Artículo de Revisión
Optimización del lifting cervical. Cuello obtuso. diagnóstico y tratamiento
Dr. Juan Pavani, Dr. Saverio Lembo, Dr. Luciano Mura, Dra. Jimena Díaz
Revista Argentina de Cirugía Plástica 2024;(03):0202-0210
El lifting de cuello profundo es un nuevo desafío quirúrgico.
El proceso de envejecimiento cervical es un proceso de ptosis y voluminización de las estructuras profundas.
El concepto de plicatura o tensión sobre la piel y/o musculo platisma para mejorar el ángulo cervicomental ha fracasado en la duración de sus resultados.
La deficiencia continente-contenido entre las estructuras del piso de la boca y la mandíbula. La redistribución grasa y la hipertrofia de la glándula submaxilar solo puede tratarse mediante su reducción quirúrgica del tejido graso, muscular y glandular simultánea.
El presente trabajo pretende brindar una guía para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico del cuello obtuso.
Palabras clave: lifting, deep lifting. cuello obtuso.
The deep neck lift is a new surgical challenge.
The cervical aging process is a process of ptosis and volumization of deep structures.
The concept of plication or tension on the skin and the platysma muscle to improve the mental cervical angle has failed in the duration of its results.
Continent deficiency contained between the structures of the floor of the mouth and the mandible. Fat redistribution and hypertrophy of the submandibular gland can only be treated through its simultaneous surgical reduction of fatty, muscular and glandular tissue.
This work aims to provide a guide for the diagnosis and surgical treatment of the obtuse neck.
Keywords: lifting, deep lifting. obtuse neck.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.
Recibido 2024-08-13 | Aceptado 2024-09-06 | Publicado 2024-09-28
Introducción
A lo largo del tiempo, el lifting de cuello ha experimentado una notable evolución. Inicialmente, las técnicas se centran en el tratamiento de la piel y del tejido celular subcutáneo (SCT), lo que resultaba en una tensión excesiva sobre estas estructuras, produciendo resultados subóptimos y cicatrices poco estéticas.
Con el tiempo, se introdujeron las técnicas de plicatura del músculo platisma (PM) en sus regiones lateral y medial, con el objetivo de reposicionar las estructuras profundas mediante compresión y tensión. Sin embargo, estos enfoques presentan limitaciones, ya que los resultados obtenidos tendían a perderse rápidamente debido a la distensión de los fascículos del platisma.
En la actualidad, se ha adoptado un enfoque más anatómico en el tratamiento del cuello, que ha pasado de centrarse en la tensión sobre el platisma a la reducción de las estructuras profundas. La técnica de lifting profundo de cuello aborda la reducción de los compartimentos grasos superficiales y profundos, así como de los músculos digástricos y la glándula submaxilar, evitando la tensión excesiva sobre las suturas del PM. Esta metodología permite obtener resultados más estables y duraderos en el tiempo.
Correspondencia de abreviaturas:
PM: platisma muscle
SCT: subcutaneos cellular tissue.
DAO: depressor anguli oris
DLI: Depressor labii inferioris.
SMG: submandibular gland.
ECM: esternocleidomastoideo.
ABDM: anerior belly digastric muscle.
FN: facial nerve
Anatomía aplicada
Podemos describir las estructuras anatómicas en planos.
Plano 1. Piel
Plano 2. El SCT (grasa superficial) contiene tabiques adherentes que van desde la cara superficial del PM (perimisio) a la cara profunda de la dermis, conformando una unidad o lámina conjunta con la piel.
Este plano es decolable por disección cortante acompañado por divulsión; a pesar de ello, siempre se observa una delgada capa de grasa firmemente adherida al PM.
Plano 3. Representado por el PM que en su proceso de envejecimiento natural, sufre una atrofia paulatina y desciende desde el cigoma, dando origen al plano quirúrgico llamado SMAS. A los 30 años de edad, el PM se sitúa a nivel de la línea alveolar dental.
El PM tiene 5 porciones: 1, preparotídea; 2, ECM; 3, modiolar; 4, labial; 5, mandibular.
