Introducción

El primer autor en describir la técnica de lifting compuesto fue Skoog en 1974. Lo describió como colgajo fasciocutáneo, con resultados más duraderos; fue muy avanzado para la época, pero no fue muy aceptado por el temor a la posible neuropraxia del nervio facial. En 1976, Mitz-Peyronie presentan el concepto de sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS). En 1989, Furnas describe los ligamentos de retención. En 1990, Hamra presenta su decolamiento sub-SMAS compuesto, el cual dio impulso al lifting de plano profundo (DPFL).

Contemporáneamente, Bruce Connel toma otra dirección realizando una técnica biplanar, high-SMAS. En el año 2005, Mendelson describe los espacios deslizables dando lugar a los conceptos de SMAS fijo y SMAS móvil. Simplificando su decolamiento quirúrgico regresando así al lifting de plano profundo y compuesto. Ingresando a los espacios deslizables directamente por delante de la glándula parótida.

Las descripciones anatómicas actuales dividen a las distintas capas en planos.

- Plano 1 (la piel).

- Plano 2 (el tejido celular subcutáneo).

- Plano 3 (músculos frontal, orbicular, fascia temporal superficial, SMAS, músculo platisma).

- Plano 4 (en realidad es un espacio virtual que lo hace el cirujano al decolarlo).

- Plano 5 (representado por periostio, fascia temporal profunda, fascia parotídeo-masetera y hoja superficial de la aponeurosis cervical profunda).

Sin duda, es fundamental el conocimiento anatómico del nervio facial en su recorrido extraparotídeo. Los ramos cigomáticos, bucal y marginal emergen de la glándula parótida, dirigiéndose hacia adelante sobre el músculo masetero por debajo de una fina capa o lámina que es la aponeurosis parotídea-masetera. Por arriba de esta fascia se encuentran los espacios deslizables premaseterinos medio e inferior, cuyos techos son el SMAS y el músculo platisma, respectivamente. Estas ramas, cigomática y bucal a nivel del borde anterior del músculo masetero, emergen de la fascia parotideo-masetera en forma vertical para inervar los músculos miméticos superficiales desde su cara profunda.

También se pueden observar ramas de interconexión a este nivel.

La rama marginal corre por debajo de la fascia parotídeo-masetera a nivel del borde mandibular, se dirige hacia anterior, cruza la vena facial por arriba en busca del músculo depresor inferior del ángulo labial. Las ramas cervicales corren paralelas y más bajas que la rama marginal cubiertas por la aponeurosis cervical profunda (hoja superficial). Estas emergen en forma vertical a nivel del borde anterior de la glándula submaxilar para adherirse a la cara profunda del músculo platisma, al cual inervan, y a su continuación, el músculo depresor común del labio inferior.

Isidoro Jaffé describió una rama de interconexión entre el ramo marginal y los cervicales. La lesión de cualquiera de estas ramas interferirá con la motilidad del labio inferior.

Por último la rama temporofrontal, cuyo recorrido es representado por la línea de Pitanguy (línea recta que va desde lóbulo auricular hacia la región temporal y frontal, a 1,5 cm posterior al reborde orbitario). Esta rama desde su emergencia de la glándula parótida cruza el arco cigomático íntimamente al periostio. En la parte media y superior del arco una delgada capa de tejido graso, separa al nervio de la aponeurosis temporal profunda. Hacia superior, el nervio está recubierto por una delgada lámina llamada fascia innominada y sobre ella la fascia temporal superficial. Al sobrepasar 1,5 cm a 2 cm el límite superior del arco cigomático y congruente con el septo temporal inferior, el ramo temporofrontal perfora la fascia innominada y se adhiere a la cara profunda de la fascia temporal superficial, continúa en este plano invernando al músculo frontal, corrugador y orbicular de los párpados, siendo este último el único músculo que recibe inervación por tres ramos del nervio facial (frontal, cigomático y bucal).

En el plano 2, encontramos los compartimentos grasos superficiales.

En el plano 3, el SMAS-platisma, separa a estos compartimentos grasos.

