Figura 1. Pacientes con hematomas retrobulbares postraumáticos operados de urgencia.

Figura 2. Abordaje piso órbita palpebral inferior y reconstrucción con polietileno poroso.

Figura 3. Mediciones comparativas de órbita traumática y sana contralateral.

Figura 4. Trauma facial con fractura orbitomaxilar superior no operada de 6 meses evolución. Enofta...

Figura 5. Fibrosarcoma maxilar superior. Abordaje Weber Ferguson, maxilectomía que incluye piso orb...

Figura 6. Neuroblastoma orbitario y maxilar superior. Abordaje Weber Ferguson con extensión de Lyn...

Introducción

Todas las regiones faciales son relevantes en el contacto visual interpersonal, pero no hay duda de que los ojos y su apariencia juegan un papel destacado en la percepción de la persona. Distintas patologías tumorales o traumáticas pueden afectar esta unidad estética–funcional orbitaria y es nuestro objetivo tratar diferentes aspectos anatómicos, quirúrgicos y funcionales que inciden en el resultado final del tratamiento quirúrgico.

Deberemos ser observadores para detectar los diferentes problemas y así instituir en el momento indicado el tratamiento, el cual deberá respetar los principios básicos en el manejo de los diferentes órganos comprometidos en la región orbitaria, a saber: componente óseo, oculomotor, tejidos blandos y volumen del contenido orbitario.

Ante una reconstrucción maxilofacial orbitaria compleja, nos debemos preguntar:

¿Es posible una resección oncológica completa?

¿Cuáles tejidos quedarán disponibles para la reconstrucción?

¿Qué estructuras debemos evaluar y reconstruir?: ósea, cobertura cutánea, independencia de cavidades comunicadas entre sí, sellado de las mismas y relación continente-contenido.

¿Estamos en condiciones de lograrlo?

Material y métodos

Se revisaron 580 casos operados por el autor entre los años 2000 y 2020, 184 con patología orbitaria tumoral y 396 traumática. Se incluyen pacientes con cirugías primarias, reoperaciones por distintas secuelas postraumáticas o posquirúrgicas y otro grupo de pacientes no operados que presentaban diferentes secuelas a nivel orbitario.

De los 396 pacientes con patología traumática, 277 (70%) eran de sexo masculino y 119 (30%), femenino. Edad promedio: 35,5 años (rango de 14 a 82 años).

En los 184 pacientes con patología tumoral,129 (70,1%) eran de sexo masculino y 55 (29,9%), femenino. Edad promedio: 65,5 años.

Resultados

En el presente trabajo aplicamos los principios básicos en cirugía craneofacial descriptos por P. Tessier3, a saber: amplia y adecuada exposición subperióstica de la zona incluyendo la órbita interna, reducción apropiada (Figuras 7, 8 y 9) y osteosíntesis.

La utilización de materiales aloplásticos, injertos óseos y una variedad de placas, tornillos de titanio, han brindado más elementos para disminuir el número de reoperaciones en la patología reconstructiva orbitaria.

El índice de complicaciones en los 580 casos operados de patología tumoral y traumática fue de 6,20% (36 pacientes), incluyendo las presentadas en el intraoperatorio, que fueron 5 pacientes con hemorragias profusas: 2 con patología tumoral y en los 3 restantes una mala consolidación ósea postraumática donde fue necesaria osteotomía con reducción de los segmentos óseos. En estos 3 casos la hemorragia fue en la región retrobulbar (Figura 1) ocasionando un endurecimiento del globo ocular y proptosis importante que necesitaron una rápida respuesta quirúrgica realizando: cantotomía externa y descompresión orbitaria, drenando la misma hacia el seno maxilar a través del piso orbitario; en un caso debió sumarse el drenaje hacia la fosa nasal desde su pared interna. Creemos que en los casos donde debemos realizar osteotomías y reducciones importantes las maniobras a tal fin deben hacerse teniendo ya ampliamente disecada y expuesta toda la zona orbitaria involucrada para que nuestra respuesta ante una hemorragia retrobulbar de magnitud sea inmediata.

Se presentaron 8 casos de ectropión cicatrizal posoperatorio, 7 de los cuales asociados a incisiones subciliares, necesitando reparación quirúrgica secundaria 4 de ellos.