Las fibras del platisma tienen una dirección longitudinal en su porción cervical y facial. En cambio, en su porción facial cercano a la línea alveolar dental y al modiolo puede observarse un cambio de dirección a horizontal, paralelas al maxilar, las cuales creemos que parte de ellas corresponden al músculo risorio. En su porción anterior, al sobrepasar el ligamento mentoniano se sitúa por debajo del músculo depresor del ángulo de la boca (DAO) y da origen al músculo depresor del labio inferior (DLI). Podemos afirmar que el DLI es la continuación de PM, compartiendo el mismo plano anatómico, dirección de sus fibras e inervación, los ramos cervicales del nervio facial. El la línea media, existen variantes anatómicas de decusación, las cuales De Castro las clasificó en :
• Tipo I (75%): PM separados en región suprahioidea, con su unión a 1-2 cm del mentón.
• Tipo II (15%): las fibras se juntan completamente al nivel de cartílago tiroides, hasta el mentón.
• Tipo III (10%): las fibras totalmente separadas, con inserción subcutánea en músculos del mentón.
En los casos tipo I y III se suele observar la herniación de la grasa profunda suprahiodea.
El PM en su parte inferior está adherido al panículo adiposo clavicular y acromial, superiormente se fija mediante el ligamento mentoniano y hacia posterolateral tiene firmes adherencias a la cola de la glándula parótida.
Plano 4. Es un espacio areolar decolable cuyo techo es el platisma y el piso es la hoja superficial de la aponeurosis cervical profunda.
Plano 5. Corresponde a la hoja superficial de la aponeurosis cervical profunda, la cual tiene continuidad hacia arriba con la fascia pre maseterina-parotídea y hacia posterior con la aponeurosis del músculo esternocleidomastoideo (ECM).
Todos los elementos vasculares y nerviosos corren debajo de esta fascia, hasta el límite anterior del masetero, donde emergen los ramos cigomáticos, bucal y marginal del nervio facial (FN) y en la región del cuello, al límite posterior de la glándula submaxilar donde los ramos cervicales del FN perforan la aponeurosis y en forma vertical de adhieren a la cara profunda del PM.
En la región anterior suprahiodea se encuentra el tejido graso profundo adherido a la fascia cervical, denso, fibroso, con importante contenido linfático; podemos diferenciarlo en predigástrico e interdigástrico.
En la porción lateral se encuentra un triángulo formando por el borde maxilar y el músculo digástrico con sus dos vientres, en este sector la aponeurosis forma la cápsula de la glándula submaxilar.
Plano 6. En este plano nos competen el músculo milohioideo y el vientre anterior del músculo digástrico (ABDM), ya que presentan una ligera atrofia, con un consecuente descenso del piso bucal y con él un descenso de la glándula submaxilar (SMG), a la cual a veces se le suma una hipertrofia secundaria a depósitos grasos por el envejecimiento o aumento de IMC. Todas estas estructuras descienden en el cuello envejecido.
Función del PM: es un manto plano que se une mediante un perimisio y retináculos a la piel (laminación), que cubre las estructuras profundas.
En la mímica es el responsable del movimiento hacia abajo del labio inferior junto al DLI.
Durante el envejecimiento este músculo trata de conservar su anatomía sosteniendo las estructuras profundas laxas, adquiriendo una mayor tonicidad y acortamiento, dando origen a las bandas que inicialmente son dinámicas y a posterior estáticas, participando también en la formación de un cuello más obtuso, envejecido.
Clasificación cervical
A) Cuello estético
Todos los autores lo describen como aquel que tiene un ángulo cervicomental de 105 a 120 grados, un borde mandibular definido con cierta profundidad horizontal desde el borde inferior mandibular al cuello, una ligera visualización del borde anterior del ECM, un ángulo gonial marcado y un cartílago tiroides más visible en hombres.
B) Cuello inestético
Lo subclasificamos de la siguiente manera:
1. Congénito obtuso. Este tipo de cuello con ángulo mayor a 120 grados está asociado a retrognatia y mala posición del hioides (más anterior e inferior ), se observa en personas jóvenes.
2. Lipodistrófico obtuso: Pacientes jóvenes con aumento del índice de masa corporal y/o variantes étnicas con predominio de cuellos lipodistróficos, comprende un rango etario de 20 a 35 años.
