Figura 1. Anatomía de la PAMD (primera arteria metacarpiana dorsal). RU: Rama Ulnar. RI: Rama inter...

Figura 2. Radiografía al momento del ingreso al Servicio de Emergencia.

Figura 3. Iconografías de mano izquierda al momento del ingreso al Servicio de Emergencia. A) Perfi...

Figura 4. Radiografía posoperatoria de reducción cerrada+osteodesis del pulgar izquierdo.

Figura 5. Zona donante del colgajo PAMD según: A) Foucher; B) Holevich; C) Hilgenfeldt.

Figura 6. Iconografía de marcación prequirúrgica de colgajo de la PAMD. Se marca con la flecha el...

Figura 7. Iconografía de marcación prequirúrgica de zona dadora del injerto de piel de espesor to...

Figura 8. Iconografía intraquirúrgica de levantamiento de colgajo de PAMD: A) Identificación del ...

Figura 9. Iconografía posoperatorio inmediato del colgajo de la PAMD de la mano izquierda.

Figura 10. Arco de rotación del colgajo de la PAMD.

Figura 11. Iconografía control a las 72 horas posquirúrgico de colgajo de la PAMD de la mano izquie...

Figura 12. Iconografía posoperatorio alejado, a los 4 meses, frente y dorso y frente de la mano izqu...

Figura 13. Iconografía posoperatorio alejado a los 4 meses; perfil de la mano izquierda.

Figura 14. Radiografías posoperatorias frente y perfil de pulgar izquierdo a los 4 meses.

Introducción

Los defectos de cobertura a nivel de los dedos suelen ser uno de los más grandes retos para la Cirugía Reconstructiva, debido a la disposición limitada de tejidos donantes en la zona; en este sentido podemos decir que las lesiones superficiales pueden ser tratadas con injertos, los defectos profundos con exposición osteotendinosas son más difíciles de reconstruir por lo que en dependencia de las dimensiones del defecto se han diseñado un sinnúmero de estrategias quirúrgicas y, aunque existen procedimientos clásicos seguros utilizados en todo el mundo, aún continúa la búsqueda a nuevas alternativas reconstructivas. El colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal (PAMD) es en la actualidad la primera opción para el tratamiento de los defectos de cobertura a nivel del pulpejo del pulgar.

La segunda guerra mundial trajo consigo un aumento de los traumatismos de la mano, lo que nos obligó a desarrollar nuevas técnicas reconstructivas. Fue Hilgenfelt en 1950, quien realiza los primeros estudios sobre la vascularización arterial dorsal de la mano y su potencial uso para diseñar colgajos, describiendo así un método para cubrir los defectos traumáticos en el pulgar diseñando un colgajo axial en el dorso del segundo metacarpiano y de la falange proximal del segundo dedo. En 1963 Holevich, reporta un colgajo similar al diseño de Hilgenfelt que incluye en su pedículo la rama dorsal del nervio radial y la arteria digital dorsal. En 1979 Guy Foucher y Braun, rediseñan el colgajo insular del dorso de la falange proximal del índice que incluye en su pedículo a la primera arteria metacarpiana dorsal, dos venas metacarpianas y la rama sensitiva del nervio radial, que son relativamente constantes; por lo que es conocido con frecuencia como “colgajo de Foucher” o “colgajo en cometa” debido a su apariencia que se asemeja a una cometa. En 1987 Earley y Milner realizan un estudio de la red anastomótica que se origina en las metacarpianas dorsales y se dirigen a la vascularización de la palma, las cuales son más abundantes en el primer y segundo espacio intermetacarpianos, permitiendo así la descripción y el diseño del colgajo de la segunda arteria metacarpiana dorsal. En 1989 se describieron los diferentes patrones de anastomosis entre los sistemas arteriales palmar y dorsal de la mano a través de ramas comunicantes distales de las arterias metacarpianas por Dautel y Merle; lo que llevó a los autores a preguntarse si estas uniones podrían proporcionar flujo reverso a los colgajos insulares orientados en el eje de las arterias metacarpianas. Caso que fue posteriormente ratificado por Maruyama y Lu & Wan introduciendo así el primer colgajo metacarpiano reverso, asegurando así que estas comunicaciones eran numerosas y suficientes, al menos en el primer y segundo espacio interóseo; ampliando el arco de rotación de los colgajos distales.

