Introducción

Oxígeno hiperbárico

El oxígeno hiperbárico (OHB) implica la inhalación de oxígeno (O2) al 100% a una presión >1,4 atmósferas absolutas (ATA) para mejorar la cantidad de O2 disuelto en los tejidos del cuerpo. Durante la terapia con OHB, la tensión arterial de O2 generalmente aumenta del rango normal de 75-100 mmHg sin OHB, respirando aire, a tensiones >1,4 ATA y los niveles de tensión de O2 en los tejidos aumentan hasta 200-400 mmHg (Figura 1).

El tratamiento con OHB se realiza con cámaras hiperbáricas y consiste en permanecer dentro de estas durante un período de 90 a 120 minutos (en neonatos hasta 45 min), a presiones que oscilan de 1,5 a 3,0 ATA, de acuerdo al padecimiento. La OHB se realiza una o más veces al día. Cada patología requiere un número determinado de tratamientos (promedio 10; puede variar de 1 a 60 sesiones)1.

El mecanismo por el cual el O2 es transportado en la sangre es mayormente disuelto en el plasma, por lo cual en altas concentraciones permite que el espacio intersticial, a pesar de estar comprometido fundamentalmente por el edema, se oxigene adecuadamente.

Cámaras hiperbáricas

La terapia se aplica con equipos que pueden aumentar la presión atmosférica, llamados cámaras hiperbáricas. Existen dos tipos, las monoplaza y las multiplaza. Las primeras permiten el tratamiento de un paciente a la vez, son presurizadas generalmente con oxígeno al 100% que el paciente respira libremente en su interior. Actualmente se cuentan con equipo para proporcionar cuidados intensivos dentro de las cámaras a los pacientes que así lo requieran. Las cámaras multiplaza permiten tratar a dos o más pacientes a la vez, habitualmente acompañados por un asistente. Estas se presurizan con aire y el paciente respira oxígeno mediante una mascarilla, escafandra o tubo endotraqueal; su principal ventaja es que puede tratar a varios pacientes a la vez y se puede manipular a los pacientes en estado crítico2. Sin embargo, es dable mencionar que el primer reporte sobre la aplicación de cámaras hiperbáricas a presiones mayores que la atmosférica fue descrita por Henshawen 16623.

Existe un dispositivo también llamado “cámara hiperbárica de tela”, que son fáciles de identificar pues están construidas con materiales blandos, lona engomada o material similar, son inflables, inicialmente ideadas para tratar andinistas con “mal de altura”, al ser plegables cumplían la función de fácil transporte y con un inflador a pedal permitía ser infladas con aire y obtener presiones de 1 ATA como si estuviera a nivel del mar, siendo que el andinista se encontraba a 5000 metros de altitud o más. De esta forma podía ser evacuado en un ambiente que permitía revertir el “mal de montaña” y a veces ser tan gravitante que salvaba la vida. Posteriormente, por desconocimiento de conceptos básicos de OHB se promocionaron para uso domiciliario como elemento para mejorar la calidad de vida, paulatinamente se le atribuyeron propiedades terapéuticas similares a las cámaras hiperbáricas, pero lo cierto es que estos dispositivos no pueden superar presiones >1,4 ATA, y se observa en la Figura 1, las presión transcutánea (TcpO2) a la que pueden llegar es 343 mmHg, siempre y cuando se utilice una máscara de oclusión total que provea O2 al 100%, si observamos la TcpO2 que se obtiene respirando O2 normobárico con máscaras de oclusión total es de 277 mmHg, esto es, la diferencia obtenida es mínima, y es fácil deducir que si hacemos respirar O2 normobárico al 100% obtendremos iguales beneficios que con estos dispositivos. Las cámaras hiperbáricas de tela de baja presión (que funcionan a < 1,4 ATA) comercializadas para su uso en deportología y medicina alternativa tienen autorización 510(k) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) solo para el mal agudo de montaña y están diseñadas para comprimirse únicamente con aire. La FDA prohíbe el uso de estos dispositivos con oxígeno suplementario. Las sociedades científicas en EE.UU. y Europa que rigen esta práctica ya se han manifestado al respecto4-7.

Efectos terapéuticos

Los principales efectos beneficiosos de la OHB podrían atribuirse a la mayor cantidad de moléculas de oxígeno libres disueltas en el torrente sanguíneo, que luego se transfieren a los tejidos, lo que induce varios procesos.

• La paradoja hipoxia hiperoxia, que estimula la neoangiogénesis (como se discutió).