3. Cuello envejecido obtuso: comenzando por flacidez cutánea y atrofia platismal, generalmente a partir de los 45 años, seguida de ptosis del piso de la boca y redistribución grasa observable a partir de los 55 años, con presencia de jowl.
- Grado I: flacidez cutánea con o sin lipodistrofia en plano 2.
- Grado II: se agregan bandas platismales.
- Grado III: + componente graso profundo.
- Grado IV: + ptosis SMG.
4. Cuello corto: dejando de lado los síndromes como Klippei Fei, síndrome de Turner y el cuello aparentemente corto por obesidad mórbida. El cuello corto congénito es aquel en que la relación entre las distancia clavícula-mentón representa menos del 24 % de la distancia clavicula-vértex. Estos pacientes presentan frecuentemente ptosis e hipertrofia de la SMG, abultamiento submentoniano por grasa profunda y ABDM, también se observa laxitud en los infrahioideos: músculos esternotiroideos.
5. Cuello secundario: Podemos diferenciar dos tipos de cuellos secundarios:
A) Cuello secundario a tratamientos de energía : Ej.: radiofrecuencia, ultrasonido, láser subcutáneo. Observamos en estos casos la reabsorción del tejido graso en plano 2 así como distintos grados de atrofia del PM, consideramos que estos efectos están relacionados a la cantidad de sesiones que el paciente se realice.
B) Cuellos secundarios a una cirugía previa: lipoaspiración, lifting, otros.
Examen físico
Lo realizamos con el paciente sentado, observando y palpando las estructuras cervicales.
Bandas plastismales estáticas y dinámicas. Ptosis del mentón.
Flacidez cutánea, piel fina con atrofia del PM, estructuras profundas visibles.
La grasa superficial da un aspecto de cuello pleno abultado uniformemente que no deja ver la contracción del PM y no excursiona con la deglución.
La grasa profunda anterior que es más compacta-fibrosa, acompaña el movimiento de deglución y está distribuida mayormente central y verticalmente. Lateral a esta suele observarse el ABDM y luego la SMG, si bien podemos examinarlos, su examen final es intraoperatorio.
Tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico, definimos frente a qué tipo de cuello nos encontramos.
Podemos describir 5 tipos de procedimientos en el tratamiento de cuello:
1. Lipoaspiración cervical.
2. Cuello aislado por abordaje submental.
3. Cuello aislado por abordaje submental y lateral.
4. Lifting cervicofacial lateral, sin delaminación del PM.
5. Lifting cervicofacial completo + abordaje submental, con o sin delaminación del PM
1. Consideramos la técnica de lipoaspiración sola o combinada con dispositivos de energía adecuada para cuellos lipodistróficos en pacientes menores a 35 años, que no presentan ptosis de SMG, retrognatia, jowls.
2. Indicado en el cuello obtuso de pacientes jóvenes con cierto grado de retrognatia, lipodistrofia de grasa profunda y cierta hipertrofia y ptosis de la glándula submaxilar con ángulo gonial presente, sin presencia de jowls.
3. El mismo caso anterior pero con falta de definición del ángulo mandibular.
4. Pacientes con buen ángulo cervicomental, con presencia de jowls, ptosis del tercio medio facial, cierta flacidez cutánea cervical sin la presencia de bandas, decusación del platisma de De Castro I.
5. Pacientes con ptosis facial y cervical, cuello obtuso, cuello corto.
Técnica quirúrgica
Diseño
• Incisión. Retroauricular: sigue una línea que va emplazada al surco retroauricular, se dirige hacia arriba y cruza en forma horizontal la mastoides cuando esta se hace plana, luego continúa hacia occipital en forma prepilosa.
• Región central. Tomamos como limite inferior el borde superior del cartílago tiroides y el límite superior, el margen mandibular.
• Región lateral. Límite inferior, 6 cm por debajo del gonion (disección subcutánea).