Enoftalmia fue vista en 12 casos, siendo leve en 4 de ellos; las mismas se debieron a un desbalance en la relación continente-contenido evaluada por TAC posoperatoria. Ha sido nuestra complicación más comúnmente observada y difícil de resolver.

Aplanamiento malar 5 casos, en ellos la reducción ósea había sido aceptable, por lo que creemos que es importante tener en cuenta el comportamiento del tejido adiposo orbitario y periorbitario ante un trauma que causa en él fibrosis, atrofia y disminución de volumen. A partir de ello hemos realizado con buen resultado reposicionamiento de la grasa orbitaria en la cirugía primaria y lipotransferencia diferida 4 a 6 meses posoperatorio. La misma se realizó en región anterior de la órbita con cánula punta roma de 1,5 mm de diámetro.

Parestesia infraorbitaria. Fue observada en 4 casos, no necesitó cirugía y la recuperación fue espontánea, alrededor del 6to mes posoperatorio.

Diplopía. Se presentó en 2 casos, atribuyéndose la misma al edema de los músculos extraoculares; no requirió corrección quirúrgica. Se utilizaron miniplacas de titanio en todos los casos operados observando una buena tolerancia de los mismos, fueron extraídas en 2 casos por exposición traumática del mismo en pacientes con escasa cobertura de tejidos blandos.

En la reconstrucción de las paredes orbitarias se utilizaron injertos óseos estructurales (corticales), mallas de titanio, polietileno poroso (Figura 2) (126 casos) y metilmetacrilato (2 casos). Creemos que todos ellos pueden ser apropiados siempre que su uso sea criterioso y manejado por un cirujano con experiencia (Wolfe et al.)11. En cambio, no hemos utilizado silicona dado que hemos visto migraciones de estos implantes colocados por otros cirujanos, teniendo que extraer en 3 pacientes estos implantes situados en el seno maxilar.

Discusión

Al hablar de las estructuras óseas maxilofaciales no podemos dejar de mencionar al maestro Dr. Flavio Sturla12 con su contribución a la comprensión de la biomecánica del esqueleto facial considerado en conjunto; su interpretación como una estructura en panal de abejas, los diferentes pilares maxilofaciales superficiales y profundos que mantienen la proyección maxilofacial y su altura vertical.

En reconstrucción maxilofacial orbitaria nuestro objetivo será proveer: 1) Soporte óseo; 2) Revestimiento interno; 3) Cobertura cutánea; 4) Relación continente-contenido adecuada.

El tratamiento deberá siempre evitar agravar el problema, exponiéndolo ampliamente para tener una imagen tridimensional del mismo y evaluar la técnica a realizar, así también monitorear nuestro resultado intraoperatorio. Esto se obtiene utilizando las diferentes incisiones descriptas para abordar la región orbitaria16 y una delicada disección subperióstica respetando el tejido no comprometido, ya que será la base de nuestra reconstrucción.

Tener en cuenta que en cirugía oncológica reparadora “todo sirve” y los pequeños detalles harán la diferencia en nuestro resultado.

Actuar con criterio oncológico, respetar los tejidos regionales que pueden aportar soluciones más simples de ejecutar (Figura 11), evaluar si nuestra reconstrucción es estática o dinámica, combatir la retracción cicatrizal de los tejidos creando estructuras de soporte adecuadas, ya sea recreando los pilares óseos maxilofaciales y si ello no fuese posible en defectos extensos valorar el sellado de la cavidad con un colgajo o creando “cinchas” musculares de soporte que consisten en reinsertar músculos faciales a una estructura ósea de vecindad. También hemos utilizado colgajos mucocartilaginosos septales descriptos por Menick17 en la reconstrucción de la porción interna inferior orbitaria.

Respetar en nuestra disección los pedículos vasculares regionales, la grasa orbitaria y periorbitaria (malar, SOOF, ROOF), lo cual será de suma importancia para mejorar la retracción fibrosa postraumática que sufren los tejidos blandos, brindar una mejor cobertura de materiales de osteosíntesis y armonizar los resultados logrados quirúrgicamente.

