Artículo Original
Blefaroplastia: tratamiento de festones
Dr. Valentín A Mogliani, Dra. María del Pilar Lucena, Dr. Rodrigo R Rossignol, Dra. Vanesa Marinovich
Revista Argentina de Cirugía Plástica 2024;(03):0222-0228
Introducción. Los pacientes con edema malar crónico, montículos malares y festones representan un desafío para el cirujano plástico, ya que la patología persiste aún después de la blefaroplastia inferior tradicional.
Objetivo. El objetivo del trabajo es evaluar la eficacia del lifting de tercio medio facial para el tratamiento de festones adquiridos, analizar el desarrollo de la técnica y evaluar complicaciones.
Materiales y métodos. Desde mayo de 2022 a mayo de 2023, 17 pacientes fueron operados de blefaroplastia inferior transcutánea con lifting supraperióstico de tercio medio facial para tratamiento de festones malares adquiridos.
Resultados. La edad media de la población del estudio fue de 61 años. La duración del procedimiento fue en promedio de 2 hs. El tiempo medio de seguimiento posoperatorio fue de 8 meses, sin evidencia de recurrencia de festones.
Conclusiones. El lifting supraperióstico de tercio medio facial es una opción segura, reproducible y eficaz para el tratamiento de festones. Sin embargo, deben respetarse todos los pasos de la técnica para evitar así complicaciones y recidivas.
Palabras clave: festones, lifting de terciomedio facial.
Background. Festoons and malar mounds present a particular challenge to the plastic surgeon and commonly persist after the traditional lower blepharoplasty.
Material and methods. From May 2022 to May 2023, 17 patients underwent preperiosteal midcheek lift by transcutaneous lower eyelid incision for acquired festoons treatment.
Results. The average patient age was 61 years. The procedure took on average 2 hours, with a median follow-up of 8 months without evidence of recurrent festoons.
Conclusion. Preperiosteal midcheek lift is a reproducible, reliable and effective procedure for festoons treatment. However, all surgical technique steps must be considered to avoid complications and recurrence of the disease.
Keywords: blepharoplasty, festoons, midcheek lift.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.
Recibido 2024-03-21 | Aceptado 2024-04-03 | Publicado 2024-09-28
Introducción
Los pacientes con edema malar crónico, montículos malares y festones representan un desafío particular para el cirujano plástico ya que la patología persiste aún después de la blefaroplastia inferior tradicional.
Kpodzo et al. sugieren utilizar tres términos distintos: edema malar, montículo malar y festones.
Edema malar: líquido que se acumula sobre la eminencia malar. A menudo varía en gravedad y puede ser más notorio después de una comida salada. La afección inflamatoria más común asociada con el edema facial es la rosácea ocular. Debido a la naturaleza hidrofílica de los rellenos de ácido hialurónico, cuando se inyectan en la región periocular pueden provocar edema malar hasta en un 15% de los pacientes.
Montículo malar: hinchazón o abultamiento crónico de los tejidos blandos (músculo orbicular o grasa) sobre la eminencia malar. La transición entre edema y montículo malar puede ser sutil; el factor distintivo es la presencia permanente de abultamiento de tejido blando.
Festón: producido por una combinación de laxitud del tejido (piel y músculo orbicular) y un ligamento de retención orbicular (ORL) debilitado que conduce al desplazamiento inferior de la piel y el orbicular, formando un bulto sobre la región precigomática.
El espacio precigomático o espacio del festón está delimitado a nivel superior por la unión párpado-mejilla, que coincide con el ligamento orbitomalar (OML) y a nivel inferior por la mejilla media que coincide con el ligamento cigomaticocutáneo (ZCL).
El OML u ORL se origina en el reborde infraorbitario o arco marginal, discurre a través del músculo orbicular y se inserta en la dermis, a nivel de la unión párpado-mejilla. Su función es prevenir la propagación de infecciones. Tiene componentes de tejido conectivo (colágeno y elastina) que sufren cambios involutivos con la edad y se alargan, lo que permite la ptosis del tejido y contribuye a la aparición de festones.
Los festones adquiridos mejoran con el cierre forzado de los párpados (squinch test) y con la tracción superolateral del párpado inferior mediante el dedo índice del examinador (prueba de tracción lateral) y empeoran con la inyección de toxina botulínica en las patas de gallo (prueba de botox positiva.
El objetivo del trabajo es evaluar la eficacia del lifting supraperióstico de tercio medio facial para el tratamiento de festones adquiridos, analizar el desarrollo de la técnica y evaluar complicaciones.
Materiales y métodos
Diseño. Estudio descriptivo de corte transversal.