En el plano 4, la grasa profunda que se encuentra entre los músculos faciales y por debajo de los mismos. Este plano también corresponde a los espacios deslizables (imagen 13), en este se encuentran la base de los principales ligamentos de retención. El ligamento cigomático, una banda que va del cigoma a la dermis, este corre a modo de cinta en el borde inferior al músculo cigomático mayor. El ligamento cigomático cutáneo que parte desde la inserción ósea del músculo cigomático y se dirige hacia anterior formando el surco palpebromalar, ligamento débil que suele romperse parcialmente con la maniobra de FAME (finger assisted malar elevation) del Dr. Aston (imagen 11 e imagen 14). Los ligamentos maseterinos en el borde anterior del músculo homónimo el ligamento mandibular, el ligamento aurículo-platisma, este último es una adherencia de la fascia parotídea, correspondiente a la cola de parótida, fusionada al músculo platisma.

En base a estos conceptos, es simple entender la anatomía del envejecimiento, causado por la reabsorción ósea, la reabsorción de los compartimentos grasos superficiales y profundos y su redistribución.

Sumando a la deshidratación de los mismos, proporciona una menor resistencia e impedancia al movimiento de los músculos faciales (miomodulación), produciendo mímicas de expresión más duras con arrugas y surcos más marcados. Los ligamentos se vuelven menos elásticos y la evidente laxitud entre ligamentos producen el jowl, el surco nasogeniano marcado, el surco palpebromalar.

En la región lateral, el músculo platisma desciende desde el arco cigomático en forma vertical, a los 20 años de edad, se posiciona a 15 mm del arco, y a los 30 años, a 30 mm debajo, a nivel de la linea alveolar dental. Este descenso hacia el cuello resulta en la pérdida de definición el reborde mandibular y al excedente de tejido cervical.

Podemos afirmar que el SMAS no es más que la atrofia y descenso del músculo platisma (Figura 1).

En el cuello anterior, las bandas platismales estáticas, aparecen por la laxitud de la hoja superficial de la aponeurosis cervical profunda junto al aumento del tono muscular del músculo platisma en un intento de conservar su arquitectura.

Material y método

Presentamos una serie de casos retrospectivos de lifting de plano profundo (DPFL) entre los meses de septiembre de 2020 y abril de 2024, sobre un total de 238 pacientes, de los cuales 223 eran mujeres y 15 hombres, con un rango etario de entre 40 a 70 años, y con la edad más frecuente de 50 años; 212 casos fueron lifting primarios, 20 casos de lifting secundarios y 6 casos fueron terciarios.

Los procedimientos complementarios fueron: lifting temporofrontal extendido, 96 casos (40%); blefaroplastia 84 (35%); lipofilling 43 (18%); cuello profundo 43 (18%); lifting de labio 26 (15%); bichectomía 20 (8,4%); lobuloplastia auricular 10 (4%); rinoplastia punta nasal 8 (3,3%); reducción de la glándula submaxilar 3 (1,2%) (Figura 2).

Abreviaturas

DPFL: Deep plane facelift

FTS: Fascia temporal superficial

FTP: Fascia temporal profunda

FIN: Fascia innominada (también llamada subgaleal)

CTS: Cresta temporal superior

STI: Septo temporal inferior

AM: Arco margínal

FCP: Fascia cervical profunda

RTFNF: Rama temporofrontal del nervio facial

RMNF: Rama marginal del nervio facial

RCNF: Rama cervical del nervio facial

NSO: Nervio supraorbitario

NST: Nervio supratroclear

EPC: Espacio precigomático

EPM: Espacio premasetero

GSM: Glándula submaxilar

VAMD: Vientre anterior del músculo digástrico

LRO: Ligamento de retención orbitario

LM: Ligamento mandibular

MOO: Músculo orbicularis oculi

MC: Músculo cigomático

MCE: Músculo esternocleidomastoideo

NGA: Nervio gran auricular

MFP: Malar fat pad

MP: Músculo platisma

Roof: Retro orbicular oculi fat

Soof: Sub orbicular oculi fat

TCSC: Tejido celular subcutáneo

Técnica quirúrgica

Examen preoperatorio

Se realiza el examen facial completo, empezando por el 1/3 superior (arrugas frontales, posiciones de las cejas, cresta temporal superior e inferior). Continuamos por el 1/3 medio evaluando los párpados, malar, surco nasogeniano, Bichat, lóbulo auricular, nariz, y concluimos con el 1/3 inferior examinando distancia bermellón-labio, jowls, bandas platismales, digástrico, glándulas submaxilares (Figura 3).