Para mantener la relación continente-contenido tener presente que la órbita tiene un volumen promedio de 30 cc en su conjunto: grasa intraorbitaria 8-10 cc, globo ocular 8 cc y lo restante las estructuras musculares, vasculares y nerviosas intraorbitarias. Así también las medidas de la cavidad orbitaria: profundidad hasta el vértice 45 mm y globo ocular 25 mm. Por ello se recomienda disecar el suelo orbitario hasta 35 mm de profundidad ya que desde allí podremos resolver un enoftalmos y visualizar la zona con amplitud. Cada 1 cm3 de aumento del volumen de la cavidad orbitaria se produce una enoftalmia de entre 0,47 a 0,93 mm. Siendo esta nuestra complicación más frecuente realizamos en pacientes mediciones por TAC de nuestra órbita problema (Figura 3), para así obtener un mejor resultado posoperatorio, tratando de objetivar nuestra relación continente-contenido y actuar quirúrgicamente en consecuencia, enfocando nuestra cirugía hacia 2 puntos importantes: reducir el tamaño de la órbita reconstruyendo con materiales protésicos y/o injertos óseos y a la vez aportar volumen al contenido de la misma (Figura 4). A pesar de ello hubo pacientes en que, si bien logramos mejorar el grado de enoftalmia preoperatoria, vemos su persistencia si somos objetivos con nuestros resultados, y creemos que seguramente hay algunos casos más que no concurrieron a controles en un posoperatorio alejado, ya que el edema posquirúrgico podría enmascarar el mismo.

Incisiones: utilizamos la subciliar, palpebral inferior, subtarsal, transconjuntival, coronal, Digman “en cola de cejas”, Keen (intraoral en surco gingivoyugal superior), temporal, Weber Ferguson (Figuras 5 y 6) con sus diferentes modificaciones y cicatrices previas o traumáticas que nos sean de utilidad. Los abordajes combinados fueron considerados de mucha utilidad al aportar diferentes perspectivas del problema.

En relación con el abordaje subciliar creemos, como A. Wolfe et al.11, que puede resultar en la producción de ectropión cicatrizal posoperatorio en el tratamiento en particular de la patología traumática. Lo utilizamos en los primeros 100 casos entre los que tuvimos 7 casos de ectropión cicatrizal con fijación del párpado inferior; 4 de ellos necesitaron tratamiento quirúrgico y los 3 restantes cedieron con masaje precoz de la zona en un plazo de 2 meses. Fue reemplazado por incisiones palpebral y subtarsal en los 286 casos siguientes, entre los que hubo solo 1 caso de ectropión cicatrizal. El abordaje transconjuntival lo utilizamos únicamente en fracturas simples de piso orbitario. El coronal y el Weber Ferguson fue usado en casos de gran complejidad tumorales y postrauma ya que brindan gran exposición anatómica de la zona quirúrgica.

En general, a modo de conclusión respecto de las incisiones, podemos decir: 1) Respetar los pedículos vasculares faciales. 2) Exponer la zona con amplitud, “no podemos disecar lo que no vemos ni hacer una correcta hemostasia”. 3) Usar cicatrices e incisiones previas útiles.4) “Pensar siempre en la necesidad de una próxima cirugía”, sobre todo en cirugía oncológica.

Disección: como manejo quirúrgico de los tejidos recomendamos: 1) Disección de colgajos de buen espesor en la reparación (subSMAS, musculocutáneos, subperiósticos). 2) Respetar tejido adiposo y elementos musculares que son útiles como “cinchas musculares” creando nuevas inserciones para disminuir la retracción tisular. 3) Asociar colgajos en cirugía oncológica para “no pedirles más de los que cada uno puede ofrecer”. 4) Revestimiento interno mucoso muscular que será importante en lo funcional. 5) No desechar tejido sano “todo sirve”.

Respetar la fascia capsulopalpebral que puede ocasionar retracción del párpado inferior y el septum orbitario para prevenir una disminución en la excursión palpebral por tensión.

En cuanto a la anatomía quirúrgica de la pared interna orbitaria, la misma es de gran fragilidad y su ruptura puede ocasionar enoftalmia. Los vasos etmoidales anterior y posterior situados a 24 y 34 mm respectivamente desde la cresta lagrimal anterior pueden provocar un hematoma retrobulbar y su hemostasia se realiza con pinza bipolar.

