Figura 1. Paciente con masa toracodorsal.

Figura 2. Reconstrucción con colgajo VRAM y autoinjerto de piel a espesor parcial.

Figura 3. A: lesión esternal. B: prótesis tipo STRATOS. C: defecto remanente con prótesis tipo ST...

Figura 4. Colgajo TRAM de recto abdominal derecho.

Figura 5. Confección de colgajo supraclavicular izquierdo.

Figura 6. A: lesión ulcerada en axila derecha. B: diseño de colgajo dorsal ancho. C: defecto resul...

Figura 7. A: pedículo de colgajo dorsal ancho seccionado reparado por rubbers. B: anastomosis micro...

Figura 8. A-B: lesión de cuero cabelludo ulcerada. C-D: defecto de cobertura.

Figura 9. Confección de colgajo temporoparietoccipital derecho más autoinjerto de piel a espesor p...

Figura 10. A: paciente con condrosarcoma supraclavicular derecho. B: condrosarcoma resecado. C: defec...

Tabla 1. Monitoreo de colgajos. Signos de oclusión arterial y congestión venosa.

Figura 11. Confección de colgajo dorsal ancho, fijación y cobertura con autoinjerto de piel a espe...

Figura 12. Paciente con lesión cervical derecha: dermatofibrosarcoma protuberans.

Figura 13. Cobertura con colgajo dorsal ancho más autoinjerto de piel.

Figura 14. A: pérdida de injertos por linforrea. B: dorsal ancho trombosado resecado. C: colgajo pec...

Figura 15. Cierre quirúrgico y autoinjerto de piel a espesor parcial.

Figura 16. Lesión en región pectoral derecha ulcerada.

Figura 17. A: defecto resultante con malla de polipropileno. B: pieza anatómica.C: cosecha de colga...

Figura 18. Paciente al 3er mes posoperatorio, colgajo VRAM.

Figura 19. Paciente 2 años y 6 meses posoperatorio. Presenta exposición de prótesis.

Figura 20. Posoperatorio a 3 años; colgajo dorsal ancho derecho con injerto de piel.

Figura 21. Cuarto mes posoperatorio; colgajo temporoparietoccipital con autoinjerto de piel.

Figura 22. Paciente 10 meses posoperatorio; colgajo dorsal ancho derecho con autoinjerto de piel. Rec...

Figura 23. Postoperatorio a 2 años colgajo pectoral y autoinjerto de piel.

Figura 24. Paciente posoperatorio 10 meses; reconstrucción con colgajo dorsal ancho y autoinjerto de...

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce más de 150 variedades de sarcomas. La principal distinción que se establece entre ellos es entre los que se desarrollan en el esqueleto y los que se desarrollan en los tejidos blandos.

Debido a su rareza y heterogeneidad, los pacientes con una masa en los tejidos blandos deben ser manejados por una junta de tumores (MTB) multidisciplinaria en centros de referencia con expertos tan pronto como se sospeche un diagnóstico de sarcoma. Este manejo tiene un impacto considerable en el pronóstico, como se ha demostrado recientemente en un estudio realizado en Francia dentro del NETSARC clínico de pacientes con red de apoyo a STM1.

De hecho, el diagnóstico del sarcoma es complejo; requiere un enfoque multidisciplinario con un patólogo experto en el campo2.

La exploración de tumores de tejidos blandos se realiza en tres momentos:

• Cirugía. La cirugía es la piedra angular del tratamiento del sarcoma. La calidad de la resección inicial influye en los resultados en términos de control local y supervivencia3,4. El desafío radica en lograr una resección completa versus la morbilidad y los resultados funcionales de la resección. Por eso es importante considerar la reducción del tamaño del tumor preoperatoriamente mediante radioterapia o perfusión aislada de miembros. Los márgenes de resección microscópicamente positivos aumentan significativamente el riesgo de recurrencia local e impactan en la tasa de supervivencia libre5. La cirugía debe ser manejada en un centro de referencia con cirujanos expertos y un MTB específico para optimizar la atención inicial, lo cual influye considerablemente en los resultados de los pacientes6.

