Artículo Original
Colgajo sural a pedículo distal convencional y a pedículo distal elongado, un aliado en centros de salud con recursos limitados
Dra. Romina C Triglia, Dr. Alejandro Ariel Gómez
Revista Argentina de Cirugía Plástica 2024;(03):0248-0259
Introducción. Ante la alta frecuencia de accidentes de tránsito, quienes se trasladan en moto presentan altísima incidencia de lesiones graves en cabeza y extremidades. Ante heridas más graves con exposición de elementos nobles, el cierre de elección es con colgajos. En la región distal de la pierna, los colgajos fasciocutáneos a pedículo distal simplificaron la reconstrucción. El colgajo sural a pedículo distal, con su amplia rotación y constancia anatómica, es mi elección. Objetivo. Demostrar la versatilidad de este colgajo, sin agregar alteraciones funcionales, y con escasas complicaciones.
Material y métodos. Trabajo retrospectivo, descriptivo, realizado en 14 pacientes (2 mujeres y 12 varones) de entre 15 y 54 años, con heridas de diversos diámetros en tercio medio y distal de pierna y proximales del pie, asociadas a fracturas expuestas, con exposición de elementos nobles o material de osteosíntesis, secundarias a accidentes vehiculares en 9 pacientes, caída de altura y avulsión en 1 paciente, herida de arma de fuego en 1 paciente, y poscirugía traumatológica en 2 pacientes y avulsión por máquina agrícola en 1 paciente.
Resultados: De 14 pacientes operados, 9 no presentaron complicaciones inmediatas, 4 presentaron distintos grados de isquemia, 1 paciente presentó retracción del colgajo. en 5 pacientes fue necesario reubicar pastilla y pedículo durante la cirugía. Las zonas dadoras fueron reparadas 50% con injertos de piel, 50% con cierre directo. Las cicatrices inestéticas fueron el mayor inconveniente.
Conclusión. El colgajo sural a pedículo distal es un aliado en la reconstrucción de heridas graves distales del miembro inferior.
Palabras clave: reconstrucción distal de miembros inferiores, colgajo sural a pedículo distal, cobertura distal en miembros, de material de ortesis y elementos nobles.
Introduction. Among the high rate of traffic accidents, motorcyclists have a very high incidence of major head and extremity injuries. Wwhen managing the most severe injuries with exposure of vessels, ligaments and nerves, the closure of choice is with the use of flaps. fasciocutaneous flaps with distal pedicles make the repair of soft tissue defects of the lower leg much simpler. My choice is to use a distal sural pedicle flap because it provides both a wide rotational arc and anatomical consistency.
Objective. To show the versatility of this flap with a good functional result and a low complication rate. material and methods: retrospective, descriptive study conducted on 14 patients (2 women and 12 men) between 15 and 54 years old, with injuries of different diameters in the middle and distal thirds of the leg, and in the proximal thirds of the foot, associated to open fractures with exposure of vessels, ligaments and nerves or of internal fixation material. These injuries were secondary to motor vehicle accidents in nine patients, fall from height and avulsion in one patient, gun shot wound in one patient, surgery in two patients and avulsion related to agricultural equipment in one patient.
Results. Out of the 14 patients undergoing surgery, 9 had no immediate complications, 4 developed different degrees of ischemia, 1 patient had flap retraction. In 5 patients it was necessary to relocate the lozenge and pedicle during surgery. Donor sites repaired were 50% with skin grafts, 50% with direct closure, being the unesthetic scars the most significant drawback.
Conclusion. The use of the distal sural pedicle flap is crucial in the repair of major distal injuries in the lower extremity.
Keywords: distal reconstruction of lower limbs, sural flap to distal pedicle, distal coverage in limbs, with orthotic material and noble elements.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.
Recibido 2024-05-30 | Aceptado 2024-08-12 | Publicado 2024-09-28
Introducción
Los accidentes de tránsito, según la OMS(Cita1) son una de las principales causas de muerte en el mundo (1,3 millones de personas por año). Más de la mitad de las defunciones por accidentes de tránsito afectan a «usuarios vulnerables de la vía pública», es decir, peatones, ciclistas y motociclistas. Los accidentes con moto presentan una altísima incidencia de lesiones graves, con secuelas e incapacidades permanentes, ya que, en general, la cabeza y extremidades suelen ser las zonas corporales más afectadas.