Población. Desde mayo de 2022 a mayo de 2023, 17 pacientes fueron operados de blefaroplastia inferior transcutánea con lifting supraperióstico de tercio medio facial para tratamiento de festones malares adquiridos. Del total, 12 pacientes recibieron tratamiento concomitante con blefaroplastia superior, 7 con lifting de cejas y 3 con lipotransferencia periorbitaria. Se obtuvo documentación fotográfica de todos los pacientes antes y después de la cirugía estandarizando la posición, la expresión facial, la distancia focal y la configuración de la cámara.
Técnica. Todos los procedimientos fueron realizados con sedación intravenosa y solución anestésica local preparada con: 10 cc de solución fisiológica + 10 cc de lidocaína 2% con epinefrina + 0,5 cc de adrenalina 1:1000 + 5 cc (500 mg) de ácido tranexámico.
Realizamos primero la incisión oblicua lateral externa de 4 a 5 mm desde el ángulo cantal lateral, siguiendo una arruga de pata de gallo existente de ser posible. El abordaje coincide con el reborde orbitario. Se profundiza con tijera de iris curva hasta alcanzar el plano retro orbicular (preperióstico a este nivel). Se introduce tijera de Stevens cerrada para realizar una disección del espacio virtual preseptal (retroorbicular) hasta los límites ligamentarios del reborde infraorbitario. Luego, con bisturí frío, realizamos la incisión cutánea subciliar 3 mm por debajo de las pestañas y completamos la sección muscular con tijera de iris recta biselada hacia arriba para conservar 1 o 2 mm más de músculo orbicular pretarsal (incisión escalonada que deja por encima 3 mm de piel y 5 mm de músculo orbicular). No se sobrepasa el límite de la línea medio pupilar con la incisión.
Se completa la disección de la lamela anterior en un plano entre el septo y el orbicular. El plano preseptal es avascular y puede ser disecado con maniobras romas utilizando tijera de Stevens e hisopos.
A lo largo del reborde infraorbitario y mediante incisión con electrocauterio (punta de Colorado) y luego divulsión delicada con hisopo se libera:
A nivel interno/medial. Porción palpebral y orbital de músculo orbicular y ligamento de surco de lágrima localizado entre ambos. Con el ayudante traccionando el retractor hacia arriba, se debe incidir cerca del hueso para evitar lesionar vasos angulares y ramos bucales superiores del nervio facial. Esto permite eliminar la deformidad del surco de la lágrima cuando está presente, crear el espacio para la transposición grasa y, junto con la liberación del ORL, una completa movilización del párpado y mejilla. La correcta liberación da acceso al espacio premaxilar, que se identifica por la visualización de la grasa suborbicular (SOOF) en el techo y el músculo elevador del labio superior en el piso de dicho espacio.
• A nivel medio. Se libera el ORL en el plano preperióstico, visualizando el SOOF. Evitar dañar el pedículo infraorbitario que se encuentra 1 cm por debajo del reborde infraorbitario en línea con el limbo medial.
• A nivel lateral externo. La completa liberación del ORL comunica con el espacio prezigomático. Evitar dañar el pedículo cigomaticofacial. Más hacia lateral, el ORL presenta el engrosamiento orbital lateral (LOT) que debe liberarse para permitir una libre movilización de la mejilla media.
La liberación ligamentaria, teniendo como referencia el ojo derecho, se realiza desde hora 4 a hora 9. Con esta liberación, que conecta los espacios preseptal, premaxilar y prezigomático, la tracción hacia arriba sobre el orbicular permitirá la elevación de toda la mejilla media.
Apertura del septo orbitario y exposición de bolsas adiposas medial y central. Identificación de músculo oblicuo inferior entre ambas. Resección conservadora de bolsa interna (según la cantidad de abultamiento observada preoperatoriamente). Transposición de bolsa media al SOOF y periostio del reborde infraorbitario con dirección hacia el surco de la lágrima. Se fija con puntos de Vicryl 5/0 (Ethicon, Inc., Somerville N.J) con nudo invertido para evitar irregularidades. Asegurarse de que no queden bultos remanentes en la grasa transpuesta, durante la tracción superoexterna del colgajo miocutáneo. En caso de irregularidades, deben homogeneizarse mediante cauterización de la grasa.
Resecamos rutinariamente el exceso de la bolsa adiposa externa.
Realizamos cantopexia de rutina mediante incisión cantal lateral con bisturí frío (cantotomía sin cantolisis) y sutura al periostio del reborde orbitario interno a nivel de línea medio pupilar con PDS 4/0 (Ethicon). La posición de fijación puede variar en pacientes con ojo prominente o con vector negativo.
Tallado de colgajo de músculo orbicular a nivel supero-externo de 1 a 1,5 cm (dependiendo el grado de festón a corregir) que se tuneliza y fija con puntos de Vicryl 4/0 al periostio del reborde orbitario lateral superior un poco por encima de la línea medio pupilar. Chequear posibles tracciones cutáneas remanentes a nivel inferior y liberarlas.
Reposición del colgajo cutáneo con dirección súpero-externa. Resección conservadora de piel. No realizamos escisión de piel medial a la línea pupilar.
Rafia de piel con sutura continua de nylon 5/0 y puntos simples laterales al canto lateral de nylon 6/0.
Resultados
La edad media de la población del estudio fue de 61 años (rango,55 a 66 años). La duración del procedimiento fue en promedio de 2 hs (sin contabilizar el tiempo de procedimientos asociados). El tiempo medio de seguimiento posoperatorio fue de 8 meses (rango 6 a 15 meses) sin evidencia de recurrencia de festones.
Se observaron complicaciones en 3 pacientes. La malposición palpebral leve (retracción de 1 mm) con exposición escleral (1 paciente, 5,9%) asociada a deficiencia de lamela anterior fue la complicación mayor y resolvió con tratamiento conservador con masajes. Las complicaciones menores se asociaron a quemosis conjuntival y edema prolongado en región de reborde infraorbitario (3 pacientes, 17,6%) y resolvieron con tratamiento conservador con fármacos y masajes.
Discusión
Muchos autores resaltan la importancia de liberar el OML para tratar con éxito los montículos malares y festones.
Para realizar lifting de tercio medio pueden emplearse generalmente dos planos de disección, el subperióstico y el preperióstico. El plano preperióstico tiene algunas ventajas sobre el subperióstico. Primero, la sección del ligamento a nivel preperióstico permite que la fascia superficial (que consta de piel, tejido subcutáneo y orbicular de los párpados) pueda reacomodarse, elevarse y tensarse de manera más efectiva. Segundo, como la sección divide la fascia superficial de la profunda, la recurrencia es menos probable (en contraste con la disección subperióstica que deja intacto el complejo del ligamento del surco de la lágrima y de retención orbicular desde el periostio hasta la dermis). Por último, el edema prolongado es menos frecuente que con la disección subperióstica.
A nivel interno, la liberación ligamentaria no debe extenderse medial a hora 4, ya que en esta área la vena, arteria y nervio angular se encuentran en estrecha relación con el origen de la porción orbital del músculo orbicular. A nivel externo, a diferencia del límite que plantean otros autores cuya sección ligamentaria finaliza en hora 8, en nuestro caso avanzamos hasta hora 9 para poder liberar el LOT y lograr así una mejor movilización del tercio medio facial. Creemos, al igual que Giovani Botti y otros autores, que el abordaje subciliar no constituye necesariamente un mayor riesgo de malposición palpebral por denervación, siempre y cuando se respeten los pasos de la técnica expuesta. El músculo orbicular recibe inervación en su porción lateral y medial. La inervación medial, dependiente de los ramos bucales superiores del nervio facial, es la responsable del parpadeo, el cierre del párpado, el tono y la posición del párpado inferior. Siempre que se respeten la porción interna del músculo orbicular pretarsal y los ramos bucales, las causas de malposición palpebral paralítica pueden evitarse.
La malposición palpebral es una complicación común de la cirugía de párpados inferiores. Aún con técnicas de suspensión cantal y orbicular de rutina, los porcentajes oscilan entre 3 y 6%. En nuestra serie de 17 pacientes, tuvimos 1 caso (5,9%) asociado a déficit de lamela anterior por exceso de resección cutánea que resolvió con tratamiento conservador con masajes.
Algunos estudios de blefaroplastia inferior con suspensión cantal lateral demuestran una incidencia de quemosis de 11,5 % a 12,1%. Tuvimos 3 pacientes (17,6%) con quemosis prolongada (más de 21 días) que resolvió con tratamiento conservador con gotas con corticoide y lubricante.
La recurrencia de montículos y festones malares es una preocupación importante. Furnas afirmó que “los montículos malares tienen fama de persistir a pesar de los esfuerzos quirúrgicos para su corrección”. Con nuestra técnica todavía no hemos encontrado recurrencias.
Al igual que la mayor parte de la literatura consultada, nuestro trabajo no presenta un seguimiento posoperatorio a largo plazo y esta es una de las limitaciones, junto con la falta de imparcialidad del observador.
Conclusión
El lifting supraperióstico de tercio medio facial es una opción segura, reproducible y eficaz para el tratamiento de festones malares. Sin embargo, deben respetarse todos los pasos de la técnica para evitar así complicaciones y recidivas.
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