• La exploración local. Todos los tumores profundos o superficiales con un diámetro de 5 cm o más necesitan una exploración específica. Para tejidos blandos, la resonancia magnética (MRI) es la principal imagen en las extremidades y la tomografía computarizada (CT) para tumores retroperitoneales.

• La radioterapia es posible en entornos neoadyuvantes o adyuvantes para mejorar la tasa de control local. Varios estudios mostraron una mejor tasa de control local relacionada con la radioterapia posoperatoria7, pero no se ha demostrado mejora en la supervivencia global (OS). La recomendación de ESMO favorece la radioterapia adyuvante cuando el tamaño de los tumores es superior a 5 cm o están ubicados profundamente o son de alto grado, y cuando ocurre una resección R12. En el contexto de la radioterapia neoadyuvante, NBTXR3 es una nueva clase de radiopotenciador y muestra eficacia en el sarcoma localizado en un estudio de fase 1-28. NBTXR3 seguido de radioterapia mejoró la tasa de respuestas, con una tolerancia adecuada en comparación con la radioterapia sola.

• Diagnóstico histológico. Después de la exploración local, es necesario realizar una evaluación patológica para definir el subtipo histológico, masa profunda o tumor superficial. Un tumor mayor de 5 cm requiere una biopsia que utilice agujas de calibre relativamente grande (14G-16G) para obtener una muestra adecuada. La trayectoria de la aguja para los sarcomas es de suma importancia debido a la alta propensión a la siembra de estos tumores. La trayectoria de la aguja debe ser discutida con el cirujano para que esta se reseque en el momento de la cirugía si es necesario. En consecuencia, no se debe cruzar ningún compartimento no resecado. Por supuesto, se recomienda encarecidamente el uso de una cánula externa. La biopsia es interpretada por un patólogo experto. El radiólogo o cirujano realiza una biopsia después de discutir el acceso.

La evaluación patológica distingue el subtipo, la diferenciación, la necrosis, la tasa mitótica y la anomalía genética o molecular.

La evaluación del tumor en estadificación incluye la exploración del riesgo metastásico. Los sarcomas de tejidos blandos a menudo hacen metástasis en los pulmones, lo cual se explora mediante tomografía computarizada. Sin embargo, varios subtipos, como el leiomiosarcoma, hacen metástasis en cualquier parte. Un estudio destacado sobre sarcomas mostró factores pronósticos que están involucrados en la supervivencia libre de enfermedad (DFS) y la supervivencia global (OS): en particular, el tamaño del tumor (más de 5 o 10 cm), el sitio (profundo o superficial), el grado histológico y el género.

El objetivo primario en la reconstrucción de cualquier defecto es restaurar la «normalidad» con la mayor perfección posible, y minimizar la deformidad o discapacidad al mismo tiempo que se causa el menor daño posible en el sitio donante. Se deben resolver muchos problemas. A menos que esté contraindicado por razones médicas, el esfuerzo de reparación no solo debe proporcionar cicatrización de la herida, sino también optimizar los resultados funcionales y estéticos. Los requerimientos específicos de la zona receptora se deben cubrir lo más exactamente posible, utilizando colgajos con características similares. La cobertura de tejidos blandos se puede conseguir básicamente utilizando un colgajo cutáneo o muscular. Ambos tipos tienen atributos distintos que se deben considerar, y las preferencias variarán muchas veces en los distintos pacientes. La utilización de cualquier colgajo muscular, incluso con técnicas de conservación de la función, originará siempre alguna pérdida funcional. El riesgo disminuye cuando se emplea un colgajo cutáneo.

