Caso Clínico
Mamoplastia de aumento por incisión reducida con mínimo sufrimiento de bordes
Rachid Gorron Maloof
Revista Argentina de Cirugía Plástica 2024;(04):0327-0332
La cirugía de aumento mamario con implante de silicona es una de las más comúnmente realizadas en el mundo. La preocupación de los cirujanos plásticos y la industria siempre ha existido para el desarrollo de este procedimiento en cuanto a la evolución de materiales y técnicas quirúrgicas más prolijas y seguras. El aumento de mamas sigue siendo una de las cirugías plásticas más habituales y es uno de los procedimientos quirúrgicos más populares entre las mujeres. El tipo de inserción y cómo se posicionan los implantes se decide de acuerdo a varios factores, uno de los objetivos de los diferentes accesos es ocultar la cicatriz resultante hasta donde sea posible, observamos también un relativo descuido en algunos casos de estrategias para cuidar y mejorarlas en el surco inframamario. Quisimos evaluar en casos clínicos utilizando algunos de estos materiales específicos para la cirugía de mama cómo sería el resultado, nuestra percepción y la de la paciente al respecto.
Palabras clave: aumento mamario, implante de silicona gel, incisión reducida, surco inframamario, cuidados con incisión quirúrgica.
Breast augmentation surgery with a silicone implant is one of the most commonly performed in the world. The concern of plastic surgeons and the industry has always existed for the development of this procedure in terms of the evolution of materials. Breast augmentation remains one of the most popular plastic surgeries and is the most popular surgical procedure among women. The type of insertion and how the implants are positioned is decided according to several factors, one of the objectives of the different accesses is to hide the resulting scar as far as possible, observing a relative neglect in some cases of strategies to care for and improve them in the inframammary fold. We wanted to evaluate in a clinical case using some of these specific materials for breast surgery what the result would be, our perception and that of the patient in this regard.
Keywords: breast augmentation, silicone gel implant, reduced incision, inframammary fold, care with surgical incision.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.
Recibido 2024-11-20 | Aceptado 2024-12-14 | Publicado 2024-12-31
Introducción
La cirugía de aumento mamario con implante de silicona es una de las más comúnmente realizadas en el mundo. La preocupación de los cirujanos plásticos y la industria siempre ha existido para el desarrollo de este procedimiento en cuanto a la evolución de materiales como los implantes, tipos de suturas, instrumental quirúrgico, dispositivos para la introducción del mismo y técnicas para realizar esta cirugía. Los datos publicados por las asociaciones ASAPS norteamericana e ISAPS internacional midieron las estadísticas de 20211,2. Con más de 1,6 millones de procedimientos realizados alrededor del mundo en 2021, el aumento de mamas sigue siendo una de las cirugías plásticas más habituales (solo le gana la liposucción) y es uno de los procedimientos quirúrgicos más populares entre las mujeres. El 90% de los aumentos mamarios fueron realizados en mujeres entre los 19 y 49 años de edad, se evidenció que hubo un aumento del 14,6% del total de procedimientos de cirugías mamarias en 2021, también los 5 países con más cirugías de aumento mamario son los EE.UU., Brasil, México, Argentina y Alemania. Sobre el aumento mamario con implantes, en más del 88% de los procedimientos se utilizó implantes de silicona y apenas 2% utilizó implantes de “solución salina”, así como la mayoría de los aumentos mamarios (53,1% del total) se realizaron en mujeres entre los 19 a 34 años1,2.
En un artículo sobre pronóstico de la Sociedad Norteamericana de Cirujanos Plásticos, se estima un retorno hacia un estilo menos evidente, pronunciado y si más natural, con menor tamaño en cuanto al uso de implantes mamarios se refiere3.
Las mujeres están eligiendo implantes menores para su cirugía de aumento e incluso cambian sus implantes por unos más pequeños. Además, solo como información adicional, las mujeres tienen más conciencia por toda la información existente de que los implantes menores son una opción y optan por el «mini aumento de mamas», cuando antes preferían directamente evitar la cirugía4.
