Figura 1. Dr. Isao Koshima.

Figura 2. Dr. Robert Allen

Figura 3. Dr. Phillip Blondeel

Figura 4. En este caso tenemos una cicatriz mediana infraumbilical por lo que tenemos que elegir que...

Figura 5. Dr. Jaume Masia

Figura 6. Waze

Figura 7. En este caso la principal perforante cutánea se encuentra en el hemiabdomen derecho

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

Figura 13. Resección parcial del cartílago costal

Figura 14. Disección de los músculos intercostales (espacio intercostal)

Figura 15.

Figura 16.

Figura 17.

Figura 18. Posoperatorio al año de la cirugía con reconstrucción del volumen mamario, cobertura cu...

Figura 19. Al año de la cirugía se le realizó una remodelación del colgajo DIEP y una reconstrucc...

Figura 20. Posoperatorio al año de la cirugía con reconstrucción del volumen mamario, cobertura cu...

Figura 21. Posoperatorio al año de la cirugía con reconstrucción del volumen mamario y simetrizaci...

Figura 22. Se realiza el pesaje de la pieza de la mastectomia y luego se talla el colgajo DIEP para o...

Figura 23.

Figura 24. Posoperatorio al año de la cirugía con reconstrucción del volumen mamario y simetrizaci...

Figura 25.

Figura 26. Al año de la cirugía se le realizó una remodelación del colgajo y la reconstrucción d...

Figura 27. Posoperatorio al año de la cirugía con reconstrucción del volumen mamario, cobertura cu...

Figura 28.

Figura 29. Disección del ramo sensitivo del nervio intercostal

Figura 30. Neurorrafia

Figura 31. Posopetatorio a los seis meses de la cirugía con presencia de sensibilidad al tacto y a l...

Definición

El colgajo DIEP lo podemos definir como colgajo perforante de la epigástrica inferior profunda.

Anatomía

La anatomía de la arteria epigástrica inferior profunda es muy variable. La longitud media del pedículo es de 10.3cm, y el diámetro medio de los vasos es de 3.6mm. Normalmente, la arteria epigástrica inferior profunda se divide en dos ramas, con una rama lateral dominante (54%). En el 28% de los casos la arteria epigástrica inferior profunda no se divide y tiene un curso central con múltiples ramas musculares pequeñas y perforantes cutáneas localizadas centralmente.

Historia

En 1989 el Dr. Isao Koshima publicó el colgajo TRAM sin músculo. El demostró que era posible llevarla misma cantidad de piel y grasa del abdomen inferior, como en el colgajo TRAM, pero con una sola perforante de la epigástrica inferior profunda y sin sacrificar el músculo recto abdominal (Figura 1).

En 1994 el Dr. Robert Allen publicó la utilización del colgajo DIEP para reconstrucción mamaria y fue el que le puso el nombre de colgajo DIEP. También publicó la utilización de la arteria y vena mamaria interna como vasos receptores (Figura 2).

El Dr. Phillip Blondeel mejoró el entendimiento del colgajo DIEP y popularizó su uso en la reconstrucción mamaria autótologa (Figura 3).

10 pasos

La técnica quirúrgica la podemos dividir en 10 pasos:

1. Marcación
2. Levantamiento del colgajo desde lateral hacia medial hasta la visualización de la perforante cutánea
3. Disección de la perforante a través del músculo recto anterior ligando ramas musculares y disección del nervio sensitivo
4. Ligadura de la epigástrica inferior profunda proximal a la perforante
5. Disección de la epigástrica inferior profunda ligando ramas colaterales hasta el origen en la iliaca externa
6. Disección de la arteria y vena mamaria interna y del nervio intercostal
7. Tallado del colgajo
8. Transferencia libre del colgajo desde la zona dadora hacia la zona receptora
9. Microanastomosis de la arteria y vena.Neurorrafia
10. Acomodación y moldeado del colgajo en la mama

1. Marcación

• Las principales perforantes cutáneas se encuentran en un radio de 8cm periumbilical
• El primer paso es la marcación del colgajo y de la principal perforante cutánea (Figura 4).
• El Dr. Jaume Masia realizó un aporte muy importante con la utilización de angiotomografía (AngioTC) en la planificación preoperatoria de los colgajos perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP) (Figura 5
• En la angiotomografía podemos ver la perforante de mayor diámetro y de mejor localización. Lo podemos denominar el Waze de los estudios, porque nos permite reducir tiempos quirúrgicos (Figuras 6 y 7).
• Podemos reconfirmar la localización de la perforante cutánea con la utilización de un Doppler (Figura 8).

2. Levantamiento

• El segundo paso es el levantamiento del colgajo desde lateral hacia medial hasta la visualización de la perforante cutánea (Figura 9).

3.. Disección de la perforante

• El tercer paso es la disección de la perforante cutánea a través del músculo recto anterior ligando ramas musculares y la disección del nervio sensitivo (Figura 10).

4. Ligadura de la epigástrica inferior profunda

• El cuarto paso es la ligadura de la epigástrica inferior profunda proximal a la perforante (Figura 11).

5. Disección de la epigástrica inferior profunda

• El quinto paso es la disección de la epigástrica inferior profunda ligando ramas colateraleshasta el origen en la iliaca externa. Siempre tratamos de realizar la disección hasta donde las dos venas comitantes se unen en una sola. Esto nos permite tener una mayor longitud del pedículo, un mayor diámetro de los vasos, y además tener una sola vena (Figura 12).

6. Disección de la arteria y vena mamaria interna y del nervio intercostal

• En este paso preparamos los vasos mamarios internos y el nervio intercostal antes de realizar la transferencia del colgajo
• Parallegar a los vasos mamarios internospodemos realizar la resección parcial del cartílago costal o la disección de los músculos intercostales(espacio intercostal) (Figuras 13 y 14). Siempre que podemos, preferimos realizar la disección de los músculos intercostales porque nos permite ahorrar tiempo quirúrgico y disminuir la morbilidad

7. Tallado del colgajo

• El tallado del colgajo lo realizamos antes de ligar los vasos epigastricos y de la transferenciadel mismo. Consiste en resecar la porción del colgajo que no vamos a utilizar

8. Transferencia del colgajo

• El octavo paso es la transferencia libre del colgajodesde la zona dadora (abdomen) hacia la zona receptora (mama)
• Antes de ligar los vasos epigástricos suministramos heparina endovenosa, esperamos 3 minutos y luego colocamos un clamp a la arteria, y esperamos unos minutos hasta que se vacíe el drenaje venoso. Luego transferimos el colgajo de forma libre desde abdomen hacia la mama

9. Microanastomosis de la arteria y vena. Neurorrafia

• Primero realizamos la anastomosis termino terminal de la arteria mamaria interna a la epigástrica inferior profunda con puntos separados de nylon 8/0. Luego soltamos los clamps arteriales y observamos el retorno venoso, si esta presente significa que la anastomosis arterial esta funcionando bien, y si tenemos dos venas comitantesevaluamos cual es la que tiene mayor retorno venoso y elegimos esa para realizar la anastomosis venosa. Luego volvemos a colocar un clampen la arteria mamaria interna y esperamos hasta que se vacíe el retorno venoso del colgajo. Luego realizamos la anastomosis termino terminal de la vena epigástrica inferior profunda a la vena mamaria interna con puntos separados de nylon 8/0 (Figura 15).
• Una vez realizada la anastomosis vascular, realizamos la neurorrafia del nervio intercostal al nervio sensitivo del colgajo con puntos separados de nylon 9/0 (Figura 16).

10. Acomodación y moldeado del colgajo en la mama

Una vez transferido el colgajo y realizadas las anastomosis vasculares, se realiza la acomodación y el moldeado del colgajo

El Dr. Phillip Blondeel realizo un aporte muy importante en la sistematizaciónde como acomodar y moldear el colgajo DIEP en la mama (Figura 17).

Indicaciones

Reconstrucción Mamaria Diferida con Colgajo DIEP

• Una de las principales indicaciones del colgajo DIEP es en pacientes que presentan una secuela de mastectomía agresiva con falta de volumen, falta de cobertura cutánea y una mama contralateral grande. Esta última es una indicación relativa ya que como veremos más adelante el colgajo DIEP se puede utilizar en pacientes que presentan una mama contralateral mediana o pequeña.
• En esta paciente se realizó una reconstruccón mamaria diferida con un colgajo DIEP (Figura 18).

Fracaso del expansor mamario

• Otra de las indicaciones del colgajo DIEP es cuando fracasa la reconstrucción con expansores mamarios
• Esta paciente sufrió una infección del expansor mamario y se lo tuvieron que retirar. Presentaba falta de volumen, falta de cobertura cutánea y una mama contralateral mediana.
• Se le realizó una reconstruccón mamaria diferida con un colgajo DIEP (Figuras 19 y 20).

Expansor/DIEP

• Otra de las de indicaciones del colgajo DIEP es en las reconstrucciones mamarias diferidas
• A esta paciente se le realizó una reconstrucción mamaria inmediata con expansor mamario, y en un segundo tiempo la reconstrucción mamaria diferida con retiro del expansory reconstrucción del volumen mamario con un colgajo DIEP. Esta paciente presentaba una mama contralateral pequeña (Figura 21).

Reconstrucción mamaria inmediata DIEP

• Otra de las indicaciones del colgajo DIEP es la reconstrucción mamaria inmediata para reconstruir el volumen mamario
• A esta paciente se le realizó una mastectomía con conservación del complejo areola pezón y una reconstrucción mamaria inmediata del volumen mamario con un colgajo DIEP. La paciente presentaba una mama contralateral mediana (Figuras 22, 23 y 24).

Linfedema

• Otra de las indicaciones del colgajo DIEP es en pacientes que presentan un linfedema agudo
• A esta paciente se le realizó una mastectomia sin conservación del complejo areola pezón más vaciamiento axilar, y una reconstrucción mamaria inmediata con expansor mamario. A los meses de la cirugía presentó un linfedema agudo con hinchazon y pesadez del miembro superior, y dificultad para abrir y cerrar la mano. Decidimos realizarle el retiro del expansor, capsulectomia total, liberación de la fibrosis axilar y la reconstrucción con un colgajo DIEP con colocación de parte del colgajo en la región axilar (Figura 25).
• Los síntomas empezaron a mejorar en el postoperatorio inmediato y desaparecieron de forma completa al mes de la cirugía (Figura 26).

Colgajo DIEP Sensitivo

• Otra de las indicaciones del colgajo DIEP es la reconstrucción mamaria inmediata con un colgajo sensitivo
• A esta paciente se le realizó una mastectomía sin conservación del complejo areola pezón y una reconstrucción mamaria inmediata con un colgajo DIEP sensitivo

Conclusiones

El colgajo DIEP es una de las mejores opciones reconstructivas mamarias con excelentes resultados estéticos, y con una muy baja morbilidad de la zona dadora, como desventaja requiere una larga curva de aprendizaje, pero cuando se alcanza se logra un alto porcentaje de éxito.

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Reconstrucción mamaria con colgajo DIEP

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