Marcación preoperatoria

Realizamos la marcación con la paciente sentada.

Tercio superior: (Figura 4) Lifting temporofrontal extendido con mini incisión

Dibujamos la correspondencia a la CTS, el reborde orbitario lateral, la emergencia del NSO, que corresponde al limbo esclerocorneal interno, también se puede palpar la escotadura por donde este emerge.

Dibujamos la línea de Pitanguy correspondiente al RTFNF.

Incisión: se dibuja una línea recta intrapilosa de 2,5 a 3 cm paralela a la ceja, desde la cresta temporal hacia externo, no se sobrepasa la CTS hacia interno para no lesionar la rama lateral del NSO.

Marcación del tercio medio, inferior y cuello:

Al tener el DPFL un vector vertical, la incisión se hace prepilosa a nivel de la patilla, para no llevar la implantación pilosa hacia atrás.

En la región preauricular utilizamos la intra- o retrotragal en mujeres y la pretragal en hombres. La incisión retroauricular se realiza sobre el surco y la extendemos hasta la parte plana de la mastoides, desde este punto se dirige hacia occipital de forma prepilosa.

Dibujamos una línea recta desde la proyecció n del canto externo hacia el gonion mandibular. Este será nuestro punto de ingreso al plano profundo (plano 4) en caso de una marcación convencional.

En nuestros últimos 80 casos hemos cambiado el ingreso al plano profundo utilizando la técnica de Aura Lyft o Sail Boat del Dr. B. Talei. Esta modificación accede a modo de triángulo con base al SMAS móvil y su vértice hacia la región preauricular, sobre la glándula parótida sin sobrepasar la línea de Pitanguy. Observamos que el colgajo compuesto a este nivel tiene mayor consistencia y resistencia en la aplicación de las suturas, también nos da un punto de pivot a nivel del canto externo similar a la técnica de high-SMAS.

En el cuello anterior marcamos el límite de decolamiento cutáneo inferior correspondiente al borde superior del cartílago tiroides. El decolamiento bajo el gonion mandibular debe extenderse 6 a 7 cm, hecho requerido por la vectorización vertical.

También podemos dibujar el borde anterior del ECM.

A nivel sub mental dibujamos una incisión de 3 cm ubicada en el borde óseo inferior de la mandibula, esta tomará la forma de una línea ligeramente curva.

También podemos marcar las bandas platismales cuando están presentes.

Anestesia: realizamos la intervención bajo anestesia general o con neuroleptoanalgesia. La solución anestésica local: 40 ml de lidocaína de (20 mg/ml), 0,5 ml de adrenalina en 200 cm3 de solución fisiológica. Infiltramos la región frontal y temporal en plano 2 de la incisión y plano 5 (periostio) en arco marginal y región frontal. En tercio medio plano 2 y MFP. En tercio inferior y cuello solo infiltramos la incisión y el plano 2, no infiltramos el plano profundo, plano 4.

Lifting temporofrontal extendido con incisión mínima (Figura 5)

La incisión temporal de 3 cm de longitud abarca los 3 planos hasta sobrepasar la FTS y la FIN, entramos en plano 4, sobre la FTP.

Se realiza el decolamiento de este espacio con disector o espátula primero hacia el pabellón auricular (se desliza con facilidad), luego tocando el STI sin sobrepasarlo sobre todo a nivel de la línea de Pitanguy para no lesionar la RTFNF, continuamos decolando hacia superior llegando a la CTS (Figura 6) y hacia adelante al reborde orbitario, en este lugar vamos subperióstico sobrepasando ligeramente la CTS, regresamos a nivel de la incisión y sobrepasamos la CTS desde temporal a frontal entrando en plano subperióstico, desinsertamos la CTS con movimientos ligeros desde temporal a frontal seccionándola en su totalidad. Continuamos el decolamiento de toda la región frontal en forma subperióstica hasta completar y comunicar con la disección contralateral, a su vez desinsertamos los corrugadores en la región glabelar.