El «estilo natural» significa elegir implantes que consideren las características individuales y el tipo de cuerpo de cada paciente. El tipo de acceso para colocarlos y cómo se posicionan los implantes se decide de acuerdo a varios factores: la anatomía, las preferencias personales y la sugerencia del cirujano. La incisión más habitual para el aumento mamario es la del surco inframamario. Se practica en el pliegue inferior del seno. Existen otros tipos como la transaxilar, transareolar y la periareolar auxiliadas o no por video. Creemos que uno de los objetivos de los accesos diferentes sea ocultar la cicatriz resultante hasta donde sea posible, observando un relativo descuido en algunos casos de estrategias para cuidar y mejorarlas en el surco inframamario.
Se ha expuesto en algunas conferencias de diversos eventos científicos, al respecto de cirugías de aumento mamario por incisión mínima, la utilización de algunos retractores o separadores específicos, materiales, tipos o texturas de los implantes de silicona además de suturas que nos permitan realizar esta técnica5. Tebetts nos muestra las 5 decisiones críticas a tomar en cuenta en el aumento mamario: ubicación del bolsillo, volumen del implante, tipo de implante, localización óptima del surco inframamario y ubicación de la incisión6. Importante mención hacemos aquí a publicaciones que recomiendan la llamada técnica aséptica para mamoplastias de aumento, respetando la anatomía de la paciente, cuidando la marcación así como la localización del surco inframamario, calculando las medidas de la base del tórax y teniéndolas en cuenta para la elección del implante, así como características de la piel, flacidez presente, entre otras cosas, o cuidados como la utilización de manga o embudo para la introducción del dispositivo en mención, y en general los 14 puntos de la técnica como describieron Montemurro y colaboradores7. Quisimos evaluar en casos clínicos utilizando algunos de estos preceptos y materiales específicos para cirugía mamaria de aumento con implantes, nuestra percepción de la manipulación del dispositivo, cómo sería el resultado inmediato y tardío, nuestra percepción y la de la paciente al respecto.
Materiales y métodos
Descripción del implante
Los implantes utilizados en los casos clínicos descritos en este trabajo fueron fabricados por Silimed (Rio de Janeiro, Brasil). Son una innovación de la clásica superficie lisa en línea con el portafolio de Biodesign Collection, compuesto por una única membrana de elastómero de silicona mecánicamente resistente, rellena de gel de silicona de alta cohesión. Comercialmente llamado Soft Plus, tiene una superficie opaca y suavemente rugosa, aún clasificada como superficie lisa según las normas internacionales8. Disponible en diferentes proyecciones, el implante fue desarrollado con una base plana para adaptarse mejor a la pared torácica, según afirma el fabricante, como se muestra en la Figura 1.
Descripción de casos
Se describen los casos de dos pacientes, en adelante denominados paciente 1 y paciente 2, que consultan en la práctica privada de consultorio interesadas en realizarse una mamoplastia de aumento con el fin de mejorar su autoestima; les interesaba y solicitaron el aumento de volumen con implantes de silicona. Nulíparas, de 22 y 21 años, respectivamente, en el momento de la consulta, negaban alergias a medicamentos o sustancias de algún tipo, así como enfermedades previas, cirugías, tóxicos, antecedentes patológicos familiares o cualquier dato que pudiera poner en duda o riesgo el procedimiento. Al examen físico, altura 161 y 160 cm, peso 60 y 58 kilos, IMC: 23,1 y 22,7 para los dos casos, piel blanca y trigueña, buena tonicidad de la misma pero con tendencia a estrías en el caso de la paciente 2, examen general de otros sistemas dentro de lo esperado para el tipo de paciente y edad, mamas sin nódulos, buena conformación de su estructura, sin salida de líquido o secreción por los pezones, hipomastia bilateral más marcada en la paciente 2, algunas diferencias o asimetrías mínimas pero esperadas para su anatomía, mama izquierda 2 cm implantada más abajo en la paciente 1 y al contrario en la paciente 2, así como de mayor tamaño, axilas libres de nódulos.