A nivel de los miembros, las heridas pueden afectar los distintos espesores de la capa dérmica, así como todo el resto de estructuras blandas, tendinosas, óseas y vasculares.
Una herida superficial (pérdida de capa epidérmica) puede resolver por cicatrización espontánea.
Las heridas más profundas con pérdida de todo el espesor cutáneo, así como las heridas muy extensas en superficie, y las heridas que afectan zonas más específicas de la piel (zonas de pliegues), suelen requerir injertos de piel como indicación de elección, siempre que no haya elementos nobles expuestos.
(Cita 1: 10 datos sobre la seguridad vial en el mundo. Actualizado en julio de 2017. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/road-traffic-injuries)
Cuando un paciente presenta heridas más graves, en las cuales la pérdida de sustancia significa la exposición de elementos nobles (como en fracturas con exposición ósea, heridas con exposición tendinosa, vascular, etc.), exposición de material de osteosíntesis colocado recientemente, y/o pérdida de sustancia en zonas específicas (como la superficie plantar del pie), el cierre plástico con tejidos que aporten vascularización, acolchado y soporte para apoyo, son la indicación. Esto se logra por medio del traslado de colgajos de tejidos vascularizados circundantes, o a distancia, cuyo objetivo es proteger, revascularizar y restablecer la anatomía de la zona.
Al optar por un colgajo para cerrar una herida, éste debería ser: fácil de realizar, producir mínima morbilidad al paciente, y brindar una cubierta cutánea suficiente para la herida que se presente.
Anatomía vascular fasciocutánea(Cita 2)
La angioarquitectura de la piel varía en las diferentes regiones corporales:
En la PIERNA, el plano principal es el sistema periaponeurótico, el cual presenta un continente (aponeurosis y fascias) y un contenido(aporte vascular).
En la PIERNA (asi como en el ANTEBRAZO) existen pocas perforantes musculares. La irrigación cutánea se realiza por un sistema arterial fasciocutáneo, en la región superior lo abastecen las arterias musculocutáneas y en la mitad inferior las arterias fasciocutáneas (Dibujo 1). E indistintamente en todas estas regiones, por las arterias neurocutáneas.
Diferente al MUSLO (y el BRAZO), cuya irrigación se realiza por medio de arterias musculocutáneas.
Heridas graves en miembros inferiores
Las heridas con pérdida de sustancia y exposición de elementos nobles en el tercio distal de la pierna son un desafío para el cirujano plástico, con pocas opciones de reparación debido al escaso tejido blando adyacente:
- En heridas de diámetro pequeño, podemos optar por colgajos cutáneos randomizados, cuyo largo es menor a una vez y media su base.
- Ante heridas de mayores dimensiones, que requieran un colgajo de mayor longitud, se debe incluir la fascia, tallando un colgajo fasciocutáneo (Dibujo 2).
- En heridas aún mayores o más distales (con escaso tejido blando periférico), podemos incluir un vaso arterial al pedículo, y logramos un colgajo fasciocutáneo pediculado, de mayor longitud, base más delgada que el ancho distal (en “raqueta”), y fáciles de movilizar (Dibujo 3).
Los colgajos fasciocutáneos en las piernas, siempre deben ser longitudinales a los grandes ejes arteriales.
Cuando el pedículo es proximal, con islote de tejido distal, el flujo de sangre no varía en su recorrido por el colgajo (Dibujo 4).
Cuando el pedículo es distal, con islote de tejido proximal al mismo, el flujo de sangre dentro del pedículo se invierte(3,10), y el aporte arterial se realiza a través de las arcadas anastomóticas distales; el retorno venoso se invierte, ya que el aumento de la presión sanguínea en las venas profundas las distiende, y esto genera una incompetencia valvular con reflujo venoso (Foto 1).