Se aplican varios principios básicos:

• Siempre que sea posible, el tejido extirpado debe ser sustituido por tejido similar. Eso significa generalmente tejido local y aunque no siempre se encuentra disponible se debe usar cuando exista. El tejido local proporciona el mejor emparejamiento tanto cosmético como funcional.

• La reconstrucción no debe interferir con el tratamiento del proceso principal del paciente. Por ejemplo, si el paciente necesita terapia adyuvante, la reparación debe haber cicatrizado de modo satisfactorio para no retrasar el tratamiento subsiguiente.

• Aunque el tratamiento más simple no es necesariamente el mejor, se debe elegir una opción con la mayor probabilidad de éxito. La aplicabilidad técnica por sí sola no es una indicación para ningún procedimiento9.

Objetivo

Describir una serie de casos en los cuales se realizó la cobertura de grandes defectos posterior a la resección de sarcomas.

Material y método

En este trabajo de carácter descriptivo se relata una serie de casos en los cuales pacientes diagnosticados de sarcoma, con diferentes localizaciones y estirpes, son sometidos a cirugías resectivas que dan como resultado grandes defectos de cobertura ante los cuales se diseñan colgajos de grandes dimensiones para proporcionar una reconstrucción adecuada a cada defecto.

Caso 1

Masculino, 66 años, fumador, EPOC. Consulta por una lesión en tejidos blandos de 2 años de evolución, localizada en la región toracodorsal izquierda (Figura 1), con crecimiento exponencial, ulceración y sangrados a repetición que le provocan cuadros de anemia, requiriendo transfusión en reiteradas ocasiones. Captado en zona hospitalaria local y luego derivado a centro de mayor complejidad, se realizan biopsias de la lesión obteniéndose como resultado mixofibrosarcoma de alto grado de malignidad, es evaluado en comité multidisciplinario en donde se decide realizar radioterapia por 30 sesiones y posterior resección de la lesión con reconstrucción inmediata, se diseña un colgajo VRAM que logra la cobertura total del defecto (Figura. 2).

Caso 2

Masculino, 64 años, hipertenso, fumador. Consulta por la lesión de varios años de evolución en región esternal. Inicialmente tratado con corticoides por presumirse queloide (Figura 3-A) hasta que se ulcera y no cicatriza, por lo que se realiza biopsia que arroja como resultado sarcoma polimorfo indiferenciado. Es evaluado en comité interdisciplinario decidiéndose resección con reconstrucción inmediata utilizando prótesis tipo STRATOS hecha a medida (Figura 3-B), malla de polipropileno (Figura 3-C) y cobertura con colgajo TRAM (Figura 4). A los 15 días posoperatorio intercurre con congestión del colgajo y necrosis marginal por lo que se realiza toilette, toma de muestra y cierre quirúrgico. A los 25 días del cierre presenta dehiscencia y exposición de prótesis por lo que se decide realizar la cobertura con un colgajo supraclavicular lográndose el cierre del defecto (Figura 5).

Caso 3

Masculino, 70 años, hipertenso, fumador. Consulta por lesión de 1 año de evolución a nivel de la axila derecha (Figura 6-A). Dicha lesión aumenta de tamaño de manera progresiva ulcerándose y provocando, debido a su tamaño, limitación en labores cotidianas y cuadros de infección a repetición. Evaluado en comité multidisciplinario, se decide realizar biopsia y posteriormente resección de sarcoma pleomorfo indiferenciado y reconstrucción inmediata con colgajo muscular con pastilla cutánea de dorsal ancho derecho (Figura 6-B). Durante la resección del tumor el equipo de traumatología secciona el pedículo del colgajo (Figura 7-A), condicionando a reestablecer la irrigación del colgajo previamente diseñado convirtiendo el procedimiento en una intervención microquirúrgica, se realiza anastomosis de la arteria toracodorsal (Figura 7-B) y se logra cobertura total del defecto en combinación con autoinjerto de piel a espesor parcial (Figura 7-C).