• Tolerancia al estrés oxidativo: la OHB produce elevación en la presión parcial de oxígeno (PpO2) con el aumento transitorio en los niveles de especies reactivas de O2 desencadena incremento en la expresión de defensas antioxidantes, que a su vez aumenta la tolerancia celular a los oxidantes, propios de un estado inflamatorio isquémico. Además, las células endoteliales expuestas a alta PpO2 exhiben elevación en la producción de antioxidantes8. En particular, distintas proteínas antioxidantes y captadores de radicales libres (como el glutatión, la hemooxigenasa-1 (HO-1), la catalasa y la superóxido dismutasa) se regulan en alza después de OHB9,10 facilitando la reducción del estrés oxidativo en las células después de la lesión por reperfusión. Además, los niveles de enzimas oxidante NADPH oxidasa se reducen considerablemente después de OHB11.

• Mediadores antiinflamatorios: el tratamiento con OHB inhibe las moléculas de adherencia de neutrófilos (integrinas β2, molécula de adhesión intercelular [ICAM-1], el CD18 y otras)12,13, inhibiendo temporalmente la capacidad de los neutrófilos circulantes para adherirse a los tejidos blanco y así reducir la inflamación posquirúrgica, esta también se reduce por inhibición de la producción de citocinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6, TNF-α y PE2) secretadas por monocitos y macrófagos11,13,14. El sistema inmune no se ve comprometido por el OHB15.

• Aumento de la perfusión microcirculatoria y la neovascularización: estudios en modelos animales informaron que el preacondicionamiento de OHB aumenta la perfusión en colgajos comprometidos en comparación con el grupo testigo no acondicionado16,17. La histopatología reveló mayor densidad de microvasos como responsable del aumento de la perfusión18. El OHB también es conocido por promover la neovascularización mediante el aumento de moléculas angiogénicas tales como el receptor del factor-1 y quimiocinas que atraen neutrófilos, pero no monocitos18,19.

• Disminución de la apoptosis: OHB aumenta las moléculas antiapoptóticas (BCL-2) al tiempo que reduce las moléculas proapoptóticas (pASK-1 y Bax). Además, los efectos antiapoptóticos disminuyen notablemente la lesión por isquemia-reperfusión en colgajos de piel20.

Indicaciones

Las indicciones de (OHB) están regidas por sociedades científicas reconocidas a nivel mundial. Una de ellas es la UHMS (Undersea and Hyperbaric Medical Society)(21), que pasamos a referenciar:

• Indicaciones del OHB según UHMS

o Embolias aéreas.

o Intoxicación con monóxido de carbono o cianídricos.

o Infecciones: Clostridium, gangrena gaseosa.

o Síndrome de aplastamiento, compartimentales, reperfusión de miembros.

o Enfermedad de descompresión.

o Heridas refractarias (pie diabético, úlceras arteriales).

o Anemias excepcionales.

o Abscesos intracraneales.

o Infecciones necrotizantes de tejidos blandos.

o Osteomielitis refractarias.

o Radionecrosis de hueso y tejidos blandos.

o Injertos o colgajos dérmicos en peligro.

o Quemados.

o Actinomicosis.

En la Décima Conferencia Europea de Consenso sobre Medicina Hiperbárica: recomendaciones para las indicaciones clínicas aceptadas y no aceptadas y la práctica del tratamiento de oxígeno hiperbárico22 se proponen tres tipos de condiciones de aplicación de OHB.

• Tipo 1 (fuerte acuerdo)

Nivel de evidencia B

o Intoxicación por monóxido de carbono

o Fracturas expuestas con Síndrome de aplastamiento

o Prevención de osteorradionecrosis después de extracción dental

o Osteoradionecrosis (mandíbula)

o Radionecrosis del tejido blando (cistitis, proctitis)

o Sordera repentina

Nivel de evidencia C

o Enfermedad de descompresión

o Embolia gaseosa

o Infección bacteriana anaeróbica o mixta

• Tipo 2

Nivel de evidencia B (fuerte acuerdo)

o Lesión de pie diabético

o Necrosis de la cabeza del fémur

o Injerto de piel o colgajos musculocutáneos comprometidos

Nivel de evidencia C (fuerte acuerdo)

o Oclusión de la arteria central de la retina

o Lesión por aplastamiento sin fractura

Nivel de evidencia C (acuerdo)

o Osteorradionecrosis

o Lesiones radio inducidas de los tejidos blandos

o Cirugía e implante en tejido irradiado (tratamientopreventivo)

