Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Tabla 1.

Introducción

El proceso fisiológico de envejecimiento en la mujer lo determina la carga genética y la influencia de los factores ambientales. SGUV es el término más preciso e inclusivo que describe los múltiples cambios que ocurren en los genitales externos2, tejidos del suelo pélvico, vejiga, paredes vaginales y uretra de la mujer, y las secuelas sexuales por la pérdida de la función sexual y la libido causadas por el hipoestrogenismo durante la transición a la menopausia y la posmenopausia. Estos cambios genitourinarios ocurren principalmente en respuesta a los niveles reducidos de estrógeno y al envejecimiento, y no se atenúan con el tiempo.

Fisiopatología

La caída de los niveles de estrógenos (E), que ocurre después de la menopausia, parece ser un punto de inflexión en la aparición de una variedad de alteraciones clínicas en numerosas zonas de su cuerpo, incluyendo el envejecimiento cutáneo y urogenital.

La mayor concentración de receptores de estrógeno está en la vagina, con receptores de estrógeno alfa casi exclusivamente activos en la posmenopausia.

Los receptores de testosterona se concentran principalmente en los tejidos vulvares y menos en la vagina, mientras que los receptores de progesterona se hallan solo en la vagina y en la unión epitelial vulvovaginal.

La sintomatología aparecida en el suelo pélvico y el área genital se debe a la enorme presencia de receptores estrogénicos en el tracto urogenital inferior y genitales externos (trígono, uretra, vagina, vulva, vestíbulo y labios)3.

La menopausia originará en algún momento, importantes síntomas genitourinarios que afectarán la calidad de vida (CV) de la mujer4.

Este concepto clásico se modificó en 2013 por la International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) y la North American Menopause Society (NAMS) por una nueva y más amplia definición, el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM)5.

Se trataba de integrar la enorme variedad de signos y síntomas asociados a los progresivos cambios vulvovaginales (labios mayores y menores, clítoris, vulva, vestíbulo, introito y vagina), y que afectan también al tracto urinario inferior (vejiga, uretra), todos ellos relacionados con la deficiencia estrogénica y de otros esteroides sexuales6.

Estadística

Las previsiones estadísticas indican que la expectativa de vida en la mujer para el año 2050 es de 81 años y sabemos que la edad media de la menopausia en la actualidad es de 51 años. Estos datos implican que muchas de ellas vivirán un 40% de sus vidas afectadas por el SGM. Y que del total de las mujeres menopáusicas, el 50% presentará signos y síntomas de SGUV a lo largo del resto de su vida.

Los puntos de vista sociales sobre la sexualidad de las mujeres a edades más avanzadas son esencialmente negativos, y los problemas sexuales suelen considerarse parte del envejecimiento normal. Esto hace que muchas mujeres no busquen ayuda para sus síntomas. Hay una disparidad entre el número de mujeres que experimentan síntomas leves y aquellas que son tratadas.

En primer lugar, las mujeres no están dispuestas, son tímidas o tienen vergüenza de hablar de sus síntomas con su profesional de la salud, especialmente si:

• El profesional de la salud es joven y varón.
• La paciente ha tenido una experiencia anterior negativa con un profesional médico.
• La paciente considera sus síntomas como una parte natural del envejecimiento que ella debe “soportar”.

En segundo lugar, el profesional de la salud puede sentirse avergonzado o reacio a hacer preguntas apropiadas (especialmente sobre la función sexual), tiende a descartar los síntomas como parte del envejecimiento normal, o se siente presionado por el tiempo. Los profesionales de la salud pueden también desconocer los tratamientos disponibles o las dosis recomendadas, y pueden tratar inadecuadamente y por un corto plazo.

Cambios anatómicos e histológicos

Los cambios anatómicos, fisiológicos y clínicos que ocurren en el SGM, como ya hemos comentado, son debidos a la edad y a la pérdida de estrógenos (E). Hasta la menopausia, la vagina presenta unas rugosidades características. La mucosa vaginal consta de epitelio y lámina propia sin plano submucoso, como sí tiene la piel. El epitelio está formado por varias capas, de células ricas en glucógeno y los E favorecen su correcto desarrollo, constituyendo un epitelio escamoso poliestratificado, no queratinizado. Las células epiteliales se van renovando y liberan glucógeno que es hidrolizado a glucosa, transformada en ácido láctico mediante la acción de los lactobacilos de la flora. La lámina propia está integrada por tejido conectivo rico en colágeno y fibras elásticas, no contiene glándulas secretoras propias, pero sí abundantes fibroblastos y fibrocitos, con numerosos vasos y es la responsable de la nutrición, soporte y arquitectura de las paredes vaginales. Debido a esta estructura, la vagina presenta esa consistencia elástica y flexible típica7.