Necesitamos hacer este decolamiento extenso para poder movilizar la ceja hacia lateral y superior debido a que la hoja profunda de la galea a nivel medio frontal, está firmemente adherida al periostio. Por este motivo, consideramos que la ptosis de la ceja corresponde solo a la porción inferior del MF, MOO y Roof. También hacemos un decolamiento hacia posterior de la incisión, hacia parietal, para garantizar mayor movilidad del colgajo, de aproximadante 3 cm, a continuación realizamos un debilitamiento del perióstio a nivel del AM (maniobra que realiza el Dr M. Nayak), con la tijera entreabierta de 2 a 3 mm pero sin cortar se realiza presión leve y ligeros movimentos de pronosupinación contra el periostio desde interno, y a posterior con una maniobra digital, se rompe el mismo (llegamos a palpar la cara profunda del MOO en su porción preseptal lateral). Importante el cuidado de esta maniobra a nivel del limbo esclerocorneal interno, se debe de ser gentil a este nivel para no lesionar el paquete del NSO Y NST. Al romper el periostio del AM podemos realizar el lifting frontal y de cejas anclando con puntos de sutura. Usamos vicryl 2-0 tomando la FTS fijándola a un punto más elevado de la FTP (en caso de no contar con esta posibilidad a nivel del extremo superior de la incisión), hacemos un túnel óseo cortical externo con drill para fijación Por lo general, son necesarios dos a tres puntos de sutura (Figura 7). Cerramos la herida quirúrgica sin resección de cuero cabelludo con nylon 4-0 sutura continua con esto disminuimos las alopecias (Figura 25 ).

Composite Deep Plane Facelift

Incisión prepilosa de la patilla, preauricular y retroauricular, decolamos a bisturí o tijera el plano 2 hasta el punto de ingreso al plano profundo (Figura 8) y en cuello desde el borde mandibular hasta 6 cm por debajo. Aquí tenemos 2 opciones, comunicar el cuello contralateral en caso de importante exceso cutáneo submental, o detenernos al sobrepasar 2 a 3 cm del borde anterior del ECM en casos de cuellos no tan laxos.

Ingresamos al plano 4 dejando una solapa de 5 a 10 mm, a nivel de el EPM inferior a 1,5 cm superior al gonion mandibular, por ser este el lugar más seguro, seccionamos el MP (Figura 9), e ingresamos con maniobras romas de divulsión con tijera primero horizontal 1 cm, a continuación se introduce un separador de Farabeuf con tensión hacia el zenit y con divulsión roma vertical, con la punta de la tijera apoyada en el techo( MP), la rama inferior baja los tejidos en forma gentil, lenta y amplia.

Al decolar este espacio obtenemos como referencia el espesor del plano 3, el cual varía de un paciente a otro. Continuamos incidiendo hacia arriba, cortamos restos de plano 2 e inmediatamente una fina lámina blanca muy delgada, al seccionarla observaremos otra capa grasa amarilla profunda de poco espesor, este es nuestro punto de ingreso al EPM medio.

Lo dejamos y vamos a seccionar el SMAS y MOO por arriba del reborde cigomático (Figura 10). Buscamos el plano profundo al MOO parte orbitaria, borde inferior, y realizamos una divulsión horizontal con tijera, introducimos un separador y con divulsión vertical entramos en el EPC (Figura 11), el cual podemos disecar en su totalidad con tijera vertical o realizar la maniobra de FAME descripta por el Dr. Aston (Figura 12). El techo de este espacio está formado por el MOO y Soof. Siempre la disección es en forma paralela al borde superior del complejo cigomático con dirección al ala nasal. Continuamos con el EPM medio (Figura 13), la dirección de decolamiento es hacia anterior y hacia el borde mandibular, nunca hacia arriba porque vamos a ingresar a un plano no deseado debajo del MC. Decolado estos tres espacios los unificamos a través de una disección cortante sobre el MC. Bisturí (con la hoja hacia arriba) separando el MFP del MC y LC (Figura 16). En el complejo cigomático a medida que avanzamos encontramos pequeñas ramas de la arteria facial transversa en número de 3, se realiza coagulación de las mismas, una vez sobrepasada la disección puedo continuar con tijera bajando el complejo cigomático del techo. En esta maniobra precedente, decolamos el MFP de los MC y seccionamos el LC. El límite de disección es la sección total de esa banda ligamentaria que corre en el borde inferior del MC). El límite del decolamiento de los EPM inferior es el borde anterior del músculo homónimo y la vena facial. En el EPM medio, la cápsula de la Bichat. La condición indispensable es la liberación total de estos ligamentos para movilizar el colgajo compuesto constituido por el MOO, MFP, SMAS y MP para fijarlo con suturas sin impartir energía (tensión) en los tejidos (Figura 17 ).