Caso 4

Masculino, 78 años, diabético, hipertenso. Consulta al Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello por una lesión en cuero cabelludo de 3 meses de evolución (Figura 8 A-B) a la cual se le realiza biopsia y programa para resección de angiosarcoma de cuero cabelludo.

Se toma conocimiento del paciente a través de una interconsulta a nuestro Servicio, ya hecha la resección del angiosarcoma de alto grado y el defecto remanente (Figura 8 C-D). Se decide realizar la cobertura del defecto con un colgajo temporoparietoccipital a pedículo derecho más autoinjerto de piel a espesor parcial (Figura 9).

Caso 5

Masculino, 33 años. Antecedente de múltiples resecciones de condrosarcoma en región supraclavicular derecha (Figura 10-A). Se recibe llamado del quirófano de guardia en donde el servicio de traumatología y tórax solicitaban interconsulta para la cobertura del defecto posterior a la resección del condrosarcoma (Figura 10-B) que dejó expuesta la camisa pleural y los vasos cervicales (Figura 10-C). Sin conocimiento previo del procedimiento se evalúa el defecto, se decide cosechar un colgajo muscular de dorsal ancho derecho para cubrir el defecto y se realiza además autoinjerto de piel (Figura 11).

Caso 6

Femenina, 67 años, obesa, hipertensa, cifoescoliosis severa. Consulta al servicio de cabeza y cuello por presentar lesión de gran tamaño de varios años de evolución a nivel cervical derecho, con antecedente de al menos 8 resecciones (Figura 12). Producto de la pandemia decidió no acercarse al hospital. Se realiza biopsia e inmunohistoquímica que informa dermatofibrosarcoma protuberans, se decide su resección tumoral y reconstrucción inmediata por parte de nuestro equipo a través de la confección de un colgajo dorsal ancho y cobertura con autoinjerto de piel (Figura 13), a los 4 días postoperatorios la paciente sufre pérdida total de los injertos de piel producto de la linforrea que presenta (Figura 14-A). Reingresa a quirófano para toilette y en el acto se objetiva dorsal ancho edematizado turgente presumible trombosis por lo que se decide su resección (Figura 14-B) y confección de colgajo pectoral para cobertura de los vasos del cuello (Fig. 14-C). Posteriormente se realiza reposicionamiento del colgajo pectoral y a los 4 días se realiza autoinjerto de piel (Figura 14-D), presenta pérdida parcial de los mismos e intercurre con una dehiscencia en la zona dadora del colgajo dorsal ancho por lo que se programa para cierre quirúrgico y autoinjerto de piel (Figura 15).

Caso 7

Masculino, 59 años, hipertenso. Consulta a Servicio de Oncología por presentar masa en pectoral derecho de seis meses de evolución que crece exponencialmente produciendo dolor, alteración de la sensibilidad y ulceración de la piel (Figura 16). Se realiza biopsia del tumor, que es evaluada en comité multidisciplinario y se decide la resección con reconstrucción inmediata. El Servicio de Tórax realiza la resección del sarcoma de alto grado con márgenes oncológicos incluyendo parrilla costal (Figuras 17 A-B) y nuestro equipo diseña un colgajo muscular dorsal ancho (Figura 17 C-D) derecho para cubrir el defecto posterior al refuerzo de la pared con malla de polipropileno y cobertura del mismo con autoinjerto de piel a espesor parcial (Figura 17 E).

Resultados

Todos los pacientes durante la internación fueron evaluados diariamente acorde a las patologías subyacentes que requerían control clínico, infectológico, oncológico, nutricional, psicosocial y, por supuesto, el control postquirúrgico para constatar la supervivencia de los colgajos.

La pauta para monitorización del colgajo es ligeramente distinta en los diferentes centros; de modo habitual consiste en comprobaciones horarias durante las primeras 24 hs del posoperatorio, cada 2 hs durante los 1-2 días siguientes y más adelante cada 4-8 hs hasta el alta. Se dispone de muchas técnicas para evaluación de la viabilidad del colgajo. Las más comunes son la observación clínica y la monitorización Doppler del pedículo vascular10 (Tabla 1).