La menopausia conduce a una reducción drástica en la producción de estrógenos, con una disminución de aproximadamente el 95% en la concentración de estradiol desde la premenopausia hasta el estado posmenopáusico. Después de la menopausia, las concentraciones de estradiol se estabilizan en niveles promedios de 5 pg/ml.

Esta caída en la concentración de estrógenos, exacerbada por el proceso normal de envejecimiento, es responsable de muchos de los cambios adversos observados en la atrofia vaginal. Estos cambios suelen desarrollarse gradualmente, durante un período de años, y, para muchas mujeres, persisten a menos que sean tratados. Los cambios hipoestrogénicos incluyen:

• Disminución de la capa superior de las células epiteliales superficiales, que puede estar completamente ausente en mujeres con atrofia severa.
• Pérdida de elasticidad del epitelio vaginal.
• Aumento del tejido conectivo subepitelial.
• Pérdida de rugosidad.
• Acortamiento y estrechamiento del canal vaginal, con pérdida de distensibilidad.
• Reducción de las secreciones vaginales.
• Aumento del pH vaginal a ≥5.10

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en múltiples factores como una historia clínica amplia, examen clínico, examen hormonal y de orina, estudio de pH de flujo vaginal y un estudio urodinámico.

En la historia clínica, el interrogatorio dirigido mediante preguntas específicas, incluidas preguntas sobre incontinencia urinaria de esfuerzo.

Los antecedentes personales pueden revelar los factores de riesgo que la predisponen al SGUM.

Los antecedentes médicos, quirúrgicos, menstruales, ginecológicos y obstétricos pueden ser importantes para el desarrollo de los síntomas y manejo posterior.

La historia sexual debe incluir la presencia de una pareja estable o nueva, parejas circunstanciales, frecuencia de la actividad sexual, antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS) y el efecto de sus síntomas en su intimidad sexual.

Síntomas

Aproximadamente el 50% de las mujeres con SGU presentan síntomas desde leves a moderados (Tabla 1):

• Sequedad vaginal 55%
• Dispareunia 44%
• Irritación vaginal 37%
• Sensibilidad vaginal 17%
• Coitorragia 8%
• Dolor durante el ejercicio 2%
• Incontinencia urinaria de esfuerzo 70%
• Pérdida de sensibilidad en el coito 40% (especialmente con antecedente de partos naturales).
• Problemas cutáneos en genitales externos 40%.

En el examen hormonal vamos a encontrar depleción de hormonas estrogénicas, concentraciones de estradiol estabilizadas en niveles promedios de 5 pg/m. Los niveles séricos de estradiol inferiores a 20 pg/ml apoyan el diagnóstico clínico de un estado hipoestrogénico.

El flujo vaginal es una combinación de líquido y células que se liberan de forma continua a través de la vagina. Este va a ayudar a mantener los tejidos vaginales sanos y a proporcionar lubricación suficiente. Además, este brindará protección contra infecciones y la irritación

Características de los flujos vaginales:

• Flujo vaginal blanco que puede ir acompañado de síntomas como picazón, enrojecimiento y sensación de ardor al orinar.
• Flujo vaginal amarillo puede estar asociado a otros síntomas como el dolor y la sensación de ardor o bien al orinar o al mantener relaciones sexuales íntimas. Además podría ser causado por tricomonas y, si va acompañado de pus, podría tratarse de clamidias.
• Flujo rosado, podría indicar el indicio de un embarazo.
• Flujo transparente, parecido a la clara de huevo que indica el período más fértil del ciclo menstrual.
• Flujo marrón o con sangre. En casos normales, podría ser un flujo normal después de la menstruación.

En la menopausia, la reducción del flujo es lo más normal en esta etapa es bastante más reducido también debido a que esta etapa, la disminución de estrógenos que son las hormonas producidas por el ovario es elevada además, existe una vascularización menor de la vagina es una secreción menor de flujo por este órgano.

En cuanto al pH, suele ser en la posmenopausia mayor a 4,7 debido al déficit estrogénico, la menor producción de glucógeno, que es el sustrato para el crecimiento de los lactobacilus7.

El estudio urodinamico se basa en evaluar dinámica del almacenamiento y la evacuación de la orina por el tracto urinario. Se podría considerar como un examen de provocación de la función vesicouretral.