En el cuello lateral desinsertamos el MP de la cola de parótida a bisturí, continuamos con divulsión vertical a tijera hasta el borde anterior del ECM separando el MP del mismo. La disección continúa por divulsión vertical a tijera hacia abajo por 4 a 5 cm del borde mandibular y hacia adelante hasta visualizar la GSM, sin sobrepasar su límite anterior. Aquí debemos preservar la RCNF que salen de la FCP hoja superficial para adherirse a la cara profunda del MP. Antes de vectorizar y fijar este colgajo compuesto vamos a realizar el cuello profundo.

Cuello profundo

Desde la incisión submentoniana se realiza la disección del plano 2, esta se hace con tijera dejando una capa de 5 mm de tejido graso en el colgajo con maniobras de divulsión-sección hasta el limite diseñado. La sección o liberación del LM puede ser parcial para mejor visualización de la zona decolada. La liberación total la reservo cuando hay un gran excedente cutáneo entre el mentón y el punto cutáneo correspondiente al hueso hioides.

Seccionamos línea media y decolamos ambos colgajos de MP con electrobisturí punta aguja de manera íntima a la cara posterior del MP, hasta llegar al borde lateral del VAMD y hacia abajo hasta sobrepasar el hueso hioides. El tratamiento de la grasa profunda se inicia por la grasa ubicada sobre el VAMD dejando la grasa interdigástrica para el final, si necesitamos ir en busca de la GSM seguimos el VAMD hacia abajo donde encontraremos el tendón conjunto. En este sector se continúa un decolamiento subplatismal hasta visualizar el polo anterior de la GSM, se infiltra la misma con lidocanía epinefrina y nos dirigimos al lado contralateral.

Hacemos los mismos pasos. Incidimos la cápsula de la GSM en su borde inferior y posterior, decolamos la cápsula con electrobisturí e hisopo, maniobra roma, hasta liberarla completamente (importante tener en cuenta que cuando ingresamos intracapsular, es para evitar la lesión de la RMNF y RCNF). Esta maniobra hace que la glándula se torne friable por tal motivo la pinza con que se sujeta no debe ejercer demasiada tracción, a continuación hacemos una resección con bipolar a modo progresivo de cauterización y tracción. Seccionamos con la pinza bipolar y acompañamos con uno o dos tiempos de irrigación con solución fisiológica para disminuir la temperatura y evitar la lesión nerviosa por diatermia.

Se reseca el lóbulo superficial. A posteriori, se realiza un shaving del VAMD y por último, parte de la grasa interdigástrica, para que todo se ecualice en un plano uniforme. Evitamos la sobrerresección de la grasa intermedia ya que puede ocasionar una deformación en cuello de cobra.

Se toma un flap del MP, se lo lleva con una pinza hacia línea media, se reseca el excedente en forma bilateral y se realiza la sutura del mismo en línea media desde el nivel al hiodes hacia el mentón con puntos separados en X de vicryl 2-0. Se realiza una descarga de 2 cm bilateral del MP a 1 cm debajo del hioides, esto favorece el efecto de hamaca obtenido en la fijación del MP lateral a la mastoides esto recrea cierta pexia de la GSM.

Regresamos a la región preparotídea.

Vectorización

Vectorización y fijación del colgajo compuesto con puntos separados de vicryl 2-0, se reparan, en número de 5 y a posterior se anudan (Figura 19).

El primer punto toma la solapa de colgajo correspondiente al gonion y la fija a la fascia preauricular en dirección posterior y superior a 70 grados si tomamos como referencia a la línea de Frankfurt. Igual forma el resto de las suturas se anudan sin imponer tensión para evitar la necrosis y/o atrofia del SMAS platisma.

La excesiva tracción produce isquemia con posterior atrofia dando lugar a una deformidad llamada sweep deformity (deformidad de barrido).