Caso 1

Masculino, 66 años, fumador, EPOC. Posoperatorio de colgajo tipo VRAM más autoinjerto de piel a espesor parcial, paciente evoluciona favorablemente, con supervivencia total del colgajo, es dado de alta hospitalaria acudiendo a los controles periódicos pactados por nuestro servicio. Al momento del último control (3er mes) se aprecia la retracción a nivel de los injertos de piel y la atrofia esperada del colgajo (Figuara 18), con una prensa abdominal competente sin alteraciones en las actividades diarias. Paciente fallece en enero del 2021 (4to mes posoperatorio), producto de las complicaciones propias de la enfermedad.

Caso 2

Masculino, 64 años, hipertenso, fumador. Posoperatorio de reconstrucción con prótesis tipo STRATOA, malla de polipropileno y cobertura con colgajo TRAM con posterior confección de colgajo supraclavicular. Paciente que evoluciona favorablemente con la supervivencia de ambos colgajos es dado de alta hospitalaria con los controles pertinentes. En el control alejado a los dos años y medio se puede observar la retracción del colgajo y la atrofia, por cuya razón el paciente presenta exposición de la prótesis nuevamente (Figura 19); se decide reintervención para cobertura, pero por motivos personales el paciente no desea acceder a la cirugía y desafortunadamente fallece en mayo del 2023 por complicaciones propias de la enfermedad.

Caso 3

Masculino, 70 años, hipertenso, fumador. Posoperatorio de colgajo dorsal ancho microquirúrgico con autoinjerto de piel a espesor parcial. Paciente que evoluciona favorablemente durante su internación con supervivencia total del colgajo y adherencia total de los injertos, es dado de alta hospitalaria con controles periódicos pactados por nuestro servicio a corto, mediano y largo plazo. A los 3 años posoperatorios se puede apreciar la retracción y atrofia del colgajo, leve limitación a la abducción del brazo derecho pero que no limita la realización de actividades cotidianas (Figura 20)

Caso 4

Masculino, 78 años, diabético, hipertenso. Posoperatorio de colgajo temporoparietoccipital derecho con autoinjerto de piel a espesor parcial, evoluciona favorablemente con supervivencia total del colgajo y adherencia total de los injertos. Es dado de alta hospitalaria acudiendo a los controles establecidos y se puede apreciar al 4to mes posoperatorio el crecimiento adecuado del cabello, respetando la línea de implantación capilar anterior, atrofia de la oreja de perro, contracción esperada a nivel de los injertos de piel, con la inherente alopecia cicatrizal (Figura 21).

Caso 5

Masculino, 33 años. Antecedente de múltiples resecciones de condrosarcoma en región supraclavicular derecha. Posoperatorio de colgajo muscular de dorsal ancho derecho con autoinjerto de piel a espesor parcial. Evoluciona con hematoma de la zona dadora evacuado a través del drenaje del sitio quirúrgico, supervivencia total del colgajo, pérdida parcial de los injertos de piel a nivel cervical. Con seguimiento multidisciplinario y evolución favorable, es dado de alta con controles periódicos por nuestro servicio. Al décimo mes posoperatorio se objetiva la evolución de la cobertura y la recidiva del condrosarcoma,así como la limitación de la extremidad superior derecha a la abducción y flexión de hombro (Figura 22). Es evaluado en comité multidisciplinario en donde se decide quimioterapia paliativa, el paciente cumple con la misma y fallece por complicaciones propias de la enfermedad en marzo 2023.

