Tabla 1. Tipo de técnica quirúrgica según tiempo de evolución de la parálisis facial.

Tabla 2. Casos clínicos. Parálisis facial flácida crónica unilateral adquiridas.

Paciente con parálisis facial periférica derecha con asimetría facial. Se observa despl...

Paciente con parálisis facial periférica izquierda con mal oclusión palpebral (signo de...

Pexia directa de ceja derecha mediante Técnica de Camirand (11). Se preservan los folícu...

Pre y post operatorio de pexia de ceja y cantopexia derecha. Se observa simetrización de ...

Pexia directa de ceja y pesa de oro fijada a los planos profundos y al tarso del parpado s...

Incisión a nivel temporal.

Confección del túnel subdérmico utilizando tijera de disección.

Lezna de Obwegesser.

Punto con hilo irreabsorbile a la fascia temporal profunda.

Fijación del punto a Lezna de Obwegesser

Pasaje de la Lezna por el túnel previamente creado

Confección de incisión intraoral para pasaje da la sutura y redirección hacia arriba pa...

Se tracciona el vector creado para simetrizar el lado enfermo en comparación con el sano....

Figura 1. Técnica de reposicionamiento facial estático izquierdo. Resultados pre- y poso...

Figura 2. Técnica de reposicionamiento facial estático izquierdo. Resultados pre- y poso...

Figura 3. Técnica de reposicionamiento facial estático derecho. Resultados pre y post op...

Colgajo de músculo grácil y su pedículo vásculo-nervioso.

Colgajo de músculo grácil ex vivo. Se observa el pedículo vásculo-nervioso. Se comprue...

Confección de flap de tejidos superficiales de hemicara enferma. Se mide la distancia ent...

Posicionamiento del colgajo grácil y confección de anastomosis vasculares y nerviosas.

Confección de anastomosis microquirúrgica arterial y venosa (pedículo del colgajo grác...

Confección de anastomosis microquirúrgica nerviosa entre rama motora del nervio obturado...

Colgajo posicionado y fijado a estructuras profundas. Se observa anastomosis vascular infe...

Figura 4. Rehabilitación facial dinámica izquierda con transferencia muscular de musculo grácil, ...

Introducción

La parálisis facial (PF) es una enfermedad devastadora que despoja el rostro humano de toda expresividad emocional, dando lugar a graves consecuencias en la calidad de vida, interpersonal, en la comunicación y el desarrollo psicológico del paciente. Consiste en una debilidad o pérdida de función de la musculatura inervada por el nervio facial (VII par craneal). Esto da lugar a una disminución parcial o completa de la motilidad voluntaria de la cara, imposibilidad para cerrar el globo ocular y desviación de la comisura labial al lado contralateral1.

En función de cómo se encuentre afectado el nervio, si es de manera parcial o total a lo largo de su recorrido, su afectación es diferente2. En función de donde se encuentre la lesión, la parálisis puede ser central (daño en corteza cerebral o vías de conducción) o periférica (daño en neurona motora inferior)4.

Los métodos quirúrgicos de reanimación facial varían según la ubicación, las causas y momento de la lesión del nervio facial; factores del paciente como la edad; la disponibilidad de opciones reconstructivas; y la experiencia del cirujano5.

Los tratamientos quirúrgicos se clasifican como estáticos o dinámicos. La reanimación incluye enfoques que manipulan nervios (es decir, reparación primaria, transferencia de nervios, injerto), músculos (es decir, transferencia muscular local o regional, transferencia muscular funcional libre), o utilizar una combinación de técnicas. La elección del enfoque depende del momento de la lesión (Tabla 1), ya que esto se correlaciona inversamente con la atrofia progresiva de la musculatura mimética6. Una vez que esto ha ocurrido, se debe dar preferencia a un transferencia muscular o técnicas estáticas6,7.

En este trabajo se presentan casos clínicos de parálisis faciales crónicas (más de 12 meses de evolución) en pacientes de diferentes edades, resueltas mediante técnicas estáticas (nueva técnica no descrita previamente) y dinámica (transferencia muscular).