La tracción exagerada desde la cola del MFP produce un pómulo plano. Región retroauricular a nivel del borde anterior de la mastoides de forma paralela, vertical, incidimos solo la fascia del ECM con longitud de 2 cm (Mastoid Crevasse) Dr. B. Talei. Resecamos una porción de la cola de parótida, favoreciendo el hundimiento de la misma (es importante tener mucho cuidado de no lesionar el NGA). Estas maniobras nos permiten suturar el componente cervical de nuestro colgajo MP en tres vectores XYZ, 1 cm atrás, 1 cm arriba, 1 cm adentro, dándonos un ángulo mandibular más definido (Figura 20 y Figura 25). La compensación de la piel se realiza de manera habitual a todas la ritidectomías, en el caso de la piel del colgajo facial superior puede vectorizarse a 60 grados.

Si se ha comunicado el plano 2 bilateralmente en el cuello, dejo un drenaje único aspirativo fenestrado que va desde una mastoides hasta la contralateral en plano 2.

En el caso de realizar un colgajo compuesto a nivel del cuello sin decolamiento del plano 2, no dejo drenaje.

Procedimientos complementarios

Blefaroplastia

Realizamos la técnica convencional y la reposición de la bolsa superior interna si el caso lo amerita. Es muy importante observar la presencia de ptosis palpebral y realizar su tratamiento. En el párpado inferior, optamos por la vía transconjuntival para extracción de bolsas. No hacemos la reposición de las mismas para no seccionar el LRO, a motivo de conservar parte del drenaje linfático. Preferimos realizar un lipofilling del EPC.

En caso de laxitud tarsal realizamos una cantopexia sin cantotomía reforzando el canto lateral al periostio de la órbita. Por último, hacemos un pinch de piel, el objetivo es conservar la mayor capacidad de bomba del MOO, para tener menos edema malar posoperatorio.

Lipofilling

Hacemos la toma del tejido graso del flanco lateral o cara interna de rodillas con cánulas de 2 mm a 2,5 mm, jeringas Luer Look previa infiltración tumescente. Dejamos en reposo las jeringas para decantar. Continuamos con el procedimiento de lifting. En 5 a 10 minutos regresamos y descartamos el líquido inferior y la primera parte de tejido correspondiente a 1 cm por contener restos de tabiques fibrosos.

Transferimos el resto a jeringas de 1 cc con un interconector o una llave de 3 vías pero sin utilizar el último centímetro donde se encuentra aceite procedente del detritus celular, no lo utilizamos porque lo consideramos inflamatorio.

El procedimiento de lipoinyección lo hacemos con cánulas de 1,8 mm infiltrando lentamente con movimientos de ida y vuelta pequeños. Consideramos que el lipoinjerto es la mejor manera de voluminizar ya que también tiene la propiedad de dar más luminosidad a la piel, al ser este de color amarillo claro (propiedad translúcida del plano 1 y 2 hasta 6 mm de espesor).

Las zonas a lipotransferir son:

Ojeras y surco de la lágrima: realizamos una punción 2 cm por debajo del canto externo en una línea vertical al mismo, infiltramos el EPC con 2 a 3 cm cúbicos.

Ojo excavado: dos punciones una en cola de cejas y otra en cabeza de cejas, infiltramos 2 cm3 por debajo del MOO cercanos al reborde orbitario.

Región temporal: al tener decolado el espacio 4 por el lifting temporofrontal no podemos utilizarlo, entonces lipoinyectamos con la cánula de 1,8 mm perforando la FTP colocando el lipoinjerto intramuscular a nivel de la fosa temporal anterior de 3 a 4 cm cúbicos.

Ligamento mentoniano: en casos de no seccionarlo, dibujamos el borde anterior del jowl hasta caer bajo del reborde óseo mandibular y el borde mandibular hacia anterior hasta su límite, luego regresamos hacia posterior quedando un área en forma de rombo que infiltraremos con 2 cm cúbicos.

Región bucal: el área correspondiente del espacio bucal se puede infiltrar en plano 2 y 4 con 3 a 4 cm cúbicos (Figura 28).

