saldanha o TULUA-nha. Cárdenas y Colaboradores en Colombia habían incursionado antes de la descripción de TULUA en técnicas de plicatura en ancla, y algunos la han adaptado después de la publicación con variantes y nombres como” Fleur de lis”, LIMA y Crossbow. , Figura 10

Investigación Especializada

La técnica TULUA ha trascendido la esfera de los congresos y presentaciones orales para establecer su presencia en el ámbito de las publicaciones científicas. Con revisiones de pares, ha sido destacada por su aplicabilidad en diversas áreas, reflejando sus beneficios en correcciones integrales más amplias. Estas publicaciones subrayan las ventajas de la técnica TULUA, especialmente en la realización de liposucción de manera más segura en procedimientos de abdominoplastia. Esta evidencia respalda su reconocimiento en la comunidad científica y destaca su contribución significativa al campo de la cirugía estética abdominal.,,,

Asuntos por resolver

Nahas FX escribió: “Con la madurez viene una enorme responsabilidad: aumentar el conocimiento al respecto”. Por lo tanto, se deben realizar estudios morfométricos, de imágenes, clínicos y en animales como deber del autor de TULUA para comprender los cambios anatomo-fisiológicos y la durabilidad de este tipo particular de cirugía, así como sus posibles ventajas y desventajas.

A continuación, se sugieren algunos estudios que podrían prevenir posibles complicaciones y mejorar los resultados en el futuro. A medida que se obtengan conclusiones, estos estudios estimularán a los cirujanos plásticos a adoptar esta técnica en su arsenal.

• Evaluar la presión intraabdominal (PIA) antes y después de la plicatura transversal.

• En caso de un aumento significativo en la PIA, realizar un estudio para evaluar la velocidad sanguínea en la vena femoral común comparando los valores pre y postoperatorios. Si la plicatura transversal disminuye la velocidad del flujo sanguíneo, existiría un aumento en el riesgo de eventos tromboembólicos.

• Evaluar, mediante ultrasonido, la incidencia y el volumen de formación de seroma y el posible uso de suturas de tensión progresiva (Baroudi) para disminuir el riesgo de esta complicación.

• Si es posible usar suturas de tensión progresiva, comparar la tracción necesaria para cerrar la herida con o sin estas suturas utilizando un dinamómetro. Si hay una disminución en la tracción después de usar suturas acolchadas, se reducirá el riesgo de necrosis.

• Sugerir dos estudios para evaluar el riesgo de formación de hernias inguinales y crurales:

a. Realizar la plicatura en cadáveres y verificar las áreas anatómicas donde es más probable que se forme una hernia.

b. Realizar una ecografía pre y postoperatoria en los pacientes sometidos a la plicatura transversal y evaluar la formación de hernias o debilitamiento de esas áreas.

• Realizar un amplio estudio multicéntrico para comparar TULUA con otras técnicas de abdominoplastia disponibles, considerando diferentes variables como edad, IMC, tipos de deformidades, situaciones especiales como abdominoplastias secundarias y cicatrices previas en la parte superior del abdomen. Identificar qué grupo de pacientes se beneficiaría más con cada técnica.

• Utilizar ultrasonido para evaluar el ancho de la diástasis antes y después de la plicatura transversal y verificar si este procedimiento disminuiría la diástasis.

• Evaluar la tensión para el cierre de la piel con un dinamómetro antes y después de la plicatura transversal. Medir la posición de la cicatriz utilizando prominencias óseas como referencia y realizar seguimientos a los 6 meses y un año.

• Comparar TULUA con otras técnicas utilizando una Escala Estética recientemente validada.

• Evaluar el rendimiento muscular de los músculos rectos y oblicuos externos antes y después de la operación.

Estos estudios permitirían evaluar los resultados y mejoras de esta técnica, así como las posibles dificultades asociadas al procedimiento.

Asuntos aclarados

• La amplia plicatura transversal mejora indirectamente la parte superior del abdomen, como se demuestra en resultados de series presentadas.

• El principio de no disecar (sin elevar el colgajo por encima del ombligo) ofrece posibles ventajas vasculares y sensitivas al preservar los vasos perforantes y los nervios.

• La corrección integral de la laxitud de la pared sin que se produzca abultamiento compensatorio ha sido demostrada y corroborada por un estudio multinacional después de la plicatura transversal masiva por debajo del ombligo. Sin embargo, la plicatura transversal aislada no aborda directamente la diástasis en aproximadamente el 10% de los casos, lo que lleva al uso de una plicatura combinada llamada TULUA-nha.

• Estudios clínicos y en animales han medido la disminución de la tensión para cerrar la herida abdominal antes y después de la plicatura transversal. Los resultados muestran la disminución drástica de la tensión debido al efecto de arrastre ejercido por la plicatura, posiblemente reduciendo la dehiscencia y mejorando la perfusión.,

• Las mediciones del perímetro de la cintura antes y después de la plicatura transversal demuestran una disminución de la cintura atribuible al avance del músculo oblicuo externo.

• En algunos pacientes, la plicatura vertical para la corrección de la diástasis puede ser irrelevante, pero por otro lado la liposucción irrestricta en la parte superior del abdomen puede tener más efecto de aplanamiento llevando a mejoría clínica.

• Un experimento de caso aislado mostró la ausencia de abultamiento epigástrico y acortamiento de la distancia inter-rectos después de realizar una plicatura transversal.

Conclusiones

Se vislumbra un futuro prometedor para la abdominoplastia TULUA, con la perspectiva de la aparición de trabajos prospectivos, indicaciones adicionales y estudios de seguridad. Este camino de evolución continuará ampliando el conocimiento en la comunidad médica sobre los beneficios específicos de esta técnica.

Ventajas: Se destacan, la adición de liposucción de manera segura durante la abdominoplastia, mejorando el epigastrio y cintura, corrección integral de la laxitud de la pared abdominal, la disminución de la tensión y del espacio muerto de la herida, ubicación muy baja de la cicatriz, libre posicionamiento del nuevo ombligo y ampliación de indicaciones a mayor número de pacientes. , Figura 11

Desventajas: Es importante subrayar que la abdominoplastia TULUA no busca reemplazar las técnicas establecidas, sino enriquecerlas y proporcionar nuevos recursos a los cirujanos estéticos y que también puede tener potenciales desventajas como , la no corrección directa de la diastasis, la falta de integración del injerto del ombligo, la elongación de la plicatura transversa que puede llevar a migración del ombligo hacia arriba, la posibilidad de mala ubicación o mala planeación de la nueva posición umbilical.

Se prevé que la interacción entre las técnicas tradicionales y la abdominoplastia TULUA contribuirá al avance global de la cirugía abdominal estética.

Para el joven cirujano o aquel en formación, se aconseja comenzar con cautela, seleccionando casos ideales sin diástasis en la línea media. Este enfoque gradual permitirá al cirujano adentrarse progresivamente en los beneficios de la técnica, aplicándola en su práctica diaria y expandiendo sus habilidades con la incorporación de nuevos casos y nuevas indicaciones.

En definitiva, la abdominoplastia TULUA se presenta como una valiosa adición al arsenal de procedimientos estéticos abdominales, anticipando un futuro de exploración constante y mejora continua en beneficio de los pacientes y la comunidad médica.

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Siguiendo la trayectoria de la abdominoplastia TULUA – Revelación de su evolución e impacto global

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