Fueron solicitados exámenes de laboratorio e imágenes propios para la franja etaria y protocolos internacionales de seguridad preoperatoria, valoración preoperatoria con anestesiólogo, nutricionista, psicóloga y cardiólogo como protocolo propio establecido para todas nuestras pacientes. Una vez hecho todo lo anterior fueron evaluados, aprobados y programados los casos para entrar en salas de cirugía. Para el plan quirúrgico tuvimos en cuenta, dentro de varios factores, la elasticidad y tipo de piel, tamaño y conformación de la caja torácica, posición de las mamas en el tórax, distancia desde las clavículas y manubrio esternal hasta el complejo areola pezón, base de la mama, posición del surco y línea de llegada de la mama en el polo superior. Utilizamos como acceso el surco submamario por una incisión de 4,6 cm, confeccionamos el bolsillo en dual plane 2 e implantamos prótesis mamarias de gel de silicona referencia Soft Plus, de 315 cc HI, redonda, perfil alto en el caso de la paciente 1 y de 275 cc HI, redonda, perfil alto en el caso de la paciente 2, sin complicaciones en el pre-, intra- o posoperatorio inmediato. Previo al cierre se realizó la fijación del surco inframamario, y el cierre de la incisión fue realizado por planos en sentido lateral a central con puntos separados de Prolene 2.0 profundo en camada lamelar y glandular, Prolene 3.0 al subdérmico y Monocril 4.0 al intradérmico profundo y superficial en sutura doble disminuyendo el tamaño de la incisión en más de 1 cm en el posoperatorio inmediato. Todo lo anterior utilizando los preceptos de la técnica aséptica conforme recomendaciones de algunos autores como por ejemplo Montemurro7. El seguimiento posoperatorio de los dos casos fue realizado al mes, 3 y 6 meses y un año posterior al procedimiento. Algunos instrumentos utilizados durante el procedimiento se pueden ver en la Figura 2.
Resultados
Nuestra percepción del manejo de este implante fue que nos permitió manipularlo e introducirlo sin problemas o dificultades por la incisión con el dispositivo médico llamado embudo, cono o manga, lo que permite un sufrimiento mucho menor de los bordes del acceso, percepción bastante natural del mismo una vez implantado, rapidez en su introducción, así como su formato y volumen a lo largo del seguimiento posoperatorio. Mencionaron las pacientes haber tenido un posoperatorio casi asintomático y de recuperación rápida a sus actividades de la vida cotidiana, sensación natural en los senos cuanto a la forma, posición y llenado de las mismas, aparte de una autoestima mejorada y alta después de operadas. El tamaño de la incisión obtenida posoperatoriamente con la técnica descrita fue de 3 cm, como se muestra en la Figura 3.
Con 12 meses de seguimiento, las dos pacientes refieren alcanzadas sus expectativas, contentas con el resultado y elevada su autoestima como lo reflejan sus actividades de la vida diaria. Sin molestia alguna y llevando una vida normal. Las percepciones en cuanto a tacto y forma del implante en el posoperatorio mediato se mantienen en el tiempo incluso con un formato agradable a la paciente y estable además de seguro al examen clínico, no hubo complicaciones y la cicatriz se ha mantenido en el tiempo. Las Figuras 4 y 5 ejemplifican el antes y después obtenidos con las pacientes.
Discusión
Con la gran popularidad del procedimiento estético de aumento mamario, en línea con la amplia difusión de diferentes técnicas que promueven cierta autosuficiencia de las pacientes en la búsqueda de mejores resultados, se ha acumulado una valiosa base de evidencia que ayuda a los cirujanos a centrarse en varios aspectos importantes a considerar para mejorar los resultados de las pacientes. Uno de estos aspectos es sin duda la búsqueda de las mejores prácticas clínicas para ocultar al máximo la cicatriz resultante, sin descuidar la seguridad de la paciente. En este conjunto de casos el objetivo fue presentar nuestra percepción de la manipulación del implante, como serían los resultados inmediatos y tardíos, nuestra percepción y la de la paciente con respecto a la técnica basada en doble sutura de la incisión inframamaria, con reducción del tamaño de la incisión en más de 1 cm en el postoperatorio inmediato.