o Úlcera isquémica

o Osteomelitis crónica refractaria

o Quemaduras de segundo grado >20% de la superficie corporal total

o Cistosis neumatoide intestinal

o Etapa 4 de neuroblastoma

• Tipo 3 (fuerte acuerdo)

o Lesión cerebral (trauma cerebral agudo y crónico, lesión crónica post-ACV, encefalopatía posanoxia) en pacientes altamente seleccionados

o Lesiones radioinducidas de laringe

o Lesiones radioinducidas del SNC

o Síndrome de isquemia reperfusión post procedimientos vasculares

o Reimplante de miembros

o Heridas refractarias secundarias a procesos sistémicos

o Enfermedad de células falciforme

o Cistitis intersticial

Complicaciones y contraindicaciones

del OHB

Es dable afirmar que, siguiendo los protocolos de tratamiento adecuados, la OHB es una práctica segura.

Los efectos secundarios adversos, como la miopía por deformación del cristalino, son siempre reversibles y no dejan secuelas. Puede haber barotraumas de tímpano, pulmón, senos paranasales y dentario, el timpánico es el más frecuente y se evita supervisando minuciosamente la compresión del paciente, al que se le indica que realice la maniobra de Valsalva en repetidas oportunidades, para compensar la presión a ambos lados del tímpano. Diferentes publicaciones refieren hasta un 2% de incidencia, también se han descripto: dolores plurívocos torácicos, tos, fatiga extrema; síntomas neurológicos (por ejemplo: convulsiones, cambios psicológicos, entre otros) y/o pulmonares (por ejemplo: edema pulmonar e insuficiencia respiratoria). La enfermedad por descompresión puede ocurrir en pacientes que respiran aire comprimido, algunas veces en el enfermero asistente o médico que trabaja dentro de la cámara hiperbárica respirando este aire, condición similar a la de un buceo con aire comprimido23-25.

La toxicidad del oxígeno se encuentra entre las complicaciones más graves asociadas a OHB. Se puede manifestar con convulsiones, estas se pueden producir a presiones de tratamiento por arriba de la 3 ATA, presiones de tratamiento reservadas a buzos accidentados, que se puede mensurar en base a sumar la cantidad de tiempo que el paciente estuvo expuesto a oxígeno a presión y se mide en OTU (unidades de toxicidad de oxígeno). Son reversibles al respirar el paciente aire, sin dejar secuelas, y en mi experiencia en 25 años de práctica, estimando unas 30.000 sesiones realizadas, sólo tuvimos un caso.

El riesgo de incendio y/o explosión, es considerado la complicación fatal máscomún. Estos accidentes siempre están relacionados con prácticas inadecuadas o equipos sin mantenimiento o deficientes26-30.

Las contraindicaciones “absolutas” son: neumotórax no drenado y uso concomitante de ciertos citostáticos como doxorrubicina o cisplatino. Las contraindicaciones “relativas” que justificarían el tratamiento, pero con medidas preventivas previas, son trastorno convulsivo mal controlado, hipertiroidismo, insuficiencia cardíaca congestiva con fracción de eyección < 30% (es importante tener en cuenta que el oxígeno es un vasoconstrictor y, como resultado, aumenta la poscarga cardíaca), enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, bullas pulmonares asintomáticas, infecciones activas de las vías respiratorias superiores o de los senos paranasales, cirugía reciente de oído o tórax, antecedentes de neumotórax, fiebre no controlada, claustrofobia e incapacidad para igualar la presión en el oído medio31,32.

Material y métodos

Presentamos la experiencia de dos servicios que realizan cirugía plástica, ambos cuentan con cámaras hiperbáricas, el Servicio de Cirugía Plástica del Sanatorio Galenos, ciudad del Este, Paraguay, Dr. Walter Mariaca, del cual soy asociado, en este centro protocolarmente todos los pacientes son tratados con OHB en el posoperatorio, siendo los criterios de inclusión: diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo, cirugías múltiples (tales como lipoplastia o dermolipectomía de abdomen más lipoplastia de flancos, espalda con transferencia grasa a glúteos e implantes mamarios o mastopexia) que representan el 80% de las intervenciones que realizamos.

El uso de la tecnología de ultrasonido y radiofrecuencia ha aumentado los casos con zonas de esquimosis, áreas de piel cianóticas, con áreas hiperémicas y edema, debido a trombosis de plexos subdérmicos, y en el caso de pacientes con dermolipectomía, el compromiso no es solamente dérmico sino que abarca el celular subcutáneo: las llamamos lesión en “iceberg” pues bajo una placa de piel necrótica se extiende una gran área de tejido celular subcutáneo isquémico en vías de necrosarse.

