Tabla 1. Edad de los pacientes, comorbilidades, tamaño del defecto, localización, procedimiento r...

Figura 1. Esquema de los colgajos utilizados.

Figura 2. Diagrama del algoritmo de Hong adaptado.

Figura 3. Caso clínico 1. Paciente afectado por gangrena de Fournier afectando la zona central supe...

Figura 4. Caso Clínico 3. Paciente afectado por gangrena de Fournier donde se vieron afectadas las ...

Figura 5. Caso clínico 4. Paciente que debuta con una gangrena de Fournier rápidamente progresiva....

Figura 6. Caso Clínico 6. (Colgajo perforante de Arteria Pudenda Externa). Paciente masculino de 30...

Introducción

El periné, o suelo pélvico es la región anatómica correspondiente al suelo de la pelvis, conformada por el conjunto de partes blandas que cierran hacia abajo el fondo de la pelvis menor.

Los límites del periné están dados por un marco osteofibroso que tiene forma romboidal, donde:el vértice anterior está dado por el borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopubianas, los vértices laterales son las tuberosidades isquiáticas, el vértice posterior lo marca la extremidad del cóccix y los ligamentos sacrociáticos mayores.

La inspección de la zona tiene importancia médico-sanitaria para el diagnóstico de enfermedades infecciosas y de transmisión sexual y, asimismo, tiene relevancia medicolegal por la posibilidad de recolectar muestras e información, en un contexto médico-forense, ante casos de violación o abuso sexual.

El trauma perineal, aunque poco común, no es un evento raro. Puede presentarse con una amplia variedad de patrones de lesión y por esta razón necesita de una precisa evaluación diagnóstica y de tratamientos adecuados.

Las lesiones traumáticas del periné pueden presentarse de manera aislada o asociarse a lesiones de otros órganos pélvicos, abdominales o de miembros inferiores. Por esta razón es importante conocer no solo la anatomía del periné y sus órganos, sino también la relevancia del estado hemodinámico del paciente en el tratamiento de estas lesiones, de acuerdo con los protocolos de tratamiento del paciente politraumatizado.

La infección polimicrobiana por aerobios y anaerobios de piel y partes blandas del periné, conocida como gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante rápidamente progresiva de la región perineal y genital con alto índice de morbimortalidad. A su libre evolución, puede afectar estructuras profundas de la región tales como músculos del piso pelviano, gónadas, órganos sexuales y miembros inferiores.

Existen numerosos factores de riesgo para padecer dicha enfermedad, entre los que podemos resaltar padecimientos que debilitan el sistema inmune del enfermo tales como: diabetes, alcoholismo y cirrosis, obesidad, infectocontagiosas, entre otras.

El tratamiento de dicha entidad representa un desafío multidisciplinario, clínico y quirúrgico en muchas de sus ramas: urológico, proctológico y reconstructivo.

Los requisitos generales para la reconstrucción incluyen colgajos ricamente vascularizados distantes o regionales, adecuados cuidados postoperatorios y evitar la colonización fecal o urinaria1-3.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo basado en seis casos en el período de enero 2022 a enero 2024, en un hospital universitario público, en donde la finalidad fue evaluar los conocimientos y la versatilidad de los residentes a la hora de planificar una cirugía de alta complejidad reconstructiva sin influencia externa y ejecutarla, siempre bajo la constante vigilancia de expertos en el tema.

Se describen las técnicas utilizadas en cuatro pacientes masculinos y dos femeninos con defectos en la región perineal, de etiología variada: infecciosa en cuatro casos, traumática en uno y oncológica en uno.

Inicialmente se realizó uno o más debridamientos o exéresis tumoral en bloque y se decidió la manera más conveniente de dar solución al defecto, basados en nuestro algoritmo.

En total se realizaron nueve colgajos.

El promedio de edad de los pacientes fue de 51 años. El defecto más grande de 30x8x2 cm de profundidad y el más pequeño de 12x4x2 cm de profundidad. En promedio encontramos defectos de 323 cm cúbicos (Tabla 1).

Utilizamos reparos anatómicos específicos, pinch test y medidas de los defectos para planificar la cirugía y sus posibles opciones reconstructivas. Según dónde se ubicó el defecto, se seleccionó una o varias opciones de colgajos basados en vasos cercanos y sus perforasomas (Esquema 1) que podrían dar lugar a una opción de cobertura. Siguiendo este razonamiento dividimos la región perineal en cuatro zonas: una central, que abarca periné, labios mayores y escroto, a su vez se divide en dos: una superior que comprende genitales y una inferior que comprende periné propiamente dicho; y dos zonas laterales, externas al pliegue inguinocrural4.

Para elaborar esta división conceptual nos basamos en una adaptación y ampliación del algoritmo de Hong adecuado a las capacidades del equipo y los medios a disposición4 (Diagrama 1).

En caso de verse afectada más de una zona, se utilizaron combinaciones diversas de colgajos perforantes. Para cada zona contamos con distintas opciones reconstructivas; en la zona escrotal/vulvar y perineal contamos con colgajos perforantes cutáneos de las arterias pudenda externa superficial, circunfleja medial femoral, anterolateral de muslo y femoral profunda. En caso de verse afectada la zona central superior, es decir, defectos de cobertura peneana o piel del abdomen inferior, contamos con opciones anteriores y se suman las de perforantes cutáneas de la arteria epigástrica inferior y pudenda externa.

En caso de ser externa al pliegue inguinocrural, podemos emplear colgajos de la arteria circunfleja medial femoral y pudenda interna.

El colgajo anterolateral del muslo resulta útil en cualquier zona para nuestro algoritmo.

Técnicas quirúrgicas

Con el paciente colocado en posición de litotomía, y bajo anestesia general, se midió cada defecto y se localizaron mediante Doppler sonoro o eco-Doppler las perforantes cercanas para contar con un plan quirúrgico flexible que permita tener opciones reconstructivas en el intraoperatorio. Según el tamaño, la localización anatómica del defecto y la experiencia del cirujano se utilizaron una o varias opciones. Se disecó el pedículo lo suficiente para permitir el pivot del colgajo sin afectar la vascularización. La zona dadora fue cerrada primariamente y se colocaron drenajes laminares o tubulares en los casos que se creyó necesario. Cabe destacar la confección exitosa del colgajo de la arteria perforante femoral profunda, del cual no se encuentran referencias bibliográficas en Argentina.

Resultados

El tiempo promedio al primer debridamiento en los casos traumáticos e infecciosos fue de cinco días. El tiempo promedio para la primera reconstrucción fue de dieciocho días. En promedio se realizaron dos debridamientos previos a la cirugía de reconstrucción.

Se realizaron cuatro colgajos anterolaterales de muslo (ALT) pediculados musculocutáneos, solos (Tabla 1, pacientes 1, 2 y caso clínico 1) o en combinación con otro colgajo que en un caso fue un avance en V-Y en isla basado en la arteria circunfleja medial femoral (caso clínico 3) y en otro caso se combinó con un colgajo dependiente de la arteria perforante profunda femoral (caso clínico 4).

En un caso se combinó un colgajo de la arteria perforante femoral profunda con uno basado en la arteria pudenda interna5-7.

En un caso se realizó un colgajo basado en la arteria pudenda externa (caso clínico 6).

El tiempo promedio para iniciar la deambulación fue de seis días, y para lograr la posición de sentado fue de catorce. Se presentaron complicaciones únicamente en tres casos, donde se registró un seroma y dos dehiscencias. No se registraron complicaciones mayores como necrosis total o parcial de los colgajos. Los pacientes refirieron satisfacción a nivel funcional y estético al final del seguimiento. La mediana de internación posoperatoria fue de nueve días (6-14).

Todos los colgajos fueron realizados por residentes de años superiores de cirugía plástica, con supervisión y ayuda constante de cirujanos plásticos expertos en el área. Cabe destacar que en dos casos las lesiones abarcaban regiones extra perineales, en un caso miembro inferior derecho y en otro pliegue inguinal derecho.

El seguimiento fue interrumpido en dos casos, no pudiendo hacerse controles posoperatorios alejados, por motivos ajenos al servicio.

En el cincuenta por ciento de los casos quedó pendiente realizar una cirugía de revisión o afinamiento estético.

Discusión

Tras el debridamiento, o posterior a una resección oncológica, suele ser necesario un abordaje reconstructivo dependiendo de la región y el porcentaje del tamaño del defecto. Debido a la realidad sociocultural actual, las lesiones suelen ser mayores al cincuenta por ciento del periné, complejizando la estrategia terapéutica. Se muestran seis casos consecutivos aplicando nuestro algoritmo terapéutico. También se da muestra de que el médico residente de cirugía plástica puede dominar la teoría y planificar la técnica quirúrgica para dar tratamiento a este tipo de patología.

Luego de la aplicación del algoritmo, el residente fue capaz de obtener autonomía en el manejo de este tipo de casos. Cabe destacar la importancia de la formación de los futuros cirujanos plásticos en el área, siendo una patología con una frecuencia considerable.

Conclusiones

Debido a la demora al realizar el primer debridamiento en los casos de etiología infecciosa y tumoral, los defectos suelen ser mayores al cincuenta por ciento de las regiones afectadas. Por ello, guiados por nuestro algoritmo, se debió optar por colgajos locorregionales. La reconstrucción inmediata o temprana ofrece al paciente una mejor calidad de vida, con mínima morbilidad, reducción de los tiempos de curación y retorno a las actividades.

Asimismo, permite al residente obtener autonomía a la hora de planificar y ejecutar soluciones reconstructivas a desafíos de alta exigencia.

Nota

Este trabajo fue presentado en las Jornadas de Cirujanos Plásticos en Formación “Dr. Ricardo Yohena”.

1. Damir Kosutic. Perineal Reconstruction. Springer Nature 2023:1-11.

2. Karian LS, Chung SY, Lee ES. Reconstruction of Defects After Fournier Gangrene: A Systematic Review. PubMed. 2015;15:155-156.

3. Chen SY, Fu JP, Chen TM, Chen SG. Reconstruction of scrotal and perineal defects in Fournier’s gangrene. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2011;64(4):528-534. doi:https://doi.org/10.1016/j.bjps.2010.07.018.

4. Hong JP, Kim CG, Suh HS, Kim H, Yoon CS, Kim KN. Perineal reconstruction with multiple perforator flaps based on anatomical divisions. Microsurgery. 2017;37(5):394-401. doi:https://doi.org/10.1002/micr.30152.

5. Ömer Faruk Ünverdi, Cemal Kemaloğlu. A ReliableTechnique in the Reconstruction of Large Penoscrotal Defect: Internal Pudendal Artery Perforator Flap. Urology. 2019;128:102-104. doi:https://doi.org/10.1016/j.urology.2019.02.028.

6. Karsidag S, Akcal A, Sirvan SS, Guney S, Ugurlu K. Perineoscrotal reconstruction using a medial circumflex femoral artery perforator flap. Microsurgery. 2011;31(2):116-121. doi:https://doi.org/10.1002/micr.20839.

7. Hallock G. The Development of the Medial Circumflex Femoral Artery Perforator (MCFAP) Flap. Seminars in Plastic Surgery. 2006;20(2):121-126. doi:https://doi.org/10.1055/s-2006-941719

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Reconstrucción de defectos perineales utilizando nuestro algoritmo. Revisión de casos

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