El implante mamario Soft Plus nos permitió manipularlo e introducirlo a través de la incisión reducida sin complicaciones ni dificultades, el gel de silicona de alta cohesión y forma estable proporciona una rápida introducción y una percepción muy natural, tanto en el posoperatorio inmediato como en todo el seguimiento. La base plana del implante se adapta a la pared torácica, contribuyendo a la estabilización de la prótesis y promoviendo resultados estables en el plazo analizado. Las pacientes tuvieron un posoperatorio casi asintomático, sin complicaciones. Desde la perspectiva de las pacientes ellas refirieron una sensación natural en los senos en cuanto a su forma, posición y relleno, además de una alta autoestima luego de la operación. La técnica basada en suturas dobles, que reduce el tamaño de la incisión en aproximadamente 1 cm o más, según el caso, en el posoperatorio inmediato, no presentó complicaciones relacionadas con la cicatrización y proporcionó una cicatriz final de menor longitud, así como un resultado estético agradable sin sacrificar la seguridad que da hacer la confección del bolsillo, apreciar todas las estructuras anatómicas y poder trabajar cómodamente en ello además de revisar si es necesario el local previo a la introducción del implante mamario.
Hasta donde sabemos parece haber poca literatura dedicada a cómo mejorar la cicatriz tradicional del pliegue inframamario, aunque sigue siendo la incisión de acceso más común para los implantes de silicona. Fanous et al. (2008) presentaron un artículo que describía un abordaje inframamario para el aumento utilizando una incisión aproximadamente un 50% más pequeña que la que se realiza comúnmente. Los autores informaron sobre una cicatriz inframamaria resultante de 1,7 cm después de la operación, que se redujo a aproximadamente 1,5 cm después de un año. Es de destacar que la técnica se aplicó a implantes llenos de solución salina, lo que permitió la introducción del dispositivo plegado utilizando un retractor delgado, estrecho y en ángulo recto9.
Montemurro et al. (2019) realizaron un estudio comparativo con el objetivo de evaluar el impacto en el tiempo de inserción y la longitud de la incisión durante la cirugía de aumento mamario utilizando un embudo en comparación con la inserción manual convencional del implante. La longitud promedio de la incisión fue significativamente más corta en el grupo que utilizó el embudo (35,5±2,1 mm) en comparación con el grupo de inserción manual (46,2±3,2 mm), equivalente a una reducción del 23,2%. En cuanto a la seguridad, hubo cuatro casos de problemas de cicatrización inicial con heridas menores en el mismo grupo (n = 4/50 [8,0%]). No hubo otros informes de eventos adversos durante los 12 meses de seguimiento10. En 2023, Montemurro et al. actualizaron sus hallazgos con la técnica descrita anteriormente que proporciona resultados a largo plazo informados por los pacientes y los médicos. Según los autores, la revisión confirmó que una cicatriz inframamaria más corta también tiene una apariencia favorable a largo plazo y al mismo tiempo proporciona un resultado global satisfactorio del procedimiento. Ellos creen que la técnica de la cicatriz corta aporta un valor añadido respecto de la cicatriz inframamaria “tradicional”, especialmente para aquellas pacientes que son conscientes del tamaño y la calidad de sus cicatrices posoperatorias5.
Muresan et al. (2019) informaron sobre el primer estudio con longitudes de incisión ideales del pliegue inframamario para volúmenes de implantes de silicona redondos, lisos y de perfil moderado. Según los resultados presentados por el estudio, el tamaño de incisión ideal para 200 cc es de 3 cm, para implantes de 300 cc es de 3,5 cm y para implantes de 400 cc es de 4 cm11. Los resultados que obtuvimos en nuestros informes están en línea con el conjunto de estudios reportados porque, para el rango de implantes utilizados de 275 a 315 cc y considerando la técnica descrita, obtuvimos un tamaño de cicatriz resultante de 3 cm. Los datos de esta técnica contribuyen a las recomendaciones para mejorar la cicatriz del pliegue inframamario y brindar una mayor satisfacción con el resultado estético del procedimiento de aumento mamario con implantes de silicona.
Conclusión
Aunque la cirugía de mamoplastia de aumento con implantes es una de las más frecuentemente realizadas, siempre estamos como cirujanos ansiosos por ver evolución en cuanto a técnica y materiales, no creemos que por aquí vaya a parar esta evolución, pero tenemos a nuestra disposición las recomendaciones de trabajos científicos de colegas que nos ayudan a convertir este procedimiento en algo un poco más seguro para nuestras pacientes a lo largo del tiempo, mejorar el aspecto y tamaño de las cicatrices así como el uso de este tipo de implantes nos permiten obtener resultados más naturales al tacto y a la vista de las pacientes.
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