En nuestro Centro los controles posoperatorios son realizados en el momento del alta del paciente, entre 12 a 18 hs, lo cual permite la detección temprana de áreas amenazadas de necrosis e instaurar una terapia agresiva basada en el uso de cremas con nitroglicerina, calciparina intralesional, y terapia con OHB 2 veces al día en casos seleccionados. Los demás pacientes reciben sesiones diarias de OHB hasta completar un total de 5 a 10 sesiones.

En el otro centro, Cámara Hiperbárica Córdoba – Centro Médico Dr. Alberto Teme, la terapia de OHB es abierta a todo tipo de patología reconocida por las sociedades científicas antes mencionadas, desde hace 24 años, y también realizamos cirugía plástica en menor número, promedio 60 anuales. Recibimos derivación de pacientes en posoperatorio, generalmente alejado, con necrosis y/o infección; en los últimos dos años hemos tratado un total de 39 casos (Tablas 1 y 2).

Resultados

En la Tabla 1 podemos observar la relación entre cantidad de cirugías realizadas y cantidad de sesiones de cámara por año del Servicio de Cirugía Plástica del Sanatorio Galenos. La cantidad de sesiones promedio por paciente fue de 5, varía de 1 sesión en aquellos que por claustrofobia se niegan a continuar con el protocolo a 35 sesiones en aquellos con complicaciones.

Es decir, del total de casos (n=790), solo 2 casos (0,25%) tuvieron complicación infecciosa de pared abdominal y requirieron 35 sesiones de OHB (Tabla 1).

Al otro centro, Cámara Hiperbárica Córdoba – Centro Médico Dr. Alberto Teme, fueron derivados 39 casos complicados con infecciones (Tabla 2).

Fueron tratados con sesiones en cámaras hiperbáricas monoplaza, respirando oxígeno al 100%, durante 60 minutos, con intervalo a los 30 minutos de cada sesión de 5 minutos respirando aire. El monitoreo de las lesiones fue realizado con sensor de oxígeno transcutáneo TcpO2 o cámara termográfica infrarroja.

Casos de ejemplo

Caso 1

Posoperatorio de dermolipectomía, que presenta necrosis y sufrimiento isquémico del colgajo y cicatriz a las 72 horas posoperatorias, a la derecha resultado tras 10 sesiones de cámara hiperbárica a 2,5 ATA, diariamente (Figura 5).

Caso 2

Postoperatorio de dermolipectomía.

Caso 3

Paciente intervenida de dermolipectomía abdominal, lipoplastia de flancos, espalda, transferencia de injerto graso a glúteos 800 cc e implantes mamarios de 450 cc.

Caso 4

Paciente intervenida de dermolipectomía abdominal, lipoplastia de flancos, espalda y brazos, transferencia de injerto graso a glúteos 600 cc.

Caso 5

Paciente que llega a la consulta con isquemia de punta y columela nasal y placa necrótica en la mucosa del labio superior posinyecciones de ácido hialurónico

Discusión

Se han publicado trabajos personales e investigaciones del uso del OHB, en cirugía plástica33, como también en complicaciones de cirugía cosmética y en cirugía reparadora o reconstructiva. Este último ítem fue contemplado como parte de esta publicación34.

Particularmente, por publicaciones actuales y la experiencia personal presentada, resumimos que existen tres presentaciones claras en la cual el OHB tiene evidencia de ser aplicada en cirugía plástica como coadyuvante (Figura 10).

Acondicionamiento pre- y posoperatorio

El uso del OHB, como acondicionamiento preoperatorio se encuentra desarrollado en un trabajo cohorte retrospectivo de Fridman y cols.35, que fue el primero de este tipo en publicarse. En este trabajo, los autores incluyeron 356 pacientes, con dermolipectomías programadas, la mayoría posbariátricas; de ellos, a 83 se les realizó OHB preoperatoria, variando de 1 a 3 sesiones, las complicaciones posoperatorias se redujeron significativamente de 32,6% (n=89) a 8,4% (n=7) (control vs. preacondicionado). Del grupo control, 17 casos (6,2%) experimentaron algún grado de necrosis en la pared abdominal; en el grupo preacondicionado no hubo necrosis de pared. Estos contundentes resultados muestran claramente los beneficios del OHB en la prevención de complicaciones posoperatorias.

Estudios no relacionados con la especialidad muestran resultados similares, como en el caso de ensayos controlados aleatorios de pacientes sometidos a bypass coronario con circulación extracorpórea, en los que se objetivaron menos complicaciones posoperatorias e infecciones del sitio quirúrgico36.

En nuestra experiencia, aplicamos el OHB en el posoperatorio inmediato, con el fin de reducir posibles complicaciones y acelerar la recuperación de los pacientes en su posoperatorio, pues la ubicación geográfica del servicio hace que la mayoría de nuestros pacientes provengan de otras regiones, por lo que necesitan un retorno rápido y con recuperación posoperatoria avanzada.

Salvataje de lesiones isquémicas en riesgo

Estos son pacientes con lesiones isquémicas posoperatorias en vías de necrosarse o parcialmente necrosadas con riesgo de completar una necrosis mayor, o heridas de dermolipectomías, mastopexias, o post relleno de nariz y labios.

Consideramos que el diagnóstico temprano es la clave del éxito y la disponibilidad de un centro hiperbárico competente imprescindible, hay evidencia científica a favor de la recuperación de colgajos en riesgo, siete de este trabajo. El Consenso Europeo le asigna a esta entidad una indicación Tipo II Nivel de evidencia C realizando las siguientes recomendaciones:

Inicio inmediato de OHB.

• Uso de monitoreo de los tejidos comprometidos con monitoreo de la presión de oxígeno transcutáneo o láser Doppler; con nuestro equipo, debido a la complejidad de los sensados, hemos comenzado a utilizar termografía infrarroja (Figuras 11, 12 y 13).

• Realizar sesiones iniciales a 2,5ATA dos a tres veces por día, durante 60 a 90 minutos, luego dos veces por día, finalmente 1 sesión diaria hasta que el tejido se declare necrosado o vivo.

• Recomendación del uso pre- y posinjerto en tejidos con sospecha de riesgo aumentado, irradiados, infectados, inmunocomprometidos

El sensado de la presión de oxígeno transcutáneo es un importante elemento que nos informa el grado verdadero de isquemia y los progresos logrados a lo largo del tratamiento. La termografía infrarroja simplificó este tipo de evaluación y seguimiento y hoy en día la usamos sistemáticamente en todos nuestros pacientes. Es un método de no contacto rápido económico.

Lesiones establecidas

Este es el grupo de pacientes en los que ya estableció una lesión necrótica o presentan infección de la herida operatoria.

El efecto del OHB en heridas está documentado, incluso en estudios en animales que así lo demuestran37-39, aumenta el número de fibroblastos en el lecho de la herida, situación dosis dependiente, entre 1,0 a 2,5 ATA; dicho evento es documentado tanto en pieles normales como en diabéticos40, lo cual genera un efecto booster en la formación de colágeno y favorece la formación de la matriz extracelular estrechamente ligada a la neovascularización27,41.

En los procesos infecciosos aumenta la capacidad de los leucocitos para fagocitar patógenos, que es netamente oxígeno dependiente42, dado que la hiperoxia aumenta los radicales libres que oxidan las proteínas y lípidos de membrana de las bacterias.

Si bien las sociedades científicas contemplan el uso del OHB en heridas refractarias, la indicación en este grupo de pacientes encuentra lógica en virtud que ellos recurren a la cirugía plástica para correcciones cosméticas, y en caso de complicarse, se debe poner a su disposición todos los elementos que permitan una recuperación rápida y con el menor daño posible.

Conclusiones

Presentamos fundamentos científicos del uso del OHB, sus indicaciones actuales reconocidas y cuáles son los equipos calificados para dicha práctica.

En base a la literatura consultada, presentamos una clasificación clara y definida de tres grupos de pacientes que se pueden beneficiar de esta práctica.

El aporte del trabajo de Rafati sobre acondicionamiento pre- y postoperatorio sostiene sólidamente para quizás la más discutible de las indicaciones presentadas. En este sentido, la OHB básicamente suministra una droga, el oxígeno, del cual podemos regular la dosis y la frecuencia de administración, disponer de equipos que nos permitan dosarlo en las zonas tratadas como la presión de oxígeno transcutánea y recientemente la termografía infrarroja permite cuantificar la magnitud del daño y en muchos casos predecir su evolución. Finalmente, queda abierta la necesidad de estudios con mayor número de casos, dado que actualmente realizamos en forma simultánea lipoplastias (por vibración, por ultrasonido y por radiofrecuencia) sumadas a la OHB con escaso porcentaje de complicaciones y una alta tasa de éxito y satisfacción de nuestros pacientes.

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Oxigenoterapia hiperbárica. Sus aplicaciones en Cirugía Plástica

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