Abordaje submental (Figura 4)
Realizamos una incisión ligeramente curvilínea a nivel del borde posterior del hueso mandibular a nivel submental, de 2,5 cm de longitud. Separamos el borde de piel inferior con un gancho doble, seccionamos plano 1 y 2 con electrobisturí punta aguja hasta observar fibras del músculo mentalis y PM, divulsión y corte con tijera hacia laterales en el plano 2 por encima del PM, dejando una capa de 5 mm de tejido graso en el colgajo cutáneo. Por último, repetimos esta disección en la zona central. Esto nos permite obtener un colgajo uniforme en espesor graso (Figura 5).
Para obtener una mejor visualización y campo de trabajo liberamos el ligamento mandibular de forma subcutánea hacia lateral en unos 2 cm, si el paciente tiene una gran flacidez cutánea submental justificamos la liberación total del ligamento. De esta manera tendremos una mejor excursión y tracción vertical desde el SMAS-plastisma facial. Realizamos hemostasia de la zona.
Incidimos por la línea media con electrobisturí punta aguja y disecamos hacia lateral por debajo del PM cerca de su cara profunda, dejando la grasa subplastimal adherida al plano profundo. El límite es el borde externo del ABDM y la visualización de su tendón a nivel del hueso hioides (Figura 6).
A continuación seguimos una serie de pasos que creemos nos permite tener un mayor control en la reducción uniforme de las estructuras profundas de los cuellos obtusos:
1. Resección de la grasa profunda que se encuentra sobre el ABDM.
2. Si tenemos una hipertrofia y ptosis de la SMG, ubicamos las mismas a nivel del tendón digástrico disecando la cara profunda del PM, llegaríamos así a su cápsula. Se infiltra con lidocaína y adrenalina, para prevenir su sangrado.
3. Regresamos al primer lado e incidimos con electrobisturí punta aguja la cápsula de la SMG por su parte inferointerna, continuamos con una disección intracapsular mediante maniobras romas con hisopo y hemostasia con electrobisturí punta aguja. Una vez liberado el polo superficial, hacemos la resección de aquella parte que se encuentra por debajo del borde mandibular (“ptosada”) con electrobisturí bipolar (intensidad 25), logrando una coagulación progresiva la cual lentamente va seccionando la glándula. De forma intermitente lavamos con solución fisiológica la zona para enfriar los tejidos y evitar la lesión térmica de los ramos cervicales y marginal del FN, que se encuentran próximos a la superficie lateral de la cápsula glandular (Figura 8).
4. Resecamos y reducimos en forma tangencial los ABDM. Esto nos otorga dos beneficios: el primero es reducir el volumen de los mismos, y el segundo es debilitarlo y ayudare de esta manera el retroceso y ascenso del hueso hioides (Figura7).
5. Resección y reducción de la grasa interdigástrica en forma controlada dejando esta a nivel de ambos vientres digástricos remanentes.
6. Llevamos los colgajos del PM hacia línea media y resecamos el excedente que la sobrepase (Figura 9).
7. Sutura de los bordes mediales del PM en línea media desde el hioides hasta la región mental. No realizamos la sutura infrahioidea, ya que consideramos que produce contra-tracción condicionando la excursión y vectorización del SMAS plastima facial (Figura 10).
8. Miotomía horizontal del PM a 1 cm por debajo del hueso hioides, de 2 cm de longitud, en forma bilateral para tratar las bandas platismales y al mismo tiempo nos permitirá el efecto hamaca sobre la SMG cuando se realice la tracción lateral.
Abordaje lateral
Desde la incisión retroauricular y preauricular podemos disecar el plano 2 hasta arribar al borde anterior del ECM, en este sector podemos elegir continuar la disección en este plano 2 con lo cual delaminamos el PM de la piel. O podemos incidir el PM e ingresar al plano profundo (plano 4 ) dejando adherido el PM a la piel, no delaminación, (Figura 13) el límite de disección en este plano profundo es la visualización de la región posterior de la SMG
Finalizado el tratamiento del cuello anterior se realiza la tracción lateral tomando el borde del PM fijando con una sutura resistente al periostio de la mastoides (Figura 14).
Observaciones de la técnica
• Cuando el cuello solo presenta ligera flacidez cutánea, sin bandas plastimales podemos realizar solo la tracción lateral.