La realización del estudio urodinámico consta de una fase de llenado: donde se registran las diferentes presiones que se producen al ir introduciendo líquido en la vejiga a través de una sonda. Otra sonda introducida en el recto mide la presión intraabdominal. El gráfico que se obtiene muestra líneas de diferentes colores que reflejan las presiones vesical, rectal y la debida al músculo detrusor de la vejiga, la cantidad infundida y si se producen escapes de orina durante el llenado.

Y una fase de vaciamiento, en la que el paciente vacía la vejiga. Se siguen registrando datos (las mismas presiones y el flujo urinario) que luego el médico analizará.

• Con el paciente recostado en una camilla, se colocarán sondas muy delgadas en la vejiga a través de la uretra y otra en el recto, que se conectarán a un sensor externo para poder medir las presiones vesicales.
• Durante el tiempo que dura el estudio (30-60 min), el paciente estará sentado en un sillón especial y el equipo irá registrando las presiones vesicales y su comportamiento, como también si hay episodios de deseos de orinar, dolor o escape de orina.
• Una vez ajustados los sistemas de registro, se comienza con el llenado vesical. El urólogo le indicará toser o que haga fuerza con el abdomen para distintas mediciones.
• Cuando la vejiga esté llena, le pedirán que orine. Es importante no interrumpir esta micción8,9.

El objetivo del manejo y tratamiento del SGUM es aliviar los síntomas.

El tratamiento dependerá de los síntomas y signos así como de la gravedad.

• Las terapias no hormonales incluyen lubricantes, humectantes vaginales y láser vaginal12.
• Las terapias hormonales incluyen la crema vaginal de estriol o los pesarios, comprimidos vaginales de estradiol o terapia hormonal sistémica (tratamiento hormonal de la menopausia).

Los lubricantes se utilizan en el momento de la relación sexual, mientras que los humectantes vaginales brindan alivio. Los lubricantes pueden ser a base de agua o de silicona. Los primeros no manchan y tienen menos efectos secundarios que los lubricantes a base de silicona

En el caso de la incontinencia o pérdida de orina, la utilización regular sostenida y diaria de ejercicios de Kegel mejorará en forma importante la fortaleza de los músculos del piso pélvico pero tiene como inconveniente que el paciente debe ser constante en la realización de los ejercicios y en la variabilidad de los mismos para lograr resultados sostenidos y visibles

Por último, y lo que más nos interesa en este artículo, es la aplicación de la tecnología de láser CO2 fraccionado sobre el canal vaginal para lograr un cambio en su epitelio mucoso, un refuerzo del músculo alrededor del mismo, un cambio del pH, una mejoría en la lubricación y un control de la pérdida de orina al esfuerzo.

Materiales y métodos

Se presenta un estudio retrospectivo de seis años de evolución , entre los años 2017 y 2023, con más de 300 pacientes tratadas con tecnología láser CO2 fraccionado. Los criterios de inclusión fueron mujeres en edades desde los 40 hasta los 80 años, sin patología ginecológica asociada, que al momento de la consulta presentan características clínicas de síndrome genitourinario, tanto con síntomas de atrofia vaginal, pérdida de orina al esfuerzo, vaginitis a repetición, cambios de pH y/o falta de lubricación .

Se aplicaron criterios de exclusión, como infecciones vaginales previas, pap o colpo patológicos, prolapsos grado 2 o más.

En cuanto a la preparación previa, se realizó una profunda historia clínica y evaluación ginecológica antes de la indicación de la sesión de láser CO2, la cual se realizó lejos de la menstruación, si es que todavía la tienía.

El procedimiento se realiza con láser CO2 fraccionado (dispositivo vaginal) (Figura 1).

El dispositivo consta de una pieza de espéculo metálico y una pieza disparadora de laser (Figura 2).

Para la ejecución del tratamiento, se dispone de una terminal específica que se pueden introducir con facilidad en la vagina permitiendo la transmisión de los pulsos de energía lumínica hacia las paredes vaginales1.

La energía lumínica es dispersada de forma circular en 360º mediante un espejo cónico de oro situado en el extremo distal de la sonda, sin ningún tipo de anestesia local, ya que es totalmente indoloro excepto en la zona del introito.

El procedimiento es realizado integralmente en consultorio, y bajo supervisión médica.

Aplicamos tres sesiones separadas de 30 días cada una, utilizando un protocolo en la primera sesión con una energía de 10 milijoules con 20 watts ,concluyendo con la tercera y última sesión con energías de 30 milijoules y 30 watts de potencia (Figura 3).