Creemos, como Wolfe et al.11, que esta patología no debería ser abordada por un cirujano que no esté capacitado para realizar los múltiples abordajes citados y las osteotomías muchas veces necesarias para lograr una reposición ósea anatómica. Esto podría darnos un resultado de mala calidad, bien descripto por J. Gruss6: “Reducción abierta y fijación interna rígida, pero sin reducción” (Figura 10). La mejor posibilidad para el paciente de lograr un buen resultado es a través de una operación primaria correcta.

A pesar del progreso constante en el manejo del trauma y la cirugía reparadora, se ve un número sustancial de pacientes con cirugías orbitarias que requieren procedimientos secundarios, los cuales son siempre muy difíciles. Wolfe et al.11 relacionan esto en muchos casos al grado de experiencia del cirujano y su formación o no en cirugía maxilofacial, concepto que compartimos.

Además, tenemos las secuelas en pacientes no operados por trauma orbitario.

Siempre ser críticos en los casos propios, para así poder dar mejores resultados, estudiar nuestras complicaciones lo cual nos permitirá crecer como cirujanos.

1. Glassman RD, Manson PN, van der Kolk C, et al. Rigid fixation of internal orbital fractures. Plast. Reconstr. Surg. 86:1103,1990.

2. Wolfe SA. Posttraumatic orbital deformities. In: S. A. Wolfe and S. Berkowitz (Eds.), Plastic Surgery of the Facial Skeleton. Boston: Little, Brown, 1989.

3. Tessier P, Rougier J, Hervouet F, et al. Plastic Surgery of the Orbit and Eyelids (translated by Wolfe SA).Chicago: YearBook Medical, 1981. Pp. 80-103.

4. Kawamoto HK. Late posttraumatic enophthalmos: ¿A correctible deformity? Plast. Reconstr. Surg, 69: 423, 1982.

5. Wolfe SA. Autogenous bone graft versus alloplastic materials. In: S. A. Wolfe and S. Berkowitz (Eds.), Plastic Surgery of the Facial Skeleton. Boston: Little, Brown. 1989.

6. Gruss JS, van Wyck L ,Phillips JH, Antonyshyn O. The importance of the zygomatic arch in complex midfacial fracture repair and correction of posttraumatic orbitozygomatic deformities. Plast. Reconstr. Surg. 85: 878, 1990.

7. Bahr W, Bagambisa FB, Schlegel G, Schilli W. Comparison of transcutaneous incision for exposure of the infraorbital rim and orbital floor: A retrospective study. Plast. Reconstr. Surg. 90: 585, 1992.

8. Netscher DT, Partinelly JR, Peltier M, Polsen C, Thornby J. Transconjunctival versus transcutaneous lower eyelid blepharoplasty: A prospective study. Plast. Reconstr. Surg. 96: 1053, 1995.

9. Carraway JH, Mellow CG. The prevention of lower lid ectropion following blepharoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 85:971, 1990.

10. Patel BC, Patipa M, Anderson R, McLeish W. Management of post blepharoplasty lower eyelid retraction with hard palate grafts and lateral tarsal strips. Plast. Reconstr. Surg. 99: 1251, 1997.

11. Wolfe SA, Glutani R., Podda S, Ward J. Un examen de las deformidades orbitarias postraumáticas y postquirúrgicas: conclusiones obtenidas para el mejoramiento del tratamiento primario. Plastic and Reconstructive Surgery - Recopilación Anual - Vol. 2: 268, 2011.

12. Sturla F, Dimare C. Traumatismos cráneo- faciales - Visión tridimensional 1a ed - Buenos Aires - Librería Akadia Editorial, 2010.

13. Güerrissi JO. Fracturas de cavidades orbitrarias - Tácticas y técnicas de tratamiento. Ed. Amolca 2006.

14. Lipkin AF, Woodson GE, Miller RH. Visual loss due to orbital fracture- Arch. Otolaryngol. Head Necksurg 114:550-553, 1988.

15. Manson PN, Hoopes JE. Structural pillars of the facial skeleton: An approach to the management of Le Fort fractures. Plast. Reconstr. Surg. 66: 54-59,1980.

16. Ellis III E, Zide MF. Abordajes Quirúrgicos del macizo Facial segunda edición 2008. Ed. AMOLCA.

17. Menick F. Reconstrucción nasal. Arte y Práctica. Elsevier Saunders. 2010.

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Reconstrucción maxilofacial de la región orbitaria

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