La PAMD es una rama terminal constante de la arteria radial que pasa de palmar a dorsal emergiendo entre las cabezas ulnar y radial del músculo primer interóseo dorsal y continúa sobre el hacia distal. Presenta un diámetro de 1 a 1,5 mm en su punto más ancho en el 56% de los casos. Esta arteria se divide en 3 ramas en un 90% de los casos: una rama radial hacia el borde dorso-cubital del pulgar, una rama intermedia hacia el primer espacio metacarpiano y una rama ulnar hacia el borde dorso-radial del dedo índice. La rama ulnar va paralela al borde radial del 2º metacarpiano hasta la articulación metacarpofalángica del dedo índice, donde se divide en múltiples ramas formando un plexo sobre la fascia dorsal de la falange proximal del índice. El pedículo debe levantarse con la fascia del primer músculo interóseo dorsal para asegurar la inclusión del mismo en el colgajo ya que la PAMD puede ser suprafascial en un 57% de los casos o subfascial en el 43% de los casos. En su recorrido envía múltiples ramas cutáneas, musculares y óseas a estructuras adyacentes permitiendo así el diseño de colgajos compuestos. La rama ulnar irriga la piel de la base del segundo metacarpiano hasta la articulación interfalángica proximal del dedo índice. Una rama muscular irriga el músculo primer interóseo dorsal y una rama ósea al segundo metacarpiano. Existen ramas de la PAMD que se van a anastomosar con el plexo palmar superficial, con una importante contribución para la vascularización de la piel y el aparato extensor (Figura 1).

Dos pequeñas venas concomitantes, acompañan a la PAMD10. Además, una o dos venas superficiales pasan dorsales a los tendones extensores y en el tejido graso del primer espacio metacarpiano. La inervación del colgajo está dada por ramas sensitivas dorsales del nervio radial que pueden incluirse para restaurar la sensibilidad en el área receptora10,12.

Objetivo

Describir un caso de reconstrucción de defecto de cobertura a nivel del pulgar en un paciente masculino de 33 años sin antecedentes patológicos conocidos, trabajador en la industria forestal, con antecedente de traumatismo en dedo pulgar izquierdo producto de accidente laboral con sierra circular a nivel de la cara cubital de articulación interfalángica del dedo pulgar izquierdo con fractura interarticular asociada.

Material y método

El presente es un trabajo de carácter descriptivo. Se presenta el caso de un paciente masculino de 33 años de edad, sin antecedentes patológicos conocidos, trabajador en la industria forestal, con antecedente de traumatismo a nivel de cara cubital del dedo pulgar izquierdo producto de accidente laboral con sierra circular a nivel de la articulación interfalángica del dedo pulgar con fractura interarticular asociada más defecto de cobertura de aproximadamente 2x3 cm (Figuras 2, 3).

El paciente es valorado en la guardia por el Servicio de Emergencia, que consulta al Servicio de Traumatología y Ortopedia, que a su vez realiza reducción cerrada y osteodesis con clavijas de Kirschner 1.5 mm (Figura 4), se le coloca cura húmeda oclusiva y se lo redirige al Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora por defecto de cobertura remanente.

Al momento de la valoración por nuestro servicio se aprecia defecto de cobertura a nivel de cara lateral de tercio medio de pulgar izquierdo con exposición osteotendinosa, además se aprecia la osteodesis transarticular de F1/F2. Se continuó con curaciones húmedas y se programó evento quirúrgico para realización de colgajo pediculado a flujo directo de primera arteria metacarpiana dorsal.

Técnica quirúrgica:

El colgajo en cometa de la PAMD presenta como zona donante el dorso de la falange proximal del dedo índice, la isla de piel mide en promedio unos 2 a 3 cm de ancho por 5 a 8 cm de largo13 (Figura 5).

Para disminuir la morbilidad del sitio donante es preferible conservar la porción proximal de piel de la articulación metacarpofalángica y, en la parte distal, la piel sobre la articulación interfalángica proximal. La anchura del colgajo no debe sobrepasar las líneas medioaxiales radiales y cubitales de la falange proximal14.

