Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Introducción

Las rinoplastias son de las operaciones más frecuentes de nuestra especialidad. Las infecciones posrinoplastias son infrecuentes en este medio y no hay, según nuestras investigaciones bibliográficas, un criterio claro para tratarlas. Se relata aquí el caso de una infección severa de la punta nasal, en una rinoplastia secundaria abierta, tratada con injertos auriculares y septales, que aparece 9 días después de la operación. Fue tratada exitosamente con evacuación transcutánea, lavado con antibióticos, sin necesidad de operar nuevamente. A los 4 meses se observan los óptimos resultados esperados.

Materiales y métodos

Se presenta a la consulta una paciente de sexo femenino de 31 años, medicada con escitalopram, operada 2006 de una rinoplastia cerrada (Figuras 1 a, b, c). Presenta colapso de las dos alas nasales con muy limitada entrada de aire, con la punta irregular con un cartílago agudo sobresaliente sobre el domo izquierdo y depresión en ambos cartílagos triangulares. Se panifica una rinoplastia abierta, resecar cartílagos irregulares de la punta, colocar injertos de cartílagos de la parte de la cymba de la concha auricular en los alares, de cartílago septal a modo de spreader graft bilaterales y colocar un cartílago de la parte del cavum sobre la punta.

Los estudios prequirúrgicos son normales. Bajo sedación, la anestesióloga le inyecta cefazolina 1 g EV antes de comenzar la cirugía. Se hace campo con clorhexidina en todo rostro enfatizando detrás del pabellón auricular derecho, por donde luego se extraería el cartílago auricular y se infiltra la oreja y luego la nariz, anestesia local tumescente, con lidocaína 2%, 10 ml, bupivacaína 0,5%, 10 ml, adrenalina 1:100, 0,5 ml, y 20 ml de solución fisiológica, más diluida 1 g de cefazolina. Se infiltra profusamente, primero la oreja, y luego la nariz y el septum.

Mediante una técnica de otoplastia, se realiza la extirpación amplia de la escafa. Se sutura el lecho. Se realiza una rinoplastia secundaria abierta el día 7/12/22 según lo planificado (Figuras 2 a, b).

La cirugía fue ambulatoria y en el posoperatorio la paciente fue medicada con cefadroxilo 500 mg c/12 por 4 días y analgesia. La paciente concurre al otro día y al quinto día a control evolucionando normalmente, pero en su 9no día presenta la punta con cierto edema y eritema por lo que solo se indica crema tópica con antibióticos.

Al día 12mo día de operada, la punta nasal se encuentra más eritematosa e inflamada, por lo que se comienza con amoxicilina/ácido clavulánico (Optamox duo®) cada 12 hs. Su estado general es bueno y afebril (Figuras 3 a, b).

En su día 14to posoperatorio (Figuras 4 a, b), al parecer clínicamente había secreción purulenta, y en el consultorio, se decide evacuar con 3 mini incisiones con un tocar 18G en la parte inferior de la punta, drenado de secreción seropurulenta saliendo poca cantidad por lo que se realiza lavado en la cavidad debajo de la piel, con rifampicina (Rifocina solución) a través de los orificios del trocar.

Al día 15to la punta nasal mejora notablemente, por lo que volvemos a lavar con rifampicina y rotamos el antibiótico a trimetoprima-sulfametoxazol (Bactrimforte®) c/12hs.

Durante los 4 días posteriores continuamos lavando con rifampicina la punta nasal a través de las miniincisiones. La paciente continúa desinflámandose (Figuras 5 a, b, c). Luego detenemos el lavado, pero continúa con medicación de trimetoprima-sulfametoxazol durante 20 días más.

Resultados

La paciente evoluciona exitosamente con el drenaje, los lavados y el Bactrimforte® durante 4 días hasta que la punta nasal no supuraba, estaba sin eritema, sin edema y sin dolor (Figuras 6 a, b, c).

