Artículo Original
Rejuvenecimiento periorbitario fisiológico
Dr. Ricardo Hoogstra
Revista Argentina de Cirugía Plástica 2024;(01):0024-0031
Pivoting Brow Lift es una nueva opción terapéutica cuyas ventajas son tres mínimas incisiones, prácticamente imperceptibles, bien aceptadas por pacientes de todas las edades, sexo y incluso pacientes calvos.
Una incisión se realiza en la región temporal y otra dentro del cuero cabelludo en la región medio frontal o en una arruga en pacientes calvos.
La disección en región frontal es sub-perióstica, muchas veces llega a la punta nasal para reposicionarla.
La disección en la región temporal se realiza entre las hojas superficiales y profundas extendiéndose hasta el tarso y canto externo del ojo; en la región palpebral la disección se realiza entre la piel y el musculo.
La fijación son dos puntos externos en el cuero cabelludo y unos papeles adherentes.
Los puntos del cuero cabelludo se retiran a los 14 días.
Evita las complejas fijaciones que se realizan actualmente con tornillos, puntos internos o Endotime.
La sencillez del procedimiento hace que este se pueda realizar entre 30 y 45 minutos, con anestesia local y sedación; esto permite lograr una mayor seguridad operatoria.
Se han documentado pacientes tratados hace 9 años donde se demuestra la duración en el tiempo.
El bajo índice de complicaciones y la alta satisfacción de los pacientes documentadas en encuestas hace que este procedimiento pueda ser considerado como una nueva opción terapéutica.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.
Recibido 2024-02-24 | Aceptado 2024-03-01 | Publicado 2024-03-29
Introducción
La cirugía convencional de los párpados, llamada blefaroplastia, no ha cambiado prácticamente en nada desde sus inicios. Los motivos por los cuales no cambió son los siguientes: es un procedimiento simple, con baja curva de aprendizaje, prácticamente sin estigmas cicatrízales, de rápida recuperación y, por sobre todas las cosas, deja a la mayoría de los pacientes y los cirujanos satisfechos con los resultados. Sin embargo, no todos los pacientes ni todos los cirujanos evalúan favorablemente los resultados esta cirugía.
Ambroise Paré en el siglo XVI enfatiza en la importancia de no resecar demasiada piel1. La cirugía de párpados muchas veces acelera el proceso de envejecimiento2. Suele producir resultados no agradables y aconseja ser más conservador3. Timothy Marten (2020) se pregunta por qué la cirugía de párpados deja muchas veces una expresión cansada, envejecida y triste5.
El punto de vista del autor considera que el envejecimiento periorbitario superior está más relacionado con la ptosis de la ceja que con la flaccidez de la piel del párpado superior; la caída de la cola de la ceja produce una expresión de cansancio, tristeza y vejez.
De este modo, cuando realizamos una blefaroplastia en realidad estamos sacando más piel de la ceja que ha descendido que piel del párpado superior. Al sacar piel de la ceja, la descendemos aún más. Por tal razón aquellos autores1-4 aconsejan sacar muy poca piel y mencionan que muchas veces la cirugía de párpados deja resultados no satisfactorios.
El autor asegura que sacar piel no es necesario, que la piel periorbitaria que muestra cualquier grado de flaccidez puede ser tensada y rejuvenecida por la acción lumínica del láser de dióxido de carbono.
Propone sacar las bolsas de los párpados superiores a través de una mínima incisión en el ángulo interno de los mismos.
El autor considera que muchas más cirugías de reposicionamiento de las cejas deberían ser realizadas, opina que no se realizan por los estigmas cicatrizales que dejan las cirugías resectivas e incluso las endoscópicas y propone una nueva técnica para reposicionar las cejas, basada en 3 mínimas incisiones.
Asimismo, considera que prácticamente en todos los pacientes se puede rejuvenecer la frente y las regiones periocular y malar sin sacar piel y sin dejar estigmas cicatrizales.
Pequeña incisión en el ángulo interno del párpado superior.
Extracción de la bolsas palpebrales internas y medias, en cantidad acorde a la necesidad y nunca en exceso.
Rejuvenecimiento de toda la piel del área periorbitaria con la energía del láser de dióxido de carbono.
Reposición de la cola de las cejas a través de 3 incisiones de aproximadamente 2 mm cada una, una en la región frontal y las otras 2 en cada región temporal.
El autor introduce un nuevo paradigma: rejuvenecer y tensar la piel, en lugar de resecarla.
Propone una técnica de rejuvenecimiento periorbitario fisiológico asegurando que desde la región malar a la inserción del pelo se puede rejuvenecer sin sacar tejido ni dejar cicatrices visibles, que con la técnica que propone se puede tratar a pacientes de todas las edades, géneros e incluso pacientes calvos que con la técnica resectiva o endoscópica no habrían aceptado la cirugía.
El concepto que propone el autor desde 1994 es de alguna manera “compartido” desde el siglo XVI por Ambroise Paré (en 1678), cuando enfatiza en la importancia de no sacar mucha piel del párpado superior1, y Rohrich RJ y cols. (2018) sostienen la misma idea2.
La blefaroplastia superior que saca piel, algunas veces músculo y reseca con exceso las bolsas adiposas deja un ojo hundido y acelera el envejecimiento, de modo que deberíamos ser más conservadores2.
El autor propone ser 100% conservador. Asegura que prácticamente en el 99% de los pacientes no es necesario sacar piel y que cualquier grado de flaccidez del área periorbitaria, e incluso los faldones malares, se pueden tensar y rejuvenecer con la energía lumínica del láser de dióxido de carbono.
Rohrich RJ y cols. (2004) afirman que la cirugía de párpado convencional produce resultados desagradables, por lo que debemos ser más consevadores4.
Timothy Marten, en su masterclass ISAPS (mayo de 2020) se pregunta a sí mismo por qué la cirugía de párpados hace que el paciente luzca más cansado, envejecido y triste5.
El autor propone una nueva visión del envejecimiento periorbitario fisiológico porque observa que este está más relacionado con la caída de la ceja a expensas de la cola que con la flaccidez del párpado superior, y que la CBP, al sacar piel de la ceja descendida, la desciende aun más y por lo tanto acelera el envejecimiento.
Timothy Marten (2020) propone primero reposicionar la ceja a través de un lifting endoscópico y recién después de unos meses ver si es necesario sacar piel del párpado superior. Esto nos demuestra que tambien para él es más importante el descenso de la ceja que la flaccidez del párpado superior.
Su propuesta de levantar primero la ceja es absolutamente correcta, dado que cuando elevamos las cejas generamos un vector ascendente y cuando sacamos piel de la ceja y del párpado generamos un vector opuesto.
El rejuvenecimiento periorbitario que propone el autor permite realizar en forma simultánea ambos tratamientos: reposición de la ceja y tratamiento de la piel del párpado.
El rejuvenecimiento periorbitario fisiológico no saca piel del párpado, porque generalmente no presenta un exceso, sino que el envejecimiento está más relacionado con la flaccidez y el fotodaño. Por lo tanto, en lugar de resecar la piel, el autor propone rejuvenecerla y tensarla, lo cual no genera ningún vector descendente. Por supuesto, esto es mucho mejor aceptado por los pacientes, dado que a nadie le gusta pasar por dos intervenciones quirúrgicas.
Objetivo
El objetivo de este trabajo es presentar una nueva posibilidad terapéutica para el rejuvenecimiento periorbitario que, según el punto de vista del autor, es menos invasivo y evita las complicaciones más frecuentes que tienen las técnicas convencionales resectivas.
Material y método.
Es un estudio prospectivo con análisis retrospectivo que evalúa 400 pacientes operados desde enero 2019 a enero 2024.
