Figura 1. Diseño esquemático de lipoabdominoplastia: músculo recto y túnel avascular en el medio...

Figura 2. Zona en verde claro: liposucción tradicional superficial y profunda; Zona verde oscura: ...

Tabla 1. Escala predictiva con parámetros de seguridad en cirugía plástica.

Tabla 2. Escala de puntuación final del score de seguridad en cirugía plástica.

Figura 3. Marcación de LADE, detallando límites anatómicos, con definición muscular y adiposa en...

Figura 4. A) Posicion de Pillét: paciente hiperextendido - cojín en región púbica, con límite s...

Figura 5. A) Liposucción de línea alba. B) Liposucción de semilunares.

Figura 6. A) Incisión superficial de piel, evitando dañar la fascia de Scarpa. B) Liberación de p...

Figura 7. Túnel entre borde interno de músculos rectos abdominales, dependiendo del grado de diast...

Figura 8. A y B) Afrontamiento de bordes internos de musculo recto abdominal, con sutura continua de...

Figura 9. A y B) Cierre de fascia de Scarpa con sutura continua de Nylon 4-0, fijándola a la aponeu...

Figura 10. A) Con el paciente sentado en ángulo de 25-30º, se verifica que el colgajo llegue hasta ...

Figura 11. Técnica de onfaloplastia en estrella.

Figura 12. Cierre con sutura en dos planos y colocación de sistema de drenaje cerrado con succión c...

Figura 13. Compresión con gasa en las áreas negativas por 2-3 días.

Figura 14. A) Foto preoperatoria de paciente sometida a técnica LADE. B) Foto posoperatoria de 3 mes...

Figura 15. A) Foto preoperatoria de paciente sometida a técnica LADE. B) Foto posoperatoria de 1 añ...

Figura 16. A) Foto preoperatoria de paciente sometida a técnica LADE. B) Foto posoperatoria de 1 añ...

Figura 17. A) Foto preoperatoria de paciente sometida a técnica LADE. B: Fotos posoperatorias de 3 m...

Introducción

En la práctica de la cirugía plástica existe una búsqueda continua de mejores alternativas técnicas para el tratamiento de las deformidades del contorno abdominal. Ya sean estas cosméticas o funcionales, se caracterizan por presentar flacidez, lipodistrofia y diastasis de los músculos rectos abdominales.

La lipoabdominoplastia1 cambió los conceptos de la cirugía plástica abdominal, proponiendo un colgajo estrecho y cambiando el tabú de asociar la liposucción. Debido a que trata eficazmente las deformidades del abdomen y el dorso, se ha convertido en la opción número uno para los cirujanos plásticos. La preservación de las perforantes abdominales de la arteria epigástrica inferior profunda (responsable del 80% de la irrigación de la pared abdominal) reduce los riesgos postoperatorios de isquemia del colgajo1-3.

Esta corriente se inició con Illouz4, en 1992. Doce años después de desarrollar la liposucción (1980), publicó la Abdominoplasty mesh undermining, sin liberación del colgajo abdominal y realizando liposucción en casos seleccionados.

Posteriormente, en 2001, Saldanha et al,1 publicaron Lipoabdominoplasty with out undermining, y en 2003 con Lipoabdominoplasty2, destacándose entre varias otras publicaciones sobre el tema. Esta técnica es reproducible y estéticamente satisfactoria para la mayoría de los pacientes; sin embargo, en algunos casos puede dar como resultado un abdomen inferior excesivamente plano.

Siguiendo los mismos principios que Illouz, Villegas5 desarrolló la técnica Tuluá, realizando de forma cómoda una liposucción abdominal, con plicatura infraumbilical “transversa” y neonfaloplastia, con resultados muy interesantes y reproducibles.

El primer artículo sobre la importancia de resaltar los músculos del abdomen y el tórax (Abdominal etching: differential liposuction to detail abdominal musculature abdominal) publicado por Mentz et al.6 en 1993 llamó la atención de la comunidad científica por su detalle anatómico. De esta manera, la definición anatómica abdominal inició una nueva era del contorno abdominal.