La cicatrización fue muy buena también, tanto las cicatrices de la rinoplastia abierta como de las incisiones de drenaje (Figuras 7 a, b, c).

Se realizaron controles periódicamente hasta cumplir los 4 meses de operada, observándose su punta sin edema ni fibrosis residual. A los 4 meses la paciente se encontraba completamente recuperada y sin ningún tipo de complicación estética ni funcional (Figuras 8 a, b, c).

Discusión

Normalmente casi no encontramos infecciones en la nariz, la boca, la vagina y el ano pues muy posiblemente tienen una inmunidad local, lo que hace que sus bacterias zonales no la infecten.

En la literatura internacional consultada, se alcanza a mencionar algunos datos generales que pueden ayudar a entender la relevancia de las infecciones posoperatorias en rinoplastia en comparación con otras cirugías, pero no una clara indicación sobre qué hacer con ellas, si drenarlas, por donde, si lavarlas o abrirlas y realizarles una toilette quirúrgica o con qué antibiótico complementar.

En el trabajo de Mottura y Cremona (2020)1, sobre 187 rinoplastias no relatan ningún caso de infecciones. El autor, según su experiencia personal, no ha tenido infecciones nasales en las últimas 1200 rinoplastias primarias.

Según Sharif-Askary et al.2, sobre eventos adversos posoperatorios después de la rinoplastia en 32.418 pacientes sometidos a dicha intervención, se ha encontrado que los eventos adversos posoperatorios después de la rinoplastia fueron comunes; necesidad de revisión, 0-10,9%; infección, 0-4%; dehiscencia, 0-5%; sangrado, 0-4,1%; perforación septal, 0-2-6%; obstrucción de vía aérea que requiere revisión, 0-3%; cicatrización hipertrófica, 0-1,5%.

Según Wang y otros3 estas infecciones pueden variar según la edad, mostrando que las personas mayores tienen un mayor riesgo de infecciones, la presencia de enfermedades crónicas; las personas con antecedentes de enfermedades crónicas o condiciones que debilitan el sistema inmunológico, como el VIH/SIDA, la técnica quirúrgica utilizada por el cirujano y el equipo médico. Se reclutaron un total de 678 pacientes que se sometieron a rinoplastia con cartílago costal autógeno en un centro médico en China. Después de la rinoplastia, se realizó un seguimiento de los pacientes durante un período de 12 meses. Los resultados mostraron que la tasa global de infección después de la rinoplastia fue del 4%. Los factores de riesgo significativos asociados con la infección incluyeron la duración de la cirugía mayor a 4 horas, la presencia de diabetes y mal uso de antibióticos

Las bacterias pueden ingresar al sitio quirúrgico de varias maneras diferentes; a juicio de Eytan y Wang4, algunos de los métodos más comunes para detectar esta realidad son: la contaminación durante la cirugía, donde es posible que las bacterias estén presenten en la piel del paciente, en el equipo quirúrgico o en el entorno quirúrgico y así entren en contacto con la herida quirúrgica; infecciones previas a la cirugía, ya que las bacterias pueden diseminarse a través del torrente sanguíneo y llegar al sitio quirúrgico y las infecciones adquiridas en el hospital que es un ambiente propicio para la transmisión de bacterias resistentes a los antibióticos. Las infecciones después de una rinoplastia, según estos autores, son complicaciones raras pero importantes que pueden tener un impacto significativo en el resultado final de la cirugía y la satisfacción del paciente. De manera general, y acá es válida su explicación, en conjunción con lo relatado por Valentine Fernandes y otros5, una vez que las bacterias ingresan al sitio quirúrgico, pueden causar una infección con eritema, edema, dolor, drenaje de líquido, fiebre y hasta mal olor.

La cicatrización es un proceso complejo en el que el cuerpo repara y regenera el tejido dañado. De acuerdo con Toriumi y otros6, cuando sucede de manera adecuada, una herida cerrará y sanará sin problemas. Sin embargo, en algunos casos, la cicatrización puede ser deficiente, lo que puede llevar a la apertura de la herida y la entrada de bacterias.