Bichectomía

La ptosis de la grasa bucal (bolas de Bichat) se produce por el debilitamiento de su cápsula, formando la parte superior del jowl. Llegamos a esta a través del DPFL en el EPM medio, en el borde anterior del músculo masetero. Hacemos un pequeño ojal a su cápsula, la extraemos en forma parcial y a posterior podemos suspender el remanente mediante suturas (Figura 18).

Lifting de labio (lip lift)

Es unos de los procedimientos con más impacto en el rejuvenecimiento facial en la mujer. La sensualidad de la boca femenina está presente sobre todo en su apertura media, donde el labio superior deja expuesto 2 a 3 mm el borde apical de los incisivos. La distancia anatómica de un labio superior joven, a nivel del filtrum entre la base nasal y el borde superior del bermellón es de 12 a 14 mm. No consideramos conveniente este procedimiento cuando la paciente presenta game smile.

Marcación: solicitamos a la paciente que abra la boca diciendo la letra A (apertura media bucal). Utilizando un compás de Castroviejo graduado en mm. Una rama del mismo la colocamos a nivel del borde del bermellón y con maniobra digital llevamos el labio hacia arriba hasta visualizar 2 a 3 mm de los incisivos, esta maniobra nos permite mensurar con el compás cuantos milímetros es necesario resecar de piel.

Dibujamos el límite inferior del ala nasal sin sobrepasar las estructuras anatómicas y luego subcolumelar. Trasladamos con el compás la medida a resecar. El diseño final nos dará una *imagen* que semeja a una cabeza de toro (Figura 29).

Este levantamiento será más congruente a la longitud del labio superior cuando la paciente tiene una base nasal ancha, cuando la base nasal es estrecha necesitamos adicionar un lifting del ángulo-labial (corner lip lift), en este caso utilizamos la técnica CUPID lip lift del Dr. B. Talei (Figuras 22 y 29).

Lobuloplastia

El lóbulo auricular envejece de dos formas: haciéndose más largo y ptósico o con atrofia, adelgazado y colgante.

En las mujeres es simple reducir este mediante una técnica similar a la plástica del lóbulo hendido, mientras que en el hombre, realizamos una reducción directa en el borde inferior, en caso de atrofia podemos realizar una pequeña lipotransferencia.

Reducción glándula submaxilar

La ptosis de la GSM puede tratarse con la hamaca del platisma lateral pero en la presencia de hipertrofia sobreagregada se necesita hacer su reducción desde la incisión submental. Disección de cuello profundo de manera intracapsular (Figura 24).

Rinoplastia

Por lo general tratamos la punta nasal haciendo técnicas simples de reducción de cartílagos alares, técnica retrógrada o técnica de Diamond. Preferimos realizar técnicas simples en estos casos ya que aumentan demasiado el tiempo quirúrgico.

Resultados

Hemos verificado mediante fotografías pre- y postoperatorias cercanas y alejadas hasta los 24 meses posoperatorios en un lote de 182 pacientes.

Observamos:

La definición del ángulo mentocervical como también lateralmente en el reborde mandibular, recreándose el ángulo entre este y el cuello en toda su extensión incluido el gonion.

Atenuación del surco nasogeniano con mayor efectividad a nivel del surco de marioneta y jowls.

El acortamiento de la distancia entre el borde ciliar del párpado inferior y el pómulo y una mayor voluminización del mismo.

Mejoría del vector negativo del canto externo y todo el componente lateral orbitario.

La disminución de la longitud del labio superior es una de las mejorías más reelevantes tanto como la blefaroplastia.

Mejor trofismo cutáneo con disminución de arrugas finas de la piel distal al lifting (Figura 26).

Cicatrices casi imperceptibles al no haber tensión en su cierre.

Resultados duraderos a pesar de descensos importantes de hasta 15 kg de peso, posoperatorio, pacientes que hicieron dieta y una paciente que se sometió a un bypass gástrico.

La proporción facial obtenida entre los tres tercios faciales, parámetro fundamental de belleza.

La comparación de las fotografías posoperatorias con fotografías aportadas por los pacientes, de fechas anteriores a 10, 15 años precedentes, confirman la naturalidad de los resultados (Figura 20).