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo, observacional, entre junio 2022 y diciembre 2023, con 4 pacientes en total que consultaron a nuestro servicio luego de múltiples consultas a otras instituciones por parálisis facial flácida unilateral, crónica, completa y total (según clasificación de House Brackmann VI) (Tabla 2). Todos los casos fueron pacientes de sexo femenino entre 25 y 75 años (media de 50 años). El tiempo de seguimiento de las pacientes posterior a las cirugías es de entre 6 y 24 meses (mediana de 12 meses). El total de las pacientes presentaba parálisis faciales periféricas secundarias a cirugías (resección de neurinoma facial y resecciones de tumores parotídeos). En todas las pacientes se realizó una planificación preoperatoria realizando electromiograma para valorar el estado de los músculos de la mímica y, según el período de evolución de la parálisis, definir la técnica quirúrgica a realizar (Tabla 1).

Se realizaron 3 procedimientos quirúrgicos estáticos, mediante el reposicionamiento facial de los diferentes vectores deficientes de cada paciente, que permite armonizar y simetrizar la cara sin necesidad de utilizar endoscopios o materiales onerosos. Esta técnica no está descripta en la literatura existente para el tratamiento de parálisis faciales, basada en el lifting de tercio medio de plano profundo y endoscópico con suturas tipo cable de Ramírez8 y será descripta en el Anexo 1.

Una paciente con indicación de transferencia muscular se negó a dicho procedimiento por lo que se usó la técnica estática.

Se realizó la rehabilitación facial mediante transferencia muscular de músculo grácil, con anastomosis nerviosa a nervio maseterino en un caso. Se describe la técnica quirúrgica empleada en el Anexo 2.

A todas las pacientes para el tratamiento del tercio superior (párpado superior) se le colocó una pesa de oro de diferente gramaje según sus características para mejorar la oclusión palpebral (Anexo 1).

Resultados

El impacto y el grado de satisfacción de las pacientes sometidas a los tratamientos estáticos y dinámicos fue valorado mediante el cuestionario FACE Q pre- y posoperatorio. Todas las pacientes habían consultado previamente en varios servicios de cirugía plástica y neurocirugía (públicos y privados), en promedio 5 consultas, sin respuestas.

Para poder diferenciar los resultados dividimos 2 grupos: tratamiento estático y dinámico. En ambos grupos el período de seguimiento tuvo una mediana de 6 meses (entre 6 y 24 meses). No hubo complicaciones relevantes.

Grupo tratamiento estático (Figuras 1, 2 y 3)

Los procedimientos fueron realizados por residentes del servicio bajo supervisión de un médico de planta especializado. Se realizaron en quirófano con la paciente bajo anestesia general. El promedio del tiempo quirúrgico fue de 1 hora y media.Las pacientes no presentaron complicaciones quirúrgicas de relevancia y retomaron sus actividades laborales a las 72 horas postoperatorias.

En las 3 pacientes sometidas a dicho tratamiento se pudo lograr simetrizar el lado afectado con respecto al sano, mejorar la ventilación nasal, optimizar la continencia oral al comer y beber alimentos, y disminuir el malestar ocular al mejorar el cierre palpebral. El total de las pacientes refirió un alto grado de satisfacción. Las pacientes no presentaron complicaciones quirúrgicas de relevancia y retomaron sus actividades laborales a las 72 horas postoperatorias.

Grupo tratamiento dinámico (Figura 4)
La cirugía fue realizada por residentes del servicio bajo supervisión de un médico de planta especializado. Dicho procedimiento se realizó en quirófano con la paciente bajo anestesia general. La disección del colgajo grácil y la microanastomosis arterial la realizó un residente de 3er año con entrenamiento en microcirugía previo. El tiempo de la cirugía fue de 4 horas en total. En el posoperatorio inmediato la paciente pasó a unidad de cuidados intensivos para monitoreo constante de los parámetros vitales y del colgajo mediante eco-Doppler sonoro. Al primer día postoperatorio la paciente pasó a sala general, con egreso hospitalario al 3er día. Retomó sus actividades laborales a la semana de la cirugía.

Se pudo lograr (mediante kinesiología motora y reeducación facial) a los 5 meses postoperatorios la contracción del músculo transferido, permitiendo la simetrización facial al sonreír la paciente, además de lograr el cierre y oclusión palpebral mediante la colocación de la pesa de oro en el párpado superior. La paciente refiere alto grado de satisfacción en el tiempo transcurrido según las escalas.