En un contexto puntual, tomando ideas de Ortega-Trejos y otros7 una discusión sobre otras complicaciones que pueden aumentar el riesgo de infecciones, como hematomas, hemorragias y necrosis se refiere a hablar sobre los posibles eventos adversos relacionados con una infección y cómo pueden afectar el cuerpo humano.

Un hematoma, por ejemplo, esgrimiendo ideas de Oñate-Carrillo et al.8 es una acumulación de sangre bajo la piel causada por un sangrado interno y los hematomas pueden aumentar el riesgo de infecciones igual que la necrosis. Las infecciones después de una rinoplastia pueden afectar significativamente el resultado final de la cirugía y la satisfacción del paciente. Pueden alterar la forma y el contorno de la nariz, desencadenar una cicatrización anormal y requerir tratamientos adicionales, por lo tanto, es fundamental seguir las pautas adecuadas de higiene y seguimiento posoperatorio para minimizar el riesgo de infecciones y maximizar el resultado estético deseado. En la investigación realizada por estos autores, se identificaron 882 historias clínicas de pacientes sometidos a una rinoplastia con manejo del dorso con injerto de cartílago en puente (CEP) con un porcentaje de infecciones del 0,1%.

En este sentido, explican Del Toro López y otros9, además de afectar el resultado estético, las infecciones también pueden causar dolor, malestar y retrasar el proceso de recuperación de la rinoplastia con fibrosis prolongadas; se hace necesario someterse a un tratamiento de antibióticos o incluso una cirugía de revisión, para abordar y tratar la infección, estos procedimientos adicionales pueden aumentar los costos y el tiempo de recuperación para el paciente, lo que puede influir negativamente en su resultado. Señalan que, para minimizar infecciones en intervenciones, se recomienda la profilaxis antibiótica (PA) en el caso de cirugías maxilofacial, aunque no se ha demostrado beneficio de la PA en la septumplastia y la rinoplastia simple a pesar de ser una cirugía limpia-contaminada pero en la rinoplastia compleja (revisión, prótesis) sí estaría recomendada.

Es importante señalar, a juicio de Colombo y otros10, que las infecciones después de una rinoplastia no son comunes y la mayoría de los cirujanos toman precauciones adecuadas para prevenir su aparición. Estas medidas incluyen el uso de técnicas asépticas durante la cirugía, el tratamiento profiláctico con antibióticos y el seguimiento cercano en el período posoperatorio para detectar cualquier signo de infección.

En el 53er Congreso Argentino de Cirugía Plástica SACPER 2023, se presentó este caso donde se debatió ampliamente el tema y se realizaron preguntas como que si era rutina la antibióticoterapia post- y preoperatoria en cada rinoplastia más allá de la técnica utilizada, la que se respondió afirmativamente. Un cirujano relató haber tenido una infección posrinoplastia que remitió con antibioticoterapia. Ante la pregunta de por qué no se tomó muestra para cultivo, se respondió que, ante la urgencia y por estar en el consultorio, se procedió al drenaje como en cualquier absceso y se programó una toilette quirúrgica para el día siguiente, que no se concretó al observar la muy buena remisión del proceso. Se realizaron punciones con el trocar, debido al buen proceso de cicatrización que presentaban las heridas operatorias.

Según nuestra opinión, otra posible causa de contaminación puede haber sido que, al realizar la remoción del cartílago auricular, el conducto auditivo no haya estado lo suficientemente desinfectado con la solución de clorhexidina, y eso haya sido la fuente de contaminación.

