Figura 1. Se muestra el músculo masetero con su inserción tendinosa en el arco cigomático, y por ...

Figura 2. Vista sutura maxilomalar, aguja en sitio de inyección.

Figura 3. Representación de la aplicación del producto con el objetivo de miomodular. Obsérvese l...

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Introducción

Los procedimientos no quirúrgicos de aumento de tejido blando con rellenos de ácido hialurónico presentaron un crecimiento exponencial desde el año 2003, año en que la empresa QMed ingresa a Estados Unidos con su producto innovador, constituido por ácido hialurónico sintético no animal (tecnología NASHA)1,9.

El aumento de estos tratamientos refleja una tendencia creciente frente a la necesidad de los pacientes de mantener una apariencia juvenil. Una de las áreas más solicitadas es la región malar2-5.

Este artículo revisa los efectos estéticos del envejecimiento en la cara, la importancia de la grasa en el deterioro medio facial y el papel de los rellenos en el reemplazo del volumen del tejido blando facial a nivel malar.

Nuestro objetivo es presentar una técnica original, innovadora, de simple realización, reproducible, que optimice resultados, aumente el grado de satisfacción y confort del paciente y minimice las posibles complicaciones.

Esta técnica es eficaz, segura, y consigue resultados satisfactorios con igual cantidad de producto que las utilizadas en la actualidad y con solo dos puntos de aplicación.

Materialy métodos

Fueron seleccionados 60 pacientes, que presentaban depresión malar medial, leve a moderada. El rango de edad fue desde los 29 hasta los 77 años, con un promedio de 53 años.

La indicación principal de esta técnica abarca pacientes con depresión malar leve a moderada, con espesor de piel normal a fino, y con un rostro delgado.

El 100% de la muestra fue sexo femenino.

El material utilizado para la inyección fue ácido hialurónico de G’ alto en una jeringa prellenada de 1 ml por paciente.

Composición del gel: 25 mg/ml de ácido hialurónico reticulado con clorhidrato de lidocaína al 0,3%, cohesividad alta, elasticidad alta, G’ alto, fuerza de extrusión 16,5N.

En todos los casos se utilizó técnica con aguja de 27 Gx½”, en inyección de un bolo de 0,5 ml por cada lado. La preferencia de la aguja sobre la cánula fue con el fin de lograr una mayor proyección y evitar la inyección intramuscular.

Descripción de técnica

1. Registro fotográfico (frente, perfil, medio perfil, gesto, sonrisa).
2. Se realiza antisepsia y desinfección facial con clorhexidina solución al 2%.
3. Marcado del punto de ingreso a nivel de sutura maxilomalar con lápiz dermografico. Para una mejor y más precisa localización del punto a inyectar, se le pide al paciente que muerda con las muelas (clinch), mientras palpamos con un dedo el punto MM. Palpatoriamente debemos estar fuera de la dinámica del músculo masetero, para asegurarnos de estar por debajo de la inserción del músculo cigomático mayor.
4. El ingreso se realiza desde caudal en dirección ascendente, con un ángulo de 45°, buscando la prominencia ósea formada por la sutura maxilomalar (cigomática), por debajo del músculo cigomático mayor hacia la sutura cigomática.
5. Se realiza aspiración y posterior inyección de 0,5 ml por hemicara, el plano es supraperióstico.
6. Desinfección y control de hemostasia del sitio de punción
7. Modelado con gel de árnica.
8. Control fotográfico.

Los controles y seguimientos se realizaron con tecnología Vectra (Canfield), sistema de fotografía de precisión para imágenes 3D de alta resolución, lo cual nos permitió realizar un análisis biomecánico de cada rostro evaluando en detalle el levantamiento y la voluminización obtenida (Figura 1).

Reparos anatómicos a considerar:

- Hueso malar o cigomático, es un hueso plano, delgado, que está localizado en el tercio medio del rostro. Tiene un proceso frontal, que va a unirse con el hueso frontal, y que forma el marco externo de la órbita y un proceso cigomático que va hacia posterior para unirse al proceso cigomático del hueso temporal formando la arcada cigomática. Hacia adelante o hacia medial, va a formar el piso de la órbita, extendiéndose y suturándose al hueso maxilar superior con el que comparte la formación del piso de la órbita.

En la unión del hueso malar con el hueso maxilar superior, en su parte inferior se forma una suerte de promontorio o prominencia debido al final de la inserción del músculo masetero. Por encima de esta inserción se encuentran las inserciones de los músculos cigomático mayor y menor (Figura 2).

- Músculo cigomático mayor, es un músculo delgado, oblicuo, pequeño que se origina en la cara lateral del hueso cigomático y se extiende diagonalmente hasta el ángulo de la boca. Colabora en la formación del modiolo al mezclarse con fibras de otros músculos faciales.

Su función es la elevación y tracción lateral del ángulo de la boca, produciendo el gesto de sonrisa, en conjunto con otros músculos faciales.

Está inervado por los ramos cigomático y bucal del nervio facial (VII par craneal), mientras que su irrigación depende de la rama labial superior de la arteria facial.

Resultados

Existen múltiples técnicas de inyección propuestas para el tercio medio de la cara, como inyecciónes en bolo a lo largo del cigomático, retrolineal con cánula, trípode malar, en abanico o cuatro puntos. Si bien todas estas técnicas son efectivas para dar volumen y proyección del pómulo, la mayoría pueden interferir con el drenaje linfático del SOOF (suborbicularis oculi fat), produciendo edema malar crónico6,7,9.

El relleno de la región malar podría ocasionar defectos estéticos (irregularidades en la superficie de la piel), notables a simple vista. Este defecto (bumps and lumps), se hace más notorio en pacientes delgadas, con piel fina y falta de proyección malar medial. Por otra parte, son cada vez más frecuentes las consultas por edemas tardíos luego de la infiltración de ácido hialurónico en el SOOF. Es sabido que esta zona tiene un pobre drenaje linfático pero a su vez un protagonismo crucial en la formación del pómulo. Por lo tanto nos encontramos en la disyuntiva de ser seducidos en tratar esa zona aunque muchas veces se ocasionan resultados indeseables; por ese motivo la creación de este punto, que desde ya no es topográfico, como ocurre con todas las descripciones en la literatura, sino anatómico.

Todos nuestros pacientes fueron tratados con ácido hialurónico, un producto biocompatible, reabsorbible, con una concentración de 25 mg/ml, de alto G’ reticulado con clorhidrato de lidocaína al 0,3%, cohesividad alta, elasticidad alta, fuerza de extrusión16,5N, una jeringa prellenada de 1 ml.

La finalidad de esta publicación es la presentación del punto MM como un área importante a la hora de elegir una técnica de rejuvenecimiento facial original, sencilla, fácilmente reproducible y mínimamente invasiva. Con esta vía de abordaje podemos evitar el contacto del filler con el SOOF, previniendo de esta manera la aparición de edema malar crónico (Figura 3).

Realizamos la aplicación estratégica de ácido hialurónico en un sitio de inyección debajo riesgo, logrando como resultado la proyección y elevación del pómulo, suavizando el surco palpebromalar y el surco nasogeniano.

Otro beneficio importante es que favorece la miomodulación, principio basado en el mejoramiento de las poleas musculares y palancas para favorecer la contracción y tono muscular a los fines de dar una mejor performance a la mímica facial.

Uno de los más importantes músculos para la mímica facial, en cuanto a la expresión, es el cigomático mayor. Para mejorar la palanca, la polea y el tono en reposo de este músculo es esencial darle un buen soporte que se encuentra localizado en la unión maxilomalar, MM.

Todas las técnicas están destinadas a mejorar o expandir el SOOF lateral con el propósito de obtener un mayor volumen al pómulo, aunque no toman en cuenta la miomodulación del músculo cigomático, que se encuentra localizado por debajo del mismo (Figura 4).

El evento no deseado más frecuente de la técnica destinada a mejorar el SOOF, es el edema crónico y persistente que se ve muy a menudo en los pacientes.

Con este punto logramos darle un buen apoyo de palanca y polea muscular al músculo cigomático mayor sin necesidad de aumentar el volumen, y evitando involucrarse con el SOOF.

En cuanto a la evaluación del costo efectividad respecto al resto de las técnicas, el resultado obtenido fue muy satisfactorio. Se utilizaron 0,5 ml por hemicara por paciente; dichas cantidades fueron suficientes para demostrar resultados visibles y satisfactorios en todos los casos, comprobados fotográficamente.

Otro punto que se analizó fue el confort y tolerancia de los paciente al procedimiento, que fue claramente favorable ya que la técnica requiere un solo sitio de puntura por hemicara, diferenciándose del resto de las técnicas por ser menos invasiva.

Con respecto a las complicaciones, no hemos registrado en las pacientes de este estudio, ninguna complicación ni evento adverso , como son los más frecuentemente encontrados (equimosis, dolor posinyección), o los menos frecuentes pero más temidos (oclusión vascular). Esto último es debido a que en esa área no existen elementos vasculares de importancia (Figura 5 y 6).

Discusión

Se han utilizado varios productos de relleno para corregir la pérdida de volumen del tercio medio. La mayoría de los autores concluyen que el relleno ideal, de mayor seguridad a utilizar es el ácido hialurónico de larga duración, alto G’, alta cohesividad, que permite maximizar la capacidad de elevación del tejido1-9.

Otros productos fueron probados también, como la hidroxiapatita de calcio (CaHa), obteniendo buenos resultados en cuanto a proyección de volumen y duración de resultados. La desventaja hallada en este producto es que no es totalmente reversible con hialuronidasa y la colocación inadecuada de dicha sustancia puede ser implacable. Cuando la inyección es demasiado superficial pueden producirse nódulos visibles y persistentes.

En la actualidad, el producto de relleno para voluminizar el tercio medio reconocido por FDA es el ácido hialurónico reticulado de alto G’.

El envejecimiento facial es un proceso multifactorial que ha sido ampliamente estudiado2,3,7,15,19,20.

Los cambios en la piel, tejidos blandos y esqueleto facial son los estigmas de un rostro envejecido. El adelgazamiento epidérmico, la pérdida de colágeno, la elastosis dérmica y la remodelación del esqueleto facial producen las alteraciones morfológicas del envejecimiento2,3,5.

Existen dos teorías que caracterizan los cambios en los tejidos blandos observados en el envejecimiento medio facial. La teoría gravitacional, que se centra en los cambios del sistema ligamentario de la mejilla mientras que la teoría volumétrica se basa en los cambios volumétricos de los compartimentos grasos de la cara5-7,10.

Rod Rohrich y Joel Pessa1,5,16-18 en un artículo presentan el concepto de pseudo ptosis como un mecanismo de envejecimiento del tercio medio. La disminución del volumen de un compartimento de grasa profunda específico conduce a un exceso de envoltura de la piel y a la aparición de un pliegue nasolabial más prominente. Describen dos áreas separadas de grasa medial profunda: el compartimento más medial, que se adhiere a la membrana piriforme, y el lateral, que se encuentra directamente en el maxilar. La pérdida de volumen de grasa profunda de la mejilla medial conduce a la pseudoptosis y es un determinante adicional del pliegue nasolabial.

A nuestro parecer, las teorías gravitacional y volumétrica no son excluyentes; describen cambios morfológicos complejos como la ptosis gravitacional y la deflación de volumen.

La teoría gravitacional es un concepto tradicional que se originó en el inicio de la investigación del envejecimiento facial, mientras que la teoría volumétrica le siguió a continuación5,8,14.

El concepto de anatomía facial cambia radicalmente en el año 2007, cuando Joel Pessa describe los diferentes compartimentos grasos, que se modifican de una persona joven a una persona adulta, además de los cambios óseos. Las bolsas grasas son las que sostienen el rostro, sobre todo el rostro móvil16,17,20.

Una paciente a los 18 años comienza a tener sutiles cambios por el paso del tiempo, más notorios a partir de los 40 años; dichos cambios no son más que el proceso del envejecimiento. Este tiene dos etapas: la primera, que llamamos deflación, y la segunda, la caída.

Las estructuras del rostro anterior o móvil, desde la superficie a la profundidad, son la piel, los compartimentos de grasa superficial (con su función cosmética), los músculos de la mímica, los compartimientos de grasa profundos (encargados de la funcionalidad de la mímica) y el esqueleto facial.

Si entendemos al esqueleto facial como la base de soporte de los tejidos de cobertura que descansan sobre él, con la resorción ósea relacionada con la edad, sumada al adelgazamiento de la mayoría de los compartimentos grasos, la elongación de las estructuras ligamentarias y la pérdida de colágeno y elastina en la piel, es de esperar que los tejidos de cobertura se proyecten de manera diferente con el paso del tiempo, traduciéndose en ptosis facial.

Conclusiones

El envejecimiento de la cara es un proceso complejo de entender, pero para corregirlo y tratarlo debemos respetar los cambios anatómicos involucrados. El esqueleto facial es el soporte sobre el cual descansan los compartimentos grasos, músculos y la piel.

La resorción ósea del tercio medio facial, los cambios de volúmenes de los compartimentos grasos, pérdida del tono muscular y ptosis de los ligamentos juegan un papel fundamental en el envejecimiento del rostro.

Nuestro punto MM mejora el soporte óseo, reposiciona el volumen del pómulo, generando una miomodulación sobre el músculo cigomático mayor, obteniendo resultados naturales en el reposicionamiento malar.

Podemos asegurar que la técnica es original, propia, novedosa e innovadora, siendo una de las principales ventajas de nuestro punto MM por su simpleza, seguridad y facilidad en cuanto a su realización. Consideramos que al no ser una técnica compleja de reproducir y efectuarse en un sitio de menor riesgo disminuye de manera importante la aparición de complicaciones, aunque una de las causas más frecuentes de las mismas ocurre con algunos profesionales que no están familiarizados con la anatomía. Es por ello que priorizamos la importancia del conocimiento anatómico a la hora de realizar cualquier relleno.

Esta técnica ofrece menor riesgo de complicaciones vasculares, de edema malar, fácil de reproducir, confortable para el paciente, logrando conservar la simetría, equilibrio y armonía facial buscada.

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El reposicionamiento malar. Presentación de una técnica original: punto MM

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