Complicaciones

Las complicaciones presentadas más frecuentes fueron hematomas pequeños ubicados en plano 2 en 10 pacientes (4%). Estos fueron resueltos por simple punción y aspiración en consultorio durante los controles posoperatorios. Solo un hematoma de plano profundo 1 (0.4%) que tuvo que resolverse por drenaje en quirófano, lavado y restaurado de los planos.

En segundo lugar, la presencia de cicatriz hipertrófica en 6 casos (2.5%), 4 de ellos retroauricular y 2 casos retroauricular y preauricular; de estos 6 casos, 4 se resolvieron con infiltración de triamcinolona; en 2 casos se hizo revisión quirúrgica de la cicatriz y aplicación de triamcinolona posterior.

En tercer lugar neuropraxias del N. facial, 2 casos (0.8%), 1 del ramo bucal y otra del ramo frontal que se resolvieron en su totalidad a los 2 meses.

Solo un caso de seroma 1 (0.4%). Seroma tardío submental de aparición a los 2 meses el cual resolvió con punción aspiración.

Sufrimiento del colgajo observamos 3 casos (1,2%). Se presentaron con epidermólisis y escaras pequeñas en el colgajo preauricular. Asociamos esto a que en un lote de pacientes usamos ácido tranexámico en la solución anestésica local. Es importante señalar que no sucedió más al dejar de usar tranexámico en solución.

Discusión

Consideramos que los buenos resultados tienen como piedra angular un buen diagnóstico.

Debemos prestar atención en la reabsorción y/o redistribución de grasa, laxitud de plano 1, 2 y 3, ptosis de Bichat, ptosis y/o hipertrofia de la GSM, bandas de platisma, hipertrofia de VAMD, presencia de adiposidad del cuello profundo, ptosis del labio superior, ptosis palpebral, blefarochalasis, etc.

Muchos de nuestros pacientes consultan por solo una zona que les molesta, por ejemplo el cuello. Es importante entender que parte de la cara desciende hacia el cuello, otro ejemplo es, la caída de las cejas que influye en la blefarochalasis.

Debemos informar, que para obtener un resultado natural, es necesario tratar todos los sectores faciales envejecidos, desde superior a inferior y no realizar procedimientos aislados, salvo en casos concretos que lo ameriten, como por ejemplo, pacientes jóvenes sin ángulo mentocervical.

En estos casos se puede realizar cuello profundo aislado. Hoy en la consulta pregunto a mis pacientes si tienen aplicados productos de rellenos, muchos responden que si, otros no saben que producto, no recuerdan en que sector fueron aplicados. La sobreinfiltración con ácido hialurónico puede ser tratada 15 días antes de la cirugía con hialuronidasa, pero debemos informar a los pacientes que el drenaje linfático estará enlentecido y cursarán un posoperatorio con una recuperación más lenta y con mayor edema, sobre todo la aparición de edema malar.

Los pacientes que tienen aplicada hidroxiapatita de calcio en un plano incorrecto presentan una adherencia cálcica de todos los planos faciales. Interfiere con la disección del DPFL, no imposibilita la técnica, pero requiere más tiempo quirúrgico, promediando una hora a hora y media más.

Conclusión

La técnica de DPFL restaura volumen y forma de los tejidos en una dirección vertical. Disminuye los defectos de barrido.

En conjunto con los procedimientos complementarios se produce una sinergia con resultados más armónicos y naturales, logrando una congruencia de los 3 tercios faciales.

En el cuello es muy importante obtener nuevamente el ángulo cervicomental marcado y tratar el excedente cutáneo, para lo cual la técnica de cuello profundo es la ideal.

La no deslaminación del SMAS platisma conserva el trofismo cutáneo e incluso mejora la calidad cutánea.

Los resultados posoperatorios son naturales y comparables a la fisonomía de 10 a 15 años atrás de los pacientes, hecho observado en fotografías.

1. CUPID Lip Lift: Advanced Lip Design Using the Deep Plane Upper Lip Lift and Simplified Corner Lift. Talei B, Pearlman SJ.Aesthet Surg J. 2022 Dec 14;42(12):1357-1373. doi: 10.1093/asj/sjac126.

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Rejuvenecimiento quirúrgico facial, deep plane facelift y procedimientos complementarios

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Revista Argentina de Cirugí­a Plástica, Volumen Año 2024 Num 02

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