Conclusiones

La rinoplastia es una cirugía segura, con muy bajo índice de infecciones. Se relata aquí una infección posoperatoria, 9 días después de una rinoplastia secundaria que fue tratada como un absceso, con tres miniincisiones y lavado con rifampicina y medicada con trimetoprima-sulfametoxazol, 2/día, con rápida evolución favorable y sin dejar secuelas cicatrízales visibles. La paciente al control a los 4 meses presentaba un resultado óptimo, con un normal engrosamiento del dorso septal por los spreader graft, buenos arcos de los cartílagos alares laterales, que marcaban una simétrica forma de las narinas y una punta con la proyección deseada, para satisfacción del paciente y médicos.

1. Mottura, A., y Cremona, P. (2020). Rinoplastia estética primaria cerrada. Revisiones durante tres años. CirugíaPlásticaIbero-Latinoamericana, 46(3),283-289. 

2. Sharif-Askary, B. M., Carlson, A. R., Van Noord, M. G., & Marcus, J. R. (2020). Incidence of Post-Operative Adverse Events After Rhinoplasty: A Systematic Review. Plastic and Reconstructive Surgery Advance Online Article 145(3):669-684.

3. Wang, X., Dong, W., Wang, H., You, J., Zheng, R., Xu, Y., & Fan, F. (2022). Predicting Risk of Infection After Rhinoplasty with Autogenous Costal Cartilage: A Cohort Study. Aesthetic Plast Surg. 2022 Aug;46(4):1797-1805. 

4. Eytan, D., & Wang, T. (2021). Complications in Rhinoplasty. ClinPlast Surg. 49(1):179-189.

5. Fernandez S.V., & otros. (2022). Complicaciones de la Rinoplastia.emedicine.medscape.com.https://emedicine-zmedscape-com.translate.goog/article/843439-

6. Toriumi, D., Kowalczyk, D., Cristel, R., Caniglia, A., Curran, N., Lombard, R., &Kerolus, J. (2021). Evaluation of Postoperative Infection Rates in 3084 Rhinoplasty Cases Using Antibiotic Soaks and/or Irrigations. Facial PlastSurgAesthet Med. 23(5):3. 

7. Ortega-Trejos, S., Santamaría-Beltrán, E., Gaviria Pinzón, J., & otros. (2018). Disminución del riesgo en cirugía plástica.Recomendaciones. Parte I: generalidades y cirugía estética facial.Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva ;24(1):51-63. 

8. Oñate-Carrillo, C., Montero-Cortés, J., &Hortua-Bayona, A. R.-S. (2021). Complicaciones posquirúrgicas del manejo del dorso nasal con la técnica cartílago en puente. Actaotorrinolaringol. cir.cabezacuello. 49(1):36-42. 

9. Del Toro López, M., & otros. (2021). Resumen ejecutivo del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) en profilaxis antibiótica en cirugía. https://doi.org/101016/j.ciresp.2020.03.022

10. Colombo, C., Gutierrez, A., & Aponte, C. (2020). Manejo de la proyección de la punta nasal con injerto autólogo tipo extensor septal caudal. Seguimiento a unaño.Cir. plást. iberolatinoam. 44(4) 363-377: 

11. Heilbronn, C., Cragun, D., & BJF, W. (2020). Complicaciones en la rinoplastia: revisión de la literatura y comparación con una encuesta de formularios de consentimiento.Facial PlastSurgAesthet Med. 22(1):50-56. 

12. Keleş, M., Aksakal, İ., Park, T., Yağmur, Ç., &Küçüker, İ. (2016). Complicaciones no intencionales después de operaciones de rinoplastia sin incidentes: informes de casos y una revisión de la literatura.Obtenido de Reports and a Review of the Literature. Aesthetic Plast Surg. 40(1):54-61. 

13. Oleck, N., Cason, R., Hernandez, J., Marcus, J., & Phillips, B. (2023). Defining Our Terms: Are Postoperative Complications Adequately Defined in the Rhinoplasty Literature? Aesthetic Plast Surg. 47(3):1155-1161.

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Rinoplastia secundaria: infección nasal en el postoperatorio

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