Los colgajos musculares, en general, resuelven solo lesiones más pequeñas y agregan discapacidad motriz. (Poner referencia)
Los colgajos libres requieren mayor tiempo quirúrgico, personal entrenado y un equipo médico e institucional especializado.
Los colgajos pediculados distales simplifican la reconstrucción distal de los miembros.
En 1992, Masquelet y cols.(11,19) describieron por primera vez el colgajo neurocutáneo, como un segmento de piel irrigado por vasos que acompañan a los nervios sensitivos superficiales, siendo este el colgajo sural de flujo reverso.
Colgajo sural a pedículo distal
Es un colgajo neurofasciocutáneo, en isla, pediculado, tipo A, del tejido medio y posterior de la pierna, centrado sobre el nervio sural, cuyo pedículo está formado por el nervio sural externo y su red arterial perinerviosa (rama de la arteria poplítea o de gemelares), y red venosa satélite. También la vena safena externa, y una red arteriolar a drenaje en contracorriente. El eje de rotación del pedículo se basa en anastomosis distales del tobillo a 5 cm por arriba del maléolo(3,10,11,12).
Anatomía vascular del colgajo sural
La arteria sural superficial media y dos arterias menores, junto al nervio sural (rama del nervio tibial/ciático poplíteo interno) descienden subfasciales entre los vientres gemelares en el tercio superior de la pierna (Dibujo 5). En la unión de este tercio superior con el tercio medio de la pierna, penetran desde lo profundo el plano facial entre los músculos gemelos, y se ubican subcutáneos siguiendo una dirección oblicua hacia el maléolo externo (Dibujo 5).
La arteria Sural da ramos al nervio (red vascular perinerviosa) en el tercio proximal de la pierna; en el tercio distal de la pierna, se comunican con la arteria peronea y la arteria tarsal, rama de la tibial anterior, por medio de 4 a 6 perforantes fasciocutáneas, de las cuales la más proximal se encuentra a 13 cm del maléolo lateral externo, y la más distal a 5 cm por arriba del maléolo, la cual se utiliza como eje más distal de rotación del colgajo.
Estos vasos alimentan al plexo vascular suprafascial, subcutáneo, subdérmico y piel de la superficie posterior de la pierna, con base al pedículo vascular que es distal, lo cual permite la elevación del colgajo sural a pediculodistal.
En similar dirección corre la vena safena externa. Existen pequeñas venas a lo largo de la vena safena externa y acompañando a la arteria sural superficial, y estas pequeñas venas hacen interconexiones entre el sistema arterial y el sistema venoso de drenaje(10).
Tanto en los vasos arteriales surales como en las venas de drenaje safenas, el flujo sanguíneo se invierte, motivo por el cual este colgajo puede ser considerado de flujo reverso.
En cuanto a la vascularización de la zona dadora del colgajo y teniendo en cuenta el concepto de angiosomas(15,16) como territorio vascular tridimensional (TV3D), a partir de los estudios de Manchot y Salmón, Taylor y Palmer, sabemos que las anastomosis entre angiosomas y entre las arterias principales se producen en el interior de los músculos y no entre ellas. Cada TV3D, que incluye piel, músculo, tendón, nervio o hueso, está cruzado por dos o más angiosomas. Es decir, cada TV3D puede recibir aporte vascular de varias arterias principales a través de sus ramas y anastomosis.
El grupo muscular posterior de la pierna, a nivel del músculo gastrocnemio, el aporte arterial está dado por 3 angiosomas, el aporte arterial dominante proviene de la A. sural, el aporte secundario de la A. peronea, y el terciario de la A. tibial posterior. Estos vasos son los que aportan la vascularización cutánea, siendo la A. sural de tipo muscular, y las A. peronea y tibial posterior de tipo septocutáneas y musculares(14).
Taylor y Pan, en sus estudios anatómicos(17) han demostrado que las arterias poplítea (a través de sus ramas surales), tibial anterior, peronea y tibial posterior, cada una por separado, irrigan el TV3D entre los huesos y la piel. Esta evidencia concuerda con el concepto de angiosomas(14).