La evaluación se basa en estudios fotográficos, el uso de la geometría para medir mejoría, también se evalúa el grado de satisfacción de los pacientes con un simple cuestionario sobre su nivel de satisfacción. La escala de calificación cualitativa se muestra en al Tabla 1.
Todos los pacientes recibieron anestesia local más sedación (midazolam, fentanilo y propofol).
Tiempo estimado del procedimiento: 30 a 45 minutos.
Inmediatamente terminado el procedimiento el paciente está despierto y colabora al ser trasladado a la camilla.
En general, después de cuatro horas y previo control de signos vitales, está en condiciones de retirarse de la clínica, acompañado.
La anestesia utilizada es Xylocaína al 2% 30 cc., 5 mg de ácido tranexámico y unas gotas de adrenalina diluidos en 150 cc de solución fisiológica.
La infiltración es de tipo tumescente; en la región frontal se realiza por debajo de la galea aponeurótica, llega hasta la punta de la nariz y se detiene en las arcadas temporal y reborde orbitario, lo cual genera un compartimiento estanco bien delimitado de la región temporal.
En la región temporal se intenta infiltrar entre la hoja superficial y profunda de la misma, esto también genera un compartimiento cerrado que está limitado hacia el centro por la arcada temporal y hacia abajo por la malar (Figura 1).
En la región palpebral se infiltra por debajo de la piel para producir un despegamiento hídrico entre esta y el músculo orbicular de los párpados.
Este tipo de anestesia ayuda a la disección y delimita las distintas regiones anatómicas.
Anestesia tumescente de la región frontal que se detiene en la arcada temporal y el reborde orbitario, marcando un área anatómica específica.
La anestesia de la región frontal se detiene lateralmente en la arcada temporal y hacia abajo en el reborde orbitario.
La disección de la región frontal es subperióstica, lateralmente se detiene en la arcada temporal, hacia abajo desinserta la adherencia perióstica y glabelar de la arcada orbitaria superior, continúa vía subcutánea, separando la piel del músculo orbicular de los párpados y se extiende hasta el tarso del párpado superior (Figura 2).
El abordaje de la región frontal se realiza a través de una incisión de 2 cm vertical dentro del cuero cabelludo y en pacientes calvos en una arruga de la frente (Figura 2).
En pacientes añosos con ptosis de la punta nasal la disección frontal se extiende hasta la punta nasal, para poder reposicionarla.
Se palpa el ostium supraorbitario y se marca un área de 2 cm de seguridad de la salida de los pediculos supraorbitario y supratróclea y la disección se realiza por fuera de ese círculo de seguridad (Figura 3).
En la región temporal se realiza una incisión con hoja 15, se corta únicamente piel y muy poco de grasa. A continuación, por esa mínima incisión se introduce la punta de una pinza Halsted cerrada. Se empuja hacia abajo con la Hasted hasta entrar en el espacio de las dos hojas temporales, que fue expandido con la anestesia.
Se hace una disección con Halsted y después se introduce tijera Metzenbaum, con la cual se diseca en la forma que se muestra en la Figura 3 y 4.
Una vez despegado todo el párpado, retrocedemos con la tijera hacia la incisión temporal, la giramos y la detenemos por debajo de la parte pilosa de la ceja, quedando con la parte cortante hacia arriba.
Cortamos todas las adherencias periósticas que fueron previamente liberadas del reborde orbitario (Figura 5).
Realizado este amplio despegamiento podemos ver como la ceja liberada sube sola, mientras que la otra no lo hace.
Otra prueba observacional que realizamos es a una ceja le liberamos únicamente el reborde orbital y a la otra llegamos vía subcutánea hasta el tarso. La ceja con despegamiento amplio sube mucho más que la que recibió únicamente disección hasta el periostio.
Del lado izquierdo de la imagen se observa la ceja más baja que la del lado derecho. A esa ceja se le realizó únicamente despegamiento hasta el reborde orbitario, no se lo prolongó vía subcutánea hasta el tarso y tampoco se cortó el periostio que se elevó en la disección.
El objetivo de esta fotografia es poder demostrar la importancia de un despegamiento ampliado y cómo la elongacion de la piel palpebral y de la ceja nos permite un mayor reposicionamiento (Figuras 5 y 6).
En la Figura 7 los dos lados fueron despegados hasta el tarso. Podemos observar que a pesar de que dejamos un área sin decolar alrededor de la cabeza de la ceja (círculo rojo de seguridad para evitar lesionar los pedículos supraorbitarios y supratrocleares), esta también se elevó.
Las incisiones temporales se suturan con nylon 5.0 y no necesitan más que un solo punto.
No se da ninguna sutura interna entre ambas hojas temporales y tampoco se coloca ningún dispositivo interno de fijación.
Método de fijación
El autor propone un procedimiento con mínima incisión, con máxima disección y con una fijación sin tensión y segura.
La adherencia del periostio al cráneo se produce aproximadamente entre el séptimo y el décimo día, por lo que no es necesario dejar los papelitos adherentes más de 7 a 10 dias; tampoco es necesario dejar los puntos en U dentro del cuero cabelludo más de 14 días9, como se ilustra en la Figura 7 y 8.
El autor considera que es muy importante el desplazamiento de la cola de la ceja desde el canto externo del ojo hacia la línea media de la frente, donde se realizó la incisión para el despegamiento perióstico (Figura 9).
Es muy importante evitar un exceso de resección de las bolsas para no provocar el hundimiento de los párpados, lo cual aceleraría el envejecimiento. Esta incisión no requiere sutura.
En el párpado inferior el autor realiza una incisión transconjuntival en la fusión de las dos arcadas vasculares, como se puede apreciar en la Figura 10.
A través de esta incisión se sacan las bolsas internas, medias y externas como se puede ver en la Figura 10.
Estas bolsas pueden ser extraídas o reposicionadas a la región malar. Factores raciales requieren esta reposición. También cuando envejecemos perdemos volumen en esta área.
Esta incisión tampoco se sutura. Hay que tener cuidado de que no quede cabalgando entre las dos conjuntivas algún tejido porque este puede generar un granuloma. En la estadística presentada, el autor ha tenido 2 granulomas.
Después de que se hayan realizado todos estos procedimientos, toda la región periorbitaria, la malar y muchas veces todo el rostro es rejuvenecido por la acción lumínica del láser de dióxido de carbono (Figura 11).
Resultados
Caso clínico 1
Paciente de 79 años que consulta para obtener una mejoría estética, pero a su vez presenta dificultad en el campo visual, cefaleas y cervicalgias.
Antecedentes: cirugía convencional de párpados (Figura 12 A).
En la Figura 12 B, se muestra el posoperatorio a 60 días. Se puede observar reposición de las cejas, aumento del campo visual y atenuación de arrugas. El paciente refiere desaparición de las cefaleas y cervicalgias.
Para obtener un buen resultado en este paciente se presentaron las siguientes dificultades: fibrosis de los tejidos blandos de la frente producto de una exposicion solar prolongada.
El lifting de frente no resectivo basa su acción en la capacidad de contracción de la piel frontal. El autor considera que el despegamiento ampliado hasta el tarso permitió una amplia elongación de los tejidos, lo cual condujo a la elevación deseada de la ceja.
Cabe aclarar que en este paciente, como en la mayoria de los pacientes sexo masculino, el autor no busca levantar la cola de la ceja por encima de su cabeza.
La estética masculina está más relacionada con una cola y una cabeza prácticamente en la misma posición (Figuras 13 A y B).
Se puede observar el grado de contracción palpebral que se produjo con la energia lumínica del láser de dióxido de carbono.
La cirugía convencional de los párpados no puede mejorar la mayoría de los signos de arrugas, envejecimiento periorbitario, arrugas y surcos periorbitarios, faldones malares, fotoenvejecimiento cutáneo, ni puede lograr disminuir la transición entre el párpado inferior y la region malar (Roberts TL 3rd [1998]).