El punto de pivot se marca en el ápex del triángulo formado por la primera comisura en la base del primer y segundo metacarpiano. Se recomienda la disección hasta 1 cm por encima del punto de pivot para proteger el origen del pedículo, aunque en ocasiones puede ser necesaria su disección. Sobre el eje del pedículo se marca la incisión de piel, la cual puede ser curva o recta, paralelo al borde radial del segundo metacarpiano, desde la articulación metacarpofalángica a 1 cm encima del punto de pivot en el primer espacio interdigital5,15 (Figura 6).

La disección de los laterales de la paleta de piel se realiza en un plano subdérmico en la incisión dorsal radial del segundo metacarpiano, preservando lo más posible de tejido celular subcutáneo y por lo menos una de las 2 venas dorsales superficiales en el pedículo. Para elevar la isla de piel iniciaremos de distal a proximal y de cubital a radial; es importante no lesionar el paratenon del aparato extensor del índice, para una integración óptima del injerto que va a cubrir el área donante y permitirá además un correcto deslizamiento del tendón (Figura 7).

Levantada ya la isla de piel, se identifica y se liga la rama nutricia que emerge del cuello del segundo metacarpiano, ésta aporta irrigación a la cabeza del segundo metacarpiano; se continúa la disección proximal del pedículo elevando de cubital a radial la mitad radial del periostio del segundo metacarpiano y se progresa en un plano subfascial sobre el músculo primer interóseo dorsal, con lo que se asegura que la PAMD se conserve en el pedículo (Figura 8). Una vez disecado el colgajo y confirmada su adecuada perfusión, se hace un túnel subcutáneo o se abre un puente de piel para transferir el colgajo al defecto. El área donante se injerta, en nuestro caso se utilizó AIPET de la cara anterior de la muñeca homolateral (Figura 9).

El arco de rotación es muy amplio, puede llegar a la cara dorsal de la falange distal del pulgar, dorso de la mano y cara dorsal de las metacarpofalángica de los dedos (Figura 10).

Resultados:

A las 6 horas posoperatorias se otorga el alta con controles por consultorio externo cada 48 horas, el cual transcurrió sin ninguna complicación. La iconografía posoperatorio a las 72 horas se muestra en la Figura 11.

A Los 21 días de la reducción y osteodesis del pulgar se redirige con el serviciode Ortopedia y traumatología para valoración y retiro de clavijas de Kirschner. Control postoperatorio a los 4 meses (fig. 12, 13, 14) con buena evolución, tanto a nivel del colgajo como de la zona injertada y zona dadora, movilidad del pulgar con moderada limitación a la flexión de articulación interfalángica del pulgar.

Conclusión

Los defectos de cobertura a nivel de los dedos pueden ser desafiantes para el cirujano reconstructivo, las opciones reconstructivas suelen ser limitadas y los resultados muchas veces subóptimos. El colgajo en cometa de la primera arteria metacarpiana dorsal ha demostrado ser un colgajo fiable con una anatomía vascular constante y brinda la posibilidad de recuperar sensibilidad en la zona receptora del colgajo. Por todo lo antes expuesto, consideramos que el colgajo en cometa de la PAMD es una opción adecuada para la reconstrucción de los defectos a nivel del pulgar.

1. González Cely, A. M., Beltrán Pardo, A. G: Colgajo de la primera arteria metacarpiana dorsal: revisión y aplicación clínica de una técnica clásica. Cir. plást. iberolatinoam.-Vol. 45 - Nº 3 Julio - Septiembre 2019 / Pag. 295-306

2. Shi-Ming Feng , Jia-Ju Zhao: First dorsal metacarpal artery fapwithdorsaldigitalnervewith orwithoutdorsalbranch oftheproper digital nerve produces comparable short-term sensory outcomes. Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2021) 16:685

3. Hilgenfeldt O. Operative Daumenersatz. Stuttgart: Enke Verlag; 1950.

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Reconstrucción de defectos de cobertura del pulgar utilizando el colgajo en cometa de la primera arteria metacarpiana dorsal: descripción de técnica quirúrgica. Reporte de un caso

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