• Cuando hay además presencia de bandas o una notable flaccidez cutánea submental, el abordaje submental es necesario y con el tratamiento antes descripto.
• En los casos de cuello secundario a cirugía o terapias de energía con atrofia del PM realizamos una disección precisa del plano 2 en el triángulo submental, la necesaria para que la piel se adapte a la nueva estructura profunda. En la región lateral desde la región retroauricular, en cambio, modificamos la técnica: avanzamos en plano 2 hasta el borde anterior del ECM donde ingresamos al plano 4 hasta visualizar la SMG creando así un colgajo cervical compuesto lateral. El objetivo es obtener un PM no delaminado de la piel, del cual se pueda traccionar sin que este plastisma atrófico se desgarre, y de esta manera poder fijarlo a la aponeurosis mastoidea.
Consideramos adecuada para estos casos la técnica de preservación FaceLift descripta por el Dr Mike Nayak.
Consideraciones especiales en un cuello obtuso
• Los pasos 2 y 3 solo se realizan cuando diagnosticamos por palpación y observación una SMG ptósica y/o hipertrófica.
• Una vez abierta la cápsula de la SMG es necesario su resección, de lo contrario se producirá una ptosis secundaria a su debilitamiento.
• En el paso 5, es importante evitar la sobrerresección de la grasa interdigástrica, ya que esto dará como resultado una complicación estética llamada cuello de cobra.
• Podemos realizar aquí la sutura de los tendones interdigástricos con el objetivo de movilizar el hioides hacia atrás y arriba mejorando aún más el ángulo cervicomental, hay que tener presente que si no se trató previamente la SMG, esta maniobra la dejará visible. Ptosis relativa de la SMG.
• Otra herramienta en estos casos es realizar una descarga de la fascia cervical profunda a nivel del borde superior del hueso hioides permitiendo su desplazamiento posterior y superior, impulsado por la acción del vientre posterior del músculo digástrico.
• Paso 8: la miotomía debe ser realizada más baja que el hioides a 1 cm; cuando esta se realiza a nivel de hioides o más alta, se pierde la función de hamaca que se obtiene por la tensión lateral del platisma en su fijación a la mastoides.
Complicaciones:
Las complicaciones que pueden presentarse son:
Hematoma: pueden presentarse de diferentes dimensiones; son poco frecuentes las grandes colecciones sanguíneas, sí suelen observarse pequeñas colecciones aisladas. Para evitarlas es muy útil la red hemostática de Auersvald.
Seroma: en general en la región submental, tenemos que considerar que al tratar la grasa profunda estamos alterando el drenaje linfático. Es necesario drenarlos inmediatamente por punciones reiteradas cada 48 hs, en el caso de no poder hacerlo es necesario dejar un drenaje.
Retracciones cutáneas: habitualmente post seromas o pequeños hematomas no tratados
Asimetrías: por reducción asimétrica de las estructuras profundas.
Cuello de cobra: por sobrerresección de la grasa interdigástrica.
Paresias del ramo marginal facial: por diatermia al resecar el lóbulo superficial de la SMG.
Sialomas: poco frecuentes, pero se puede esperar en una reducción de la SMG.
Sufrimiento y necrosis cutánea: poco frecuente, en general se ha observado cuando se ha incluido ácido tranexámico en altas concentraciones en la solución anestésica local. También puede suceder en casos de cuellos con tratamientos previos de energía que comprometen la vascularización de los planos 1 y 2. En estos casos sugerimos no delaminar el PM de la piel.
Boca seca: poco frecuente, se produce después de la reducción de la SMG. La SMG se encarga de mantener la boca húmeda junto a la glándula sublingual y las glándulas accesorias, mientras que la parótida solo actúa durante la masticación y estímulo del bolo alimenticio.
La toma de medicación antidepresiva puede hacer más frecuente esta complicación, que por lo general es transitoria y suele desaparecer en 3 a 4 meses . El tratamiento se hace con la administración de pilocarpina.
Cuidados posoperatorios
Lo primero que tenemos que informar al paciente antes de la cirugía es que en la región submental se producirá un edema duro cuya duración será de 4 a 6 semanas.