Todos estos signos de envejecimiento fueron atenuados, como podemos apreciar en este paciente (Figuras 14 A y B).
Caso clínico 2
Paciente de 76 años. Antecedentes: dos cirugías de párpados previas.
Clínicamente podemos observar que la piel gruesa de la ceja reposa sobre el tarso del párpado superior, presenta ligero scleral show, arrugas, surcos, manchas de toda la piel periorbitaria y disminución del campo visual (Figura 15 A).
El paciente recibió los siguientes tratamientos.
Lifting pivotante de frente y cejas. Rejuvenecimiento periorbitario a través de la energía lumínica del láser de dióxido de carbono (Figura 15 B).
Conclusiones:
• Los cirujanos plásticos no deberíamos enfocarnos tanto en la resección de la piel sino en el uso de tecnología para rejuvenecerla (Hudson DA).
• Para el autor el secreto esta en utilizar la tecnica transconjuntival y rejuvenecer toda la piel con láser de dióxido de carbono (Hoogstra R).
• Realizar la cirugía de párpados sin resecar piel (Hoogstra R).
• Blefaroplastia, cirugía de párpados mínimamente invasiva sin resecar piel (Hoogstra R).
• El rejuvenecimiento de los párpados sin resecar piel es fundamental en pacientes jóvenes.
Caso clínico 3
La Figura 16 A muestra a la paciente de 23 años, con bolsas muy importantes en párpado inferior, ligero envejecimiento de la piel, unión palpebromalar muy baja, la distancia entre el tarso y la unión de la piel palpebromalar es muy larga y falta de volumen del pómulo.
Utilizamos geometría para medir los factores estéticos y los antiestéticos. Así, en la figura podemos observar un óvalo vertical, que se extiende desde las cejas a la unión de la piel palpebromalar. Podemos ver que la línea que pasa por la pupila se ubica en el tercio superior del óvalo.
Óvalo vertical: signo antiestético.
Línea horizontal que pasa por la pupila y se ubica en el tercio superior del óvalo: factor antiestético.
La distancia entre el tarso y la unión palpebromalar es larga: factor antiestético.
Falta de volumen del pómulo: factor antiestético.
Bolsas papebrales prominentes: factor antiestético.
Envejecimiento de la piel: factor antiestético.
Se observa claramente donde termina el párpado y comienza el pómulo: factor antiestético.
En la Figura 16 B se ve a la paciente a los 20 días de la operación. Se observa:
Ovalo horizontal: signo antiestético.
Línea horizontal que pasa por la pupila y se ubica en el medio del óvalo: factor estético.
Pómulo con buen volumen: factor estético.
Ausencia de bolsas papebrales prominentes: factor estético.
Acortamiento de la distancia entre el tarso y la unión palpebromalar: factor estético.
Mejoria de la piel: factor estético.
Prácticamente no podemos definir donde termina el párpado y comienza el pómulo: factor estético.
Tratamiento realizado: blefaroplastia transconjuntival, reposición de bolsas a la región malar, extracción de las bolsas palpebrales superiores a través de una incisión mínima.
Ninguna de estas incisiones fueron suturadas.
Rejuvenecimiento periorbitario con muy baja energía, dado que presenta envejecimiento ligero, por lo cual a los 7 días prácticamente no hay signos de que fue operada.
La ausencia de resección de piel determina que este procedimiento deje menos edema y hematomas.
A los treinta días poscirugía todos los pacientes llenaron una encuesta de satisfacción (Tabla 2).
Discusión
Fixation method.
The author uses a procedure with minimal incision, with maximum dissection and with gentle fixation.
Consider that a wide dissection allows for good tissue elongation and that good tissue elongation does not require very strong fixation with screws or internal fixation means such as Endotime.
If we need such strong fixation, it is because the tissues generate descending vectors.
That there have been deaths due to meningeal hemorrhage as a result of screw fixation.
That by performing an aesthetic procedure that risk is not justified.That periosteal adhesion is demonstrated through scientific work occurs around the seventh day.
The author proposes an innocent a safe fixation method based on traction with adherent papers that are removed between the seventh and tenth day. Figure 6
Su creencia está basada en la observación de que si se sube la ceja en sentido vertical es muy probable que el paciente siga manteniendo una expresion cansada, envejecida y triste.
La reposición que propone el autor despeja la expresión de la mirada, generando un aspecto rejuvenecido, fresco y natural.
Este tipo de reposición que busca colocar la ceja por encima del reborde orbitario no aplica a muchos hombres, los cuales muchas veces son elegidos como simbolo de belleza masculina y tiene una cola de la ceja al mismo nivel que la cabeza y ligeramente por debajo del reborde orbitario.
El autor Realiza Lifting de Ceja Pivotante en muchos hombres. los cuales consultan para aumentar el campo visual como vamos a mostrar en algunas imágenes pre-pos.
En la mayoria de los pacientes que se le realiza un Reposicionamiento de las cejas., se realiza en forma simultanea y rejuvenecimiento de los parpados sin reseccion de la piel.
En el angulo interno del parpado superior se realiza una minima incision con hoja 15 a traves de la cual se pueden resecar las bolsas internas y medias. Figura 8
Conclusión
Aunque la mal llamada blefaroplastia ha sido el método tradicional de mejorar la apariencia del área periorbitaria, no genera mejoría en la mayoría de los signos de envejecimiento de esta área tales como arrugas palpebrales y patas de gallo, no mejora los festones malares, no rejuvenece la piel, no mejora los cambios pigmentarios y no acorta la distancia palpebromar.
El autor propone una mejoría del área periorbitaria global utilizando la energía lumínica del láser de dióxido de carbono.
La piel del párpado generalmente no está en exceso sino que presenta flaccidez y fotoenvejecimiento, y lo que el láser hace es tensarla y rejuvenecerla.
Propone un cambio de paradigma, que consiste en tensar y rejuvenecer en lugar de resecar.
Asegura que cualquier grado de flaccidez del área periorbitaria puede ser rejuvenecida y tensada con el buen uso del láser, y que el rejuvenecimiento fisiológico evita la mayoría de las complicaciones que se tiene con la cirugía convencional de los párpados, tales como scleral show, ectropion y otros.
Para el autor, el envejecimiento del área periorbitaria superior está más relacionado con el descenso de la cola de la ceja que con el exceso de piel de los párpados. La cirugía de párpados superiores acelera el envejecimiento por sacar piel de una ceja descendida, que al descenderla más produce un efecto de cansancio, tristeza y vejez.
A su vez propone realizar una pequeña incisión en el párpado superior para sacar las bolsas y un reposicionamiento de las cejas con mínimas incisiones y máximo despegamiento.
El autor realiza lifting endoscópico desde el año 1996 y observó que la técnica que propone con incisiones mínimas es bien aceptada por pacientes de todas las edades y sexo, además de ser muy importante para pacientes calvos, que de otra forma no aceptarían las cicatrices que deja el lifting coronal ni las que deja el endoscópico.
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Paré A (1678) The works of that famous surgeon Ambroise Paré. (Translated by T Johnson.)
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Director de Hoogstra Centros Médicos. Director de Giustra Medical Corporation. Miembro de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires y Asociación Médica Argentina. Miembro International de la Society of Aesthetic Plastic Surgeons..
Autor correspondencia
Director de Hoogstra Centros Médicos. Director de Giustra Medical Corporation. Miembro de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires y Asociación Médica Argentina. Miembro International de la Society of Aesthetic Plastic Surgeons..
Correo electrónico: revista@sacper.org.ar
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Autores
Dr. Ricardo Hoogstra
Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica
Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
Fecha de publicación
2024-03-29
Registro de propiedad intelectual
© Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
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