Luego de numerosas publicaciones que demostraron la efectividad de la lipodefinición del contorno abdominal, Saldanha et al (2020) consolidaron la nueva estandarización de LADE (Lipoabdominoplastia con Definición Anatómica)7,8 que incorporó los principios de resaltar la definición de la musculatura abdominal, logrando resultados más naturales con menos estigmas de cirugía.

Los principios de la LADE

El princípio fundamental de esta técnica sigue siendo la preservación de los vasos perforantes de la pared abdominal entre los bordes internos de los dos músculos rectos abdominales mediante una liberación quirúrgica meticulosa. Esta debe ser minuciosa, rigurosa y selectiva, debido a la mayor intensidad de liposucción que se requiere para lograr la definición anatómica (Figura 1).

Algunas áreas tendrán liposucción profunda, otras tendrán tanto superficial como profunda, dependiendo de las áreas a definir.

La preservación de la fascia de Scarpa aporta importantes beneficios que ya han sido bien definidos en publicaciones anteriores, principalmente los siguientes: reducción de sangrado, soporte homogéneo del colgajo superior, contención de la extensión lateral de la cicatriz, mejor adherencia entre los colgajos y los planos profundos, rejuvenecimiento del pubis y sobre todo, en la mejora del drenaje linfático.

Materiales y métodos

Técnica quirúrgica

Selección de pacientes y seguridad quirúrgica.

Los pacientes ideales para el procedimiento deben tener un índice de masa corporal (IMC) inferior a 30, presentando lipodistrofia con flacidez abdominal. Se da especial atención a pacientes que se han sometido a cirugía abdominal previa, incluida la liposucción. Se examinan y describen la presencia de cicatrices y hernias abdominales.

Cirugía de larga duración y asociación de procedimientos en un mismo tiempo quirúrgico son dos importantes predictores de complicaciones (Saldanha et al, 2014). Vale la pena hacer mención dado que el advenimiento de conceptos y tecnologías modernas utilizadas durante el procedimiento quirúrgico, han sido responsables del aumento del tiempo quirúrgico.

La adopción de medidas de seguridad para reducir la morbilidad intra- y postoperatoria es de la suma importancia. Para ello podemos utilizar la escala de seguridad (Safety Score), una valiosa herramienta desarrollada y publicada en el estudio Predictive factor of complications in plastic Surgery – Suggestions for Safety Scores9 (Tablas 1 y 2).

Acerca de la definición

Es importante entender que no todos los pacientes son candidatos para procedimientos de lipodefinición. Los resultados dependen de las espectativas del paciente, su anatomía previa, IMC, calidad de la piel y musculatura de la pared abdominal. Una definición abdominal de pequeño, mediano o alto grado, se puede lograr poniendo énfasis en la intensidad de la liposucción y teniendo en cuenta el grado de injuria vascular que pueda ocurrir. En general, un IMC superior a 27 y una mala calidad de la piel atenúa una definición significativa.

Marcación del colgajo abdominal y áreas de liposucción

Utilizamos los principios de marcación de lipodefinición desarrollados por Ricardo Ventura.10

Comenzamos marcando los bordes medial y lateral del músculo recto abdominal, con el paciente de pie, contrayendo los músculos abdominales, delimitando la diastasis y obteniendo la orientación necesaria para la liposucción selectiva en esta zona. Podemos usar luz indirecta para identificar la anatomía preexistente del paciente, que puede estar “camuflada” por la flacidez y la lipodistrofia existente.

Para la liposucción superficial trazamos 3 líneas: la línea central del abdomen (línea alba) y las líneas que unen los bordes laterales del recto y los músculos oblicuos (líneas semilunares), que corresponden a áreas negativas. El reborde costal también es marcado (Figura 2).

La línea suprapúbica horizontal mide de 12 a 14 cm, dependiendo del ancho del pubis de la paciente, con una altura de 5 a 7 cm desde la comisura vulvar. Dos líneas oblicuas de 7 a 8 cm, cada una trazada en dirección de la cresta ilíaca, con una inclinación de aproximadamente 40-45 grados, dentro de la línea del bikini, completando la línea de incisión inferior (Figura 2).

Estas mediciones pueden variar dependiendo del IMC del paciente y del grado de flacidez. Posteriormente se marca el límite supraumbilical del colgajo abdominal a resecar, uniéndolo al límite lateral de la línea inferior.

La ubicación del nuevo ombligo es marcada aproximadamente a cuatro dedos encima del ombligo original. La zona inferior (zona amarilla) es una línea de referencia para evitar una liposucción demasiado agresiva, porque es la zona distal del colgajo y será la región infraumbilical del colgajo abdominal (Figura 2).

Finalmente, se delimita la región púbica, flancos, cresta ilíaca o región dorsal (áreas de color verde claro) (Figura 2 y 3).

Infiltración

Se utiliza la técnica húmeda, infiltrando toda la región abdominal con una solución de suero fisiológico con adrenalina (1:500.000), entre 1 y 2 litros en la región abdominal, priorizando las zonas donde se realizará la liposucción más intensa. El uso de un equipo de infiltración puede acortar significativamente el tiempo de infiltración.

Liposucción

Para mayor seguridad al realizar la liposucción, se coloca al paciente en una posición hiperextendida sobre la mesa quirúrgica (posición de Pillét), tanto en posición ventral como dorsal. La cirugía comienza con la lipodefinición del dorso, flancos y glúteos, buscando la definición y límites de cada una de estas regiones (Figura 4 A y B).

Secuencialmente se aspira el abdomen, comenzando por la región central (línea alba), continuando con las regiones de las líneas semilunares. Usamos cánulas de 3 y 4 mm, lipoaspirando grasa de las capas profundas y superficiales. En las áreas (negativas) la liposucción es más intensa, con el objetivo de conseguir un resultado más natural y armonioso del contorno abdominal, sin traumatizar el plexo subdérmico.

Destacamos la liposucción de la línea alba, que deb limitarse entre el punto en color negro (punto A - posible ubicación del nuevo ombligo) y el apófisis xifoides. La región debajo del punto negro corresponde a la zona amarilla que reemplazará la piel de la parte inferior abdomen y que no debe tener una depresión central (Figura 2).

La liposucción en las zonas de color verde claro (flancos y eventuales zonas posteriores) se realiza en las capas profunda y superficial, de manera uniforme, dejando un espesor de grasa de aproximadamente 2 cm hasta conseguir un contorno más natural y armonioso de la pared abdominal. Este nuevo concepto de liposucción selectiva tiene como objetivo definir las curvas naturales del abdomen, acentuando las áreas de inserción muscular3.

A continuación se realiza una liposucción profunda y controlada de la zona roja, con una cánula de 3 mm, evitando traumatismos en los vasos perforantes del recto abdominal. De igual manera se realiza una liposucción profunda en la zona amarilla. Después de la resección de la parte inferior abdomen, se puede extirpar la grasa profunda de esta región amarilla, tratando de equilibrar el grosor del colgajo con el pubis (Figura 5 A y B).

La prueba de pellizco debe tener una proporción de 1:3 entre áreas negativas y positivas.

Preservación de la fascia de Scarpa

Preservar la fascia de Scarpa es el siguiente paso quirúrgico que realizamos. Después de la incisión en la región suprapúbica, se visualiza la fascia de Scarpa y se realiza la liberación en el plano suprafascial hasta el nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores. Aunque no es un procedimiento obligatorio, recomendamos su conservación en beneficio de reducir la extensión lateral de la cicatriz, reduciendo el riesgo de seroma y sangrado, además de lograr la suspensión púbica, sin crear un abultamiento abdominal inferior11-19. Desde allí se continúa el plano de disección aponeurótica hasta llegar al ombligo (Figura 6 A, B, C y D).

Creación del túnel supraumbilical

Después de aislar el ombligo, se diseca el túnel supraumbilical central entre los bordes internos de los músculos rectos hasta el apófisis xifoides, preservando la mayoría de los vasos perforantes. El ancho del túnel varía dependiendo del tamaño de la diastasis. Para facilitar la plicatura muscular y una mejor visualización de las estructuras anatómicas se utiliza el retractor de Saldanha.

Esta es la parte importante de la LADE, ya que la preservación de la vasculatura de la pared abdominal es el principio fundamental de la técnica y de su baja tasa de complicaciones20,21.(Figura 7).

Plicatura

Enel área infraumbilical, la porción central de la fascia de Scarpa sobre la diastasis se elimina junto con el tejido graso, para exponer la aponeurosis de los bordes internos del recto abdominal para una plicatura completa desde la apófisis xifoides hasta el pubis. En esta etapa, los bordes del recto abdominal se unen mediante una sutura continua con Stratafix 0. Luego se cierra la fascia de Scarpa, llevándola de regreso a la línea media y uniéndola a la aponeurosis del recto abdominal, creando una suspensión púbica y un acortamiento de la cicatriz del abdomen (Figura 8 A y B; Figura 9 A y B).

Resección de exceso de piel infraumbilical

El exceso de piel de la parte inferior del abdomen se debe resecar después de que el cirujano se asegura de que el colgajo llegue fácilmente a la sínfisis del pubis. La liposucción facilita la movilización del colgajo. Las cánulas romas se utilizan para crear una disección roma adicional y mayor liberación del colgajo, evitando tensión excesiva en la línea de sutura.

Con el paciente sentado a 25-30°, se marca y reseca el exceso de piel del colgajo abdominal. Además, en esta etapa, el exceso de grasa subfascial en el tercio inferior del colgajo (amarillo zona) es resecada (Figura 10 A y B).

Onfaloplastia

Utilizamos la técnica de “onfaloplastia en forma de estrella”. Se realiza a través de un incisión en forma de cruz en la pared abdominal y una incisión rectangular en el pedículo umbilical (Figura 11).

Se suturan los puntos cardinales del pedículo umbilical, con puntos subdérmicos de Monocryl® 4-0, ajustándose a la piel de la incisión cruciforme de la piel abdominal, reposicionando así el pedículo umbilical en la pared abdominal. Posteriormente, los extremos del colgajo se resecan y finalizamos con cuatro puntos subdérmicos complementarios (Figura 10).

La cicatriz resulta en una plastia en W continua, que presenta menos riesgo de retracción. El pedículo se fija en una posición profunda en la línea de plicatura, lo que proporciona ombligos con excelentes resultados estéticos, enmascarando además la intervención quirúrgica (Figura 10).

Sutura, drenaje, apósitos y cuidados postoperatorios

La sutura se realiza en dos planos con Monocryl® 3-0, uno en la capa profunda (tejido conectivo) y otra en la subdérmica con Monocryl® 4-0. Es importante realizar una sutura simétrica de la línea semilunar, la cual debe dirigirse al tubérculo púbico de cada lado (Figura 10 B). Usamos un sistema de drenaje a vacio, que se retira cuando el débito es inferior a 50 ml en 24 horas, lo que suele ocurrir el primer día del postoperatorio, cuando el paciente es dado de alta.

El curativo se realiza con Micropore® directamente sobre la línea de sutura. No se utilizan puntos externos (Figura 12).

Utilizamos compresión neumática intermitente en las piernas, entre 30 y 40 mmHg, durante el procedimiento y en el postoperatorio inmediato, y lo mantenemos hasta que el paciente sea capaz de realizar una movilización activa.

Recomendamos el uso de medias de compresión media en casa por un período de 5-7 días.

Se coloca compresión con gasa en las áreas negativas por 2-3 días, se utilizan straps (dependiendo de las zonas de liposucción) por un período de 12 a 15 días. Se debe tener cuidado de que no haya una compresión excesiva sobre el colgajo abdominal (Figura 13).

Rutinariamente prescribimos heparina de bajo peso molecular (40 mg) 6 horas después de finalizar el procedimiento y al día siguiente antes de caminar, y lo mantenemos durante 7 días a partir del alta hospitalaria. Si existen factores de riesgo de eventos tromboembólicos en la evaluación preoperatoria, se solicita una valoración por cirugía vascular y de ser preciso un protocolo específico de manejo.

La profilaxis antibiótica con cefalosporinas de primera generación se prescribe intraoperatoriamente y se mantiene de forma ambulatoria durante 7 días. El manejo analgésico se realiza con dipirona 1 gramo cada 6 horas y paracetamol + codeína (500/30 mg) cada 8 horas, este último solo si es necesario.

Como medida adicional sugerimos realizar drenaje linfático, el cual debe comenzar el quinto día postoperatorio. Lo ideal es realizarlo de 2 a 3 veces por semana, totalizando de 10 a 15 sesiones, según sea necesario.

Resultados

La LADE va un paso adelante de la técnica tradicional LAP. En opinión del autor y tal como lo perciben los pacientes, los resultados estéticos obtenidos son superiores a los de la técnica tradicional. El contorno se mejora de forma natural y armoniosa, porque los límites anatómicos se siguen individualmente. Estos resultados son posibles mientras se mantiene la seguridad de la LAP tradicional (Figura 14 A y B; Figura 15 A y B; Figura 16 A y B; Figura 17 A y B).

Las tasas de complicaciones son bajas: seromas en el 0,5%, pequeñas epiteliólisis cutáneas en el 0,2%, dehiscencia en el 0,5%, sin necrosis. No tuvimos casos de grandes complicaciones con repercusión sistémica como la trombosis venosa profunda. Las quejas de irregularidades o la necesidad de una liposucción secundaria son raras, ya que priorizamos una definición natural.

Discusión

Las técnicas de liposucción han cambiado y evolucionado significativamente con el tiempo. Nosotros adquirimos un enfoque muy refinado, con el objetivo de obtener mejores resultados estéticos, definiendo las curvas naturales del abdomen y resaltando las proyecciones e inserciones musculares.

El objetivo principal es la incorporación de la variabilidad anatómica del paciente en el marcaje, obteniendo una definición individualizada.

Debemos ser rigurosos en mantener la seguridad quirúrgica, considerando que hubo una época en la que la combinación de liposucción y abdominoplastia presentaba muchas complicaciones, por lo que su asociación estaba casi prohibida2-4,8,9,22-26.

Con la consolidación de las técnicas descritas por Saldanha et al. (2001), ampliamente estudiadas hasta hoy, la estandarización de la LADE, sus conceptos y aplicabilidad son reconocidos en todo el mundo, rompiendo el tabú sobre el alto riesgo de esta asociación para realizar el procedimiento de forma segura se deben conocer los territorios vasculares de la pared abdominal19,27-29.

Gracias a los estudios realizados por Graf y Munhoz (2006), fue posible observar la importancia del mantenimiento de los vasos perforantes22,23. Cuanto mayor sea el número de perforantes en el colgajo, mayor será la seguridad para el paciente y menor el riesgo al realizar una liposucción más rigurosa26-34.

Como se mencionó anteriormente, el alcance de la definición depende de numerosos factores, como el IMC del paciente, la calidad de la piel, la masa muscular local, la existencia de anomalías intrínsecas y/o deformidades de la pared abdominal, entre otras.

Es importante informar a nuestros pacientes que no todos lograrán niveles altos definición; de hecho, la mayoría obtendrá una definición moderada o incluso baja. La definición de la región abdominal genera un mejor resultado estético, pero cuando existe mayor riesgo de daño del colgajo o de múltiples procedimientos secundarios, preferimos realizar un procedimiento menos agresivo, liposucción selectiva, sin comprometer la seguridad anatómica antes mencionada.

En una revisión sistemática y metaanálisis realizado por Xia, Zhao y Cao sobre la seguridad de lipoabdominoplastia versus abdominoplastia33, se seleccionó un total de 17 estudios de 483 artículos elegibles, que proporcionan datos sobre 14.061 pacientes22. La publicación prueba la seguridad de la LAP en comparación con la abdominoplastia tradicional, demostrando estadísticamente menos complicaciones en el grupo de LAP (riesgo relativo, 0,85; intervalo de confianza del 95%: 0,74–0,97; p = 0,017). Aún no tenemos un número similar de casos a los descritos por Xia, para comparar los resultados de la LADE, pero creemos que siguiendo la técnica, podemos lograr con seguridad excelentes resultados.

Conclusión

La lipoabdominoplastia con definición anatómica (LADE) mantiene estándares de seguridad proporcionados por la lipoabdominoplastia sola, con bajas tasas de complicaciones, con resultados estéticos mucho más armoniosos y una verdadera apariencia de abdomen rejuvenecido.

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Lipoabdominoplastia con definición anatómica. Actualización

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