Caso 6

Femenina, 67 años, obesa, hipertensa, cifoescoliosis severa. Posoperatorio de colgajo muscular de dorsal ancho derecho mas autoinjerto de piel,colgajo pectoral y autoinjerto de piel. Paciente evoluciona favorablemente con supervivencia total del colgajo pectoral y adherencia total de los injertos. Es dada de alta hospitalaria cumpliendo con los controles a corto, mediano y largo plazo en donde se puede observar la retracción cicatrizal a nivel de los injertos, limitación a la abducción y flexión de hombro de miembro superior derecho (Figura 23).

Caso 7

Masculino, 59 años, hipertenso. Posoperatorio de colgajo muscular de dorsal ancho derecho más autoinjerto de piel a espesor parcial. Paciente que evoluciona favorablemente con supervivencia total del colgajo y adherencia al cien por ciento de los injertos, es dado de alta hospitalaria con los controles pertinentes. A los 30 días posoperatorio, el paciente realiza un ciclo de quimioterapia y debido a los efectos adversos decide no continuar con el tratamiento. A los 10 meses posoperatorio es ingresado a la unidad de terapia intensiva por presentar síndrome de la vena cava debido a la recidiva del sarcoma mixoide. En las imágenes se puede apreciar la retracción de los injertos, la recaída tumoral y la marcación para la zona que será tratada con radioterapia. Limitación leve a la abducción del miembro superior derecho y flexión del hombro (Figura 24).

Discusión

La barrera más importante al momento de realizar este artículo es que los pacientes han sido remitidos al centro de mayor complejidad de manera tardía porque eran los mismos pacientes quienes por falta de recursos, tiempo, desconocimiento e incluso compromiso con su salud han consultado en estadios avanzados y dicha situación generó limitaciones en su abordaje multidisciplinario ya que, como se ha podido ver en la bibliografía utilizada, los factores pronósticos cambian acorde al tamaño, localización, histología y estirpe del sarcoma.

La cirugía es el tratamiento estándar para todos los pacientes con un sarcoma de tejidos blandos localizado. Debe ser realizado por un cirujano específicamente formado en el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos. El procedimiento quirúrgico estándar es una escisión amplia en bloque con márgenes R0. Esto implica extirpar el tumor en una sola muestra con un borde de tejido normal alrededor11.

El margen mínimo de tejido fijo que se considerará adecuado puede depender de varios factores, incluido el subtipo histológico, las terapias preoperatorias y la presencia de barreras anatómicas resistentes, como la fascia muscular, la adventicia vascular, el periostio y el epineuro. Como opción individualizada, la escisión R1 puede ser aceptable en casos cuidadosamente seleccionados; en particular, se recomiendan escisiones marginales a lo largo de la pseudocápsula para tumores lipomatosos atípicos12.

En esta serie de casos, limitada por la cantidad de pacientes, se puede apreciar que el resultado de las coberturas seleccionadas para cada caso ha sido efectiva para que cada uno de los pacientes accediera a los tratamientos oncológicos estipulados por el comité interdisciplinario.

Independientemente de el pronóstico y desenlace de los 4 casos que sufrieron recidivas y de los 3 fallecidos producto de la enfermedad, las coberturas planificadas y aquella que no lo fue brindaron un soporte tal que toleraron la radioterapia utilizada sin generar retracciones severas a corto plazo que hubieran implicado reintervenciones.

Conclusión

Los defectos resultantes posterior a la la resección de grandes masas tumorales implican una planificación exhaustiva para su reconstrucción con los requisitos que se han mencionado en este artículo y es menester el conocimiento anatómico detallado de la zona a reconstruir y la zona que será utilizada como donante, para así generar la menor secuela posible.

Es imprescindible en las instancias pre- y posoperatoria el trabajo en equipo consolidado, determinado a acompañar al paciente oncológico y su entorno hasta la resolución de su cuadro.

Independientemente de la prognosis, la premisa siempre debe ser tratar de trabajar en mejorar la calidad de vida o bien un acompañamiento hacia un final de vida digno.

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Cobertura de grandes defectos posterior a resección de sarcomas. Serie de casos

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