Vale aclarar que el tratamiento dinámico mediante la transferencia muscular y anastomosis nerviosa a nervio maseterino fue el primero realizado en nuestro servicio de manera exitosa.

Todas las pacientes realizaron kinesiología motora posterior a la cirugía, elemento fundamental en los resultados, sobre todo en el tratamiento dinámico.

Discusión

Las parálisis faciales presentan una amplia gama de patologías con diferentes manifestaciones clínicas que impactan no solo de manera física, sino también en la psiquis y calidad de vida de los pacientes. Existen trabajos sobre los efectos positivos que generan las cirugías de rehabilitación facial en la mente de los pacientes. Por ejemplo, el trabajo de Bradbury9, en el cual la cirugía logró reducir la incidencia de interrogatorios intrusivos por parte de extraños, lo que sugiere que el resultado estético había hecho que los participantes tuvieran una apariencia más “normal”, sintiéndose menos estresados. Entre las mejoras en la calidad de vida de los pacientes se destacan: disminución de los síntomas de irritación ocular, mejoría de la apertura de válvulas nasales, mayor contención de la comisura labial, etc. En nuestro trabajo los resultados fueron similares en todas las pacientes operadas.

En nuestro país son pocos los servicios hospitalarios públicos de cirugía plástica que cuentan con la posibilidad de tratar estos pacientes, debido a principalmente problemas económicos (disponibilidad de quirófanos) y no contar con la capacitación o servicio de microcirugía para realizar procedimientos más complejos. Todas las pacientes de nuestro trabajo tuvieron varias consultas en otros hospitales públicos y privados (5 consultas en promedio) sin poder recibir tratamiento, lo que condiciona el tiempo de evolución de la patología y los tratamientos propuestos posteriormente en nuestro servicio.

En cuanto al tratamiento estático descripto y propuesto previamente, permite lograr resultados estéticos satisfactorios para los pacientes. Es una técnica con bajo costo económico, no requiere elevada tecnología (por ej., fibra óptica o endoscopio), tiene una curva de aprendizaje corta y es fácilmente reproducible y realizable por un residente en formación bajo supervisión de un especialista. De estos casos, una paciente según la bibliografía por su edad tenía indicación de tratamiento dinámico con transferencia muscular, pero la paciente se negó a realizarlo y aceptó un tratamiento estático.

Haciendo referencia al tratamiento dinámico, como fue mencionado previamente, fue el primero realizado en nuestro servicio. Sabemos que, en el caso de pacientes jóvenes con parálisis faciales periféricas crónicas, el gold standard hubiese sido realizar un CFNG con transferencia muscular (Tabla 1), al ser nuestro primer caso y por falta de experiencia en este tipo de procedimiento se optó por realizar una transferencia de músculo grácil con anastomosis nerviosa al nervio maseterino. En próximos pacientes, con mayor experiencia, realizaremos procedimientos más complejos.

Es importante contar con un equipo multidisciplinario de neurólogos, terapistas, anestesiólogos y kinesiólogos además de cirujanos plásticos para poder realizar los procedimientos exitosamente. En este caso en particular, nuestra paciente empezó a contraer el músculo transferido en sólo 3 meses, “recuperando su sonrisa” en poco tiempo.

Nuestro servicio cuenta con un equipo de microcirugía capacitado para realizar procedimientos de alta complejidad, lo que permite a los residentes recibir entrenamiento de manera prematura en la materia. Por este motivo tuvieron participación activa en dicha cirugía.

Conclusión

Este estudio demuestra la eficacia de un procedimiento estático, novedoso, de bajo costo y reproducible, así como la aplicación exitosa de una técnica dinámica, como la transferencia muscular, mejorando la calidad de vida de los pacientes en todas sus esferas. La satisfacción de los pacientes, medida a través del cuestionario FACE Q, refleja resultados positivos en ambos grupos de tratamiento.

A pesar de los desafíos económicos y la limitada disponibilidad de recursos en algunos entornos hospitalarios, se demuestra que técnicas accesibles y de bajo costo pueden brindar soluciones efectivas. Además, la introducción exitosa de técnicas más complejas, como la transferencia muscular con anastomosis nerviosa, resalta el potencial de la mejora continua en la atención y el tratamiento de esta condición.

ANEXO 1

Técnica de reposicionamiento facial estático:

1. Planeamiento prequirúrgico, estudio de vectores faciales deficientes en cada paciente.

2. Pexia directa o indirecta de cejas. En ciertos casos se realiza cantoplastia y cantopexia de canto externo para disminuir la exposición escleral.

3. Disección de espacio retromuscular a nivel de párpado superior. Confección de bolsillo y se coloca pesa de oro fijándola a planos circundantes y al tarso.

4. Incisión a nivel de región temporal y disección de tejidos. Confección de túnel por debajo del plano muscular a nivel temporal y supraperióstico a nivel malar para evitar lesión vasculonerviosa. Primera pasada por plano supraperióstica y vuelta por plano subcutáneo.

5. Se realiza un punto a la fascia profunda del musculo temporal con sutura no reabsorbible. Luego el mismo punto se lo fija a una Lezna de Obwegesser. Se realiza incisión intraoral a nivel de la comisura labial y se pasa la Lezna por el túnel previamente formado desde la región temporal hacia la comisura. Esto permite crear y fijar vectores según necesidad, simetrizando en comparación con el lado contraleteral. Una vez satisfecho con dichos vectores se anudan los puntos. Cierre de piel.

ANEXO 2

Técnica de rehabilitación facial mediante transferencia muscular de músculo grácil y anastomosis al nervio maseterino.

1. Disección y resección de colgajo de músculo grácil con pedículo vásculo-nervioso.

2. Se realiza disección y confección de flap de tejidos superficiales en hemicara, en dónde se colocará el colgajo grácil. Se localizan los vasos receptores faciales y el nervio maseterino (utilizando neuroestimulador) para realizar posteriormente las anastomosis. Se mide la distancia desde el arco cigomático y la comisura labial para calcular el tamaño del colgajo que se deberá usar. Primero se fija dicho colgajo a planos profundos del arco cigomático y a la comisura labial, posteriormente se realizan anastomosis vascular (una arterial y una venosa) y una anastomosis con el nervio maseterino.

1. Cinesi Gómez C, Caballero Sánchez MM, Álvarez de los Heros F. Parálisis facial periférica en Atención Primaria. SEMERGEN [Internet]. 2003 [citado 2020 Dic 17]; 29(7)350-4. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S1138- 3593(03)74206-3.
2. Fattah A, Borschel GH, Manktelow RT, Bezuhly M, Zuker RM. Facial palsy and reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2012;129:340e–352e.
3. Peitersen E. The natural history of Bell’s palsy. Am J Otol. 1982;4:107–111.
4. Álvarez Sánchez CA, Mora Vargas N, González Cortés R. Parálisis facial periférica: enfoque desde la medicina física y rehabilitación en Costa Rica. Rev Med Costa Rica y Centroamérica [Internet]. 2015 [citado 2020 Dic 17]; (615) 249 – 255, Disponible en: https://www.medigraphic. com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=66090.
5. Fernández López RG, Carbajal Delgado E, Reyes Mendoza FJ. Parálisis facial periférica tardía, después de la extracción quirúrgica de tercer molar inferior. Presentación de caso clínico. Rev Odontol Mex [Internet]. 2009 Aug 26. [citado el 22 de marzo de 2023];13(4):234–7. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870199X2009000400234.
6. Terzis JK, Konofaos P. Experience with 60 adult patients with facial paralysis secondary to tumor extirpation. Plast ReconstrSurg. 2012;130:51e–66e.
7. Boahene K. Reanimating the paralyzed face. F1000Prime Rep.2013;5:49.
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9. Ramirez, O., & Pozner, J. (1997). Continuing medical education—facial rejuvenation subperiosteal endoscopic techniques in secondary rhytidectomy. Aesthetic surgery journal, 17(1), 22–26. https://doi.org/10.1016/s1090-820x(97)70003-7.
10. Bradbury ET, Simons W, Sanders R. (2006). Psychological and social factors in reconstructive surgery for hemi-facial palsy. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS, 59(3), 272–278. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2005.09.003.
11. Camirand A, Doucet J. (1999). Facelifts and browlifts: Amelioration of scars. Journal Canadien de Chirurgie Plastique [The Canadian Journal of Plastic Surgery], 7(1), 27–34. https://doi.org/10.1177/229255039900700102

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Reanimación facial: experiencia mediante métodos estáticos y dinámicos

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