En cuanto a las indicaciones post láser, se indicaron supresión de ejercicio por 72 horas, reposo sexual también por 72 horas, realización diaria de ejercicios de Kegel para piso pélvico y utilización de óvulos vaginales nocturnos por tres noches seguidas a la sesión con centella asiática y antibiótico.

Resultado

Para evaluar los resultados desarrollamos una encuesta de satisfacción en base a investigaciones internacionales con cinco puntos.

• El primero es la evaluación del dolor.
• El segundo el sangrado posterior al procedimiento.
• El tercer punto es la sensación de mejor lubricación.
• El cuarto punto es la satisfacción sexual, y
• El quinto, la mejoría en la incontinencia urinaria.

La evaluación se realizó a los 7, 14, 30, 60, 90 días y 6 meses del inicio del tratamiento láser.

Encontramos en el 10% una mínima sensación de dolor, 10% de sangrado posterior al procedimiento, 40% de mejoría en la lubricación, 40% en la satisfacción sexual y 50% de mejoría en la incontinencia urinaria a los siete días de la primera sesión, si es que presentaba la misma (Figura 4).

Pero objetivamente estos números fueron mejorando a los 14 días, con 80% de mejoría en la lubricación, 70% en la satisfacción sexual y 70% de mejoría en la pérdida de uurinaria solo en la primera sesión.

En la segunda sesión encontramos solamente 10% de dolor en el procedimiento y 10% de las pacientes presentaron un sangrado posterior, pero el 100% de las pacientes presentaban mejoría en la lubricación, 90% mejoría en la satisfacción sexual y otro 90% de mejoría en la continencia urinaria.

Y en la tercera sesión encontramos que todos estos parámetros, tanto la lubricación, la satisfacción sexual y la pérdida urinaria, habían mejorado en el 100% de los pacientes en diferentes grados de corrección (Figura 5).

A los 6 meses, el seguimiento sigue dando datos positivos, con algunas pacientes que refieren haber perdido parcial y mínimamente algún resultado, pero van de la mano de malos hábitos diarios como nicotina, mal control de peso y falta de realización diaria de ejercicios de Kegel.

En cuanto a los cambios histológicos, hemos realizado pequeñas biopsias, luego de cuatro meses del procedimiento y tres sesiones. La mejoría es notable en cuanto a la síntesis de colágeno, elastina y fibroblastos12 (Figura 6).

Y por último, las complicaciones; hemos encontrado mínimos spottings en solo el 10% de las pacientes, mínimo dolor al procedimiento que fue mejorando con el correr de las sesiones al estar la paciente más relajada, y algunas cistitis o dolores pélvicos posteriores a la sesión que fueron tratados con antibióticoterapia, con excelente evolución.

Discusión

El síndrome genitourinario es una entidad de por sí prácticamente inevitable, con síntomas diversos, afectaciones de la calidad de vida de las pacientes y tratamientos muy diversos.

La aplicación de esta nueva tecnología láser CO2 fraccionado nos abre un muy interesante campo de tratamiento a corto y más largo plazo (aunque necesitamos más años para ver la evolución), con hallazgos de mejoría clínica, histológica y de calidad de vida. Además, se trata de un tratamiento con una curva de aprendizaje corta y fácil, prácticamente exento de complicaciones y de realización en la práctica diaria de consultorio.

Conclusión

El síndrome genitourinario de la menopausia es un síndrome complejo crónico de múltiples cambios en los tejidos del aparato genitourinario, en respuesta a la pérdida de estrógeno en la menopausia.

Los diversos síntomas atróficos varían de leves a debilitantes, con efectos sobre las funciones genitourinaria, sexual, relaciones y calidad de vida. Los tratamientos, que van desde medidas simples (por ej., lubricantes, humectantes) hasta el uso de preparaciones vaginales de estrógenos y terapia de reemplazo hormonal, están disponibles para reducir los síntomas. En presencia de problemas complejos, incluida la disfunción sexual, puede ser necesario un enfoque multidisciplinario, aplicando tecnología láser CO2 con excelentes resultados a corto y mediano plazo.

El gran desafío a futuro sería utilizarlo combinado con otros tipos de nuevos tratamientos como los hilos estimuladores de colágeno, plasma rico en plaquetas y ácido hialurónico aplicados en la mucosa vaginal, para lograr aun mejores resultados a más largo plazo.

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Láser CO2 vaginal, indicaciones y aplicaciones

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