En el posoperatorio debemos educar al paciente a no realizar movimientos de rotación extremos del cuello, también evitar abrir grande la boca ni realizar masajes para disminuir la tensión que siente en el cuello durante 2 semanas . El objetivo es evitar la elongación del PM hasta que se adhiera a su nueva posición.
Evitar la ingesta de alcohol y cítricos, que estimulan las glándulas salivales, durante 2 semanas.
En las primeras 48 a 76 hs el paciente deberá dormir semisentado a 25 o 30 grados de cabecera con la nariz en dirección al techo manteniendo en cuello y el maxilar en un ángulo recto para favorecer el drenaje venoso.
Conclusión
El proceso de envejecimiento facial presenta características distintivas en comparación con el envejecimiento del cuello. En el tercio medio facial, se observa una deflación o reabsorción de los compartimentos grasos, acompañada de una laxitud progresiva. El tercio inferior refleja este mismo envejecimiento, añadiendo un descenso de los tejidos blandos que se desplazan hacia el cuello, provocando la aparición de jowls, pérdida de definición del borde mandibular y del gonion.
Las herramientas de la medicina estética actual han mostrado buenos resultados en estos sectores, especialmente en rostros con deflación, mediante la voluminización del tercio medio y la simulación de un nuevo borde mandibular y gonion en el tercio inferior. Sin embargo, el envejecimiento del cuello se caracteriza por un efecto de plenitud, resultado de la laxitud y descenso de las estructuras profundas, junto con un acortamiento del platisma y una redistribución de la grasa subplatismal, lo que crea una incompetencia entre el continente y su contenido.
Los tratamientos estéticos basados en el uso de energía que actúan sobre la piel, el tejido celular subcutáneo y el platisma (PM) no logran satisfacer completamente las expectativas de los pacientes con un cuello obtuso, lo que convierte esta área en un desafío no resuelto en el ámbito estético.
Por esta razón, consideramos que la técnica de lifting profundo del cuello, al ser reductiva, es la opción ideal para abordar estas cuestiones.
El rejuvenecimiento del cuello requiere un profundo conocimiento y comprensión de las estructuras anatómicas y de su dinámica durante el envejecimiento. Este enfoque permitirá maximizar los resultados y minimizar las complicaciones. Un diagnóstico preciso es crucial para una planificación y tratamiento adecuados. La forma y el contorno externo del cuello reflejan su anatomía interna, de manera similar a lo que sucede en la rinoplastia estética. Por ello, consideramos fundamental que el tratamiento de las estructuras profundas del cuello sea exhaustivo, ya que cada una de ellas contribuirá a mejorar los resultados postoperatorios y a prolongar su durabilidad en el tiempo.
En resumen, creemos que el cuello representa hoy un nuevo y significativo desafío para los cirujanos plásticos.
Para complementar nuestro estudio, realizamos dos encuestas informativas dirigidas a cirujanos plásticos especializados en técnicas profundas de lifting cervicofacial, obteniendo los siguientes resultados relevantes:
A) Tratamiento de la glándula
submaxilar (SMG)
• El 60% de los encuestados realiza habitualmente la exéresis de la glándula submaxilar como parte del tratamiento del cuello.
• Un 10% la realiza de manera preventiva.
• El 50% la lleva a cabo únicamente en casos de hipertrofia o ptosis glandular.
• El 40% restante no interviene directamente en la glándula, limitándose a tratar la ptosis mediante la técnica de la hamaca del platisma (PM).
B) Miotomía del platisma
• El 100% de los encuestados realiza algún tipo de miotomía del platisma.
• El 50% realiza la miotomía aproximadamente 1 cm por debajo del hueso hioides.
• El 49% realiza la miotomía debajo del hioides, combinándola con otras técnicas:
- El 18% la asocia a una miotomía anterior al músculo esternocleidomastoideo (ECM).
- El 31% la combina con una resección triangular por debajo del hioides.
• El 1% de los encuestados realiza una transección total del platisma.
Estos resultados subrayan la diversidad de enfoques y técnicas aplicadas en el tratamiento del cuello, reflejando las distintas preferencias y experiencias de los especialistas en la búsqueda de los mejores resultados estéticos y funcionales.
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