Entonces: Los angiosomas de la pierna son seis: 1- poplíteo, 2- genicular descendente o safeno, 3- sural, 4- peroneo, 5- tibial anterior y 6- tibial posterior. Descendiendo hacia el tobillo, la pierna queda dividida por tres angiosomas: tibial posterior, tibial anterior y peroneo, este último limita medialmente con el rafe central del tendón de Aquiles, y su límite lateral es el borde anterior del compartimento lateral(14).
Factores que intervienen en la viabilidad de estos colgajos:
Factores que la perjudican
• Físicos: tensión de la pastilla por mal diseño (colgajo corto) o por acumulación de seromas o hematomas en su lecho, torsión del pedículo por error en el traslado del mismo, opresión por apoyo de la pierna sobre el colgajo durante la cirugía o en el postquirúrgico inmediato. Todos estos factores contribuyen a la isquemia del tejido.
• Infecciones
• Nicotina
• Congestión venosa es la primera causa de fracaso de un colgajo ya que impide la llegada de sangre arterial.
• Trauma de tobillo y lesión de perforantes o la cirugía ortopédica inicial que altere esta región, sin embargo existen reportes de su empleo con buenos resultados en algunos pacientes.
• Arteriopatias
Factores que favorecen
• Aumento de la temperatura local hasta 39°C (aumento de irrigación)
• Oxígeno: acelera la cicatrización.
• Tecnica quirurgica delicada
• Instruir al paciente en el manejo posquirúrgico (para evitar el apoyo sobre el colgajo y su pedículo, evitar el tabaquismo, curaciones, etc).
Complicaciones
Necrosis total o parcial del colgajo, con la consecuente re-exposición de elementos nobles (Foto 4).
Infecciones locales, las cuales son poco frecuentes en pacientes bien curados y controlados, y son más frecuentes si el lecho de la herida presenta restos de fibrina o tejido desvitalizado debajo del colgajo, o en heridas con foco de fractura secretante e infectado, con secreciones que fluyen por bordes y dificultan la adhesión.
Seromas y hematomas subcolgajo, que generan abombamiento central y alteran la irrigación (drenar, lavar, control infectológico).
Cicatrices y deformidad local inestéticas (Foto 5).
Anestesia en zona del nervio sural (cara lateral del pie).
Dolor residual (más frecuente en zonas de apoyo con cicatrices).
Objetivo
Demostrar la gran utilidad y versatilidad de este colgajo neurocutáneo, en isla a pedículo distal para la cobertura de lesiones mediales y distales de la pierna, proximales del dorso del pie, tobillo y talón. Teniendo en cuenta, también, la baja incidencia de complicaciones severas, proponemos este colgajo como un recurso seguro a ser utilizado en Centros de Salud con recursos limitados.
Material y métodos
Presentamos un trabajo retrospectivo, descriptivo, basado en cirugías reparadoras de heridas graves del miembro inferior, realizadas en 14 pacientes, de los cuales 2 (14,3%) fueron mujeres, y 12 (85,7%) fueron varones. Los pacientes, con edades de entre 15 y 54 años, para una media de 28,4 años, y una mediana de entre 20 y 25 años, todos fueron tratados en diferentes instituciones del interior de la Provincia de Buenos Aires, siempre con el mismo equipo quirúrgico y como cirujana actuante, la autora de este trabajo.
Como antecedentes patológicos: *Un paciente era hipertenso anticoagulado, medicado y controlado, no tabaquista. *Un paciente tabaquista de jerarquía (50 cigarrillos día) sin otros antecedentes patológicos conocidos. *Un paciente diabético tratado con metformina. *El resto de los pacientes (11 en total) sin antecedentes patológicos de jerarquía.
Todos los pacientes presentaron heridas de gravedad en sus miembros inferiores, con pérdida de sustancia de amplitud muy variable (de 2 cm de diámetro mínimo, hasta zonas muy extensas y parcheadas), con exposición de elementos nobles (hueso, tendón, nervio, vasos) y o material de osteosíntesis, y/o fracturas expuestas. La ubicación de las heridas fue:
* a nivel del tercio medio o medio-distal anterior de la pierna en 6 pacientes (43%) (Foto 6),
* en la cara anterior del cuello del pie en 4 pacientes (28,5%) (Foto 7),
* a nivel del talón con exposición aquileana en 3 pacientes (21,5%) (Foto 8).
El mecanismo de acción de dichas lesiones fue muy diverso:
• Accidente de tránsito en 9 pacientes que se trasladaban en moto (colisión auto/camión/otra moto) (64,2%).
• Herida de arma de fuego (HAF), 1 paciente (7,1%).
• Avulsión de tejidos en 2 pacientes (1 por caída de altura y el otro por máquina agrícola) (14,2%).
• Poscirugía traumatológica de osteosíntesis en 2 pacientes (14,28%).
Todos estos pacientes conservaban la sensibilidad en el territorio sural (cara lateral externa del pie), signo del examen físico que se consideró excluyente para someter a los pacientes a esta cirugía.
Descripción de la técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron marcados según técnica. Previamente a la cirugía, en el diseño de cada isla de piel se tuvo en cuenta el tamaño de la lesión más compleja de cada paciente, su forma, su localización, la distancia con respecto al arco de rotación para definir el largo total del colgajo y su pedículo, y así evitar la tracción para cerrar las heridas. Esto incluyo evaluar en esta instancia, si la rotación del colgajo sería anterior o posterior al eje de la pierna (Foto 9)
En 5 pacientes (35,7%) fue necesario ubicar las islas de piel en el tercio proximal de la pierna (a 2 cm por debajo del pliegue retropatelar) para lograr el largo necesario del colgajo (Foto 10).
Las islas se tallaron de un diámetro mayor al de las heridas teniendo en cuenta la retracción que sufre el tejido cuando se realiza la sección.
Los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia regional, en decúbito ventral, algunos con tutores externos, que dificultaron las maniobras quirúrgicas.
Las heridas superficiales (circundantes a las de mayor gravedad) fueron cubiertas con injertos, en cirugías previas a la del colgajo o en el mismo acto quirúrgico.
En todos los pacientes se inició la disección en la parte superior de la isla de piel (Foto 11-A) localizando e incluyendo la vena safena menor en el pedículo, la cual se clampeó permitiendo momentos de drenaje, hasta el término de la cirugía, y fue ligada en esta etapa evaluando así el drenaje venoso.
En un paciente fue necesario rediseñar in situ la isla de piel, debido a que el eje vascular se encontraba lateralizado en relación a la marcación (Foto12 A)
Definido esto, se accedió al plano subfascial, se disecó y elevó cada colgajo controlando que en el pedículo quedasen incluidos el nervio sural y su plexo perinervioso, para lo cual, en la disección subcutánea del mismo, se conservaron 2 cm del tejido graso areolar que recubren a la vena safena menor (Fotos 11-B y C)
Al rotar los colgajos para llevarlos al lecho a cubrir, se pasaron por tunelización subcutánea los pedículos en 8 de los 14 pacientes (57,1%) (Foto 12 B).
En 4 pacientes (28,6%) se incidió la piel para luego cubrir el pedículo con una sutura simple, debido a que la fibrosis impedía la tunelización.
En 8 (57,1%) de estos pacientes se optó por colocar un injerto de piel sobre el punto de rotación del pedículo, y evitar así la compresión de la tunelización o el tejido dérmico suturado (Foto13).
En un solo caso (7.14%) se optó por dejar el pedículo sobre piel sana para seccionarlo 25 días luego de la cirugía, con buena evolución (Foto 14).
En otro paciente (7,14%)el pedículo rotado permitía cubrir algunas heridas, por lo cual se eligió respetarlo y cubrirlo con un injerto, cerrando así todo en un solo acto (Foto 15)
En otro paciente (7,14%) se talló un colgajo pediculado en raqueta, siguiendo los parámetros del colgajo sural en isla, para utilizar también el pedículo como cobertura cutánea de las extensas lesiones que presentaba el paciente (Foto 16).
La zona dadora se cerró en forma directa por suturas en dos planos, en 7 pacientes (50%) (Foto 17), y se optó por realizar injertos de piel en 7 pacientes (50%), en relación al tamaño de las heridas y la complacencia cutánea (Foto 18).
Resultados
Fueron intervenidos con esta técnica quirúrgica 14 pacientes:
En 9 pacientes (64,2%) no hubo complicaciones posquirúrgicas inmediatas, y en uno de ellos fue necesario rediseñar la pastilla del colgajo durante la cirugía, debido a la ubicación del pedículo.
En 4 pacientes (28,5%) se presentaron distintos grados de isquemia del colgajo: 1 paciente con epidermólisis del 40% de la superficie, que resolvió con injerto (Foto 19), 1 con necrosis distal del 15% del colgajo que se resolvió con avance del mismo (Foto 20), 1 con necrosis del 40% que preservó la fascia y el injerto (Foto 21), 1 con necrosis circunferencial del colgajo relacionado con tabaquismo de 50 cig. día, resolvió con re avance del colgajo, en este mismo paciente se detectó infección del material de osteosíntesis meses más tarde, fue necesaria su remoción, no asistió al control (Foto 22).
En 1 paciente (7,14%) se observó la retracción del colgajo y suelta de puntos distales, que se resolvió avanzando el mismo (Foto 23).
En 5 de los 14 pacientes (35,7%), fue necesario ubicar la pastilla del colgajo en el tercio proximal de la pierna, de los cuales solo uno sufrió una necrosis del 15% del colgajo (descripto anteriormente, Foto 20)
El tiempo promedio de cirugía fue de 90 minutos.
La principal queja de los pacientes fueron por motivos estéticos, debido a las cicatrices remanentes (6 pacientes). Ninguno refirió la anestesia en la región sural como motivo de incomodidad. No hubo pacientes con infecciones propias de la cirugía.
Cuatro pacientes no volvieron a control (tres de ellos con buen resultado estético en el posquirúrgico inmediato); 2 pacientes refirieron dolor incapacitante plantar (en ambos se realizó colgajo para cobertura del talón) una por fascitis plantar en tratamiento médico kinésico, y el otro paciente por apoyo del talón sobre cicatriz, pero se negó a nueva cirugía (Foto 26).
De todos los pacientes, 10 fueron evaluados hasta dos años de la cirugía, y 4 (28,6%) solo asistieron al retiro de puntos, sin controles posteriores.
Galeria de fotos pre- y posquirúrgicas
Discusión (Fotos 24, 25 y 26)
La elección de la técnica de reparación en una herida distal del miembro inferior va a diferir en relación a la experiencia de cada cirujano sobre la patología. Lo cierto es que, como se dijo en un principio, hay indicaciones específicas para cada caso, y es indiscutible la necesidad de reparar las heridas más complejas con el mejor tejido posible. En el caso de las heridas distales del miembro inferior, los colgajos fasciocutáneos, ya sean colgajos microquirúrgicos como los colgajos pediculados, siguen siendo la mejor opción. Actualmente los avances en microcirugía tienden a hacer de esta técnica, una opción muy conveniente, con limitaciones en cuanto a la necesidad de experiencia y el instrumental que debe tener el cirujano para concretarla. Es por esto que el colgajo sural a pedículo distal sigue siendo la cirugía de elección por muchos cirujanos reparadores, a pesar de que también requiere de cierta experiencia por quien la practica, ya que presenta dificultades técnicas relacionadas con diversos factores, y que varían con cada paciente.
Si comparamos
* Pacientes con heridas localizadas, con poco compromiso del resto del miembro, la anatomía de los tejidos perilesionales conservada, sin induraciones ni retracciones: en estos pacientes la localización del pedículo es más sencilla, y el paciente suele colaborar durante la marcación con las posiciones de la pierna requeridas.
* En pacientes que presentan gran trauma del miembro inferior, con aplastamiento de los tejidos y mayor fibrosis e induración de los mismos: se dificulta la tunelización del colgajo , aumenta el riesgo de fracaso en la vascularización del tejido dador (pastilla del colgajo). La marcación y evaluación anatómica son complejas, por inmovilización de un paciente muy dolorido.
A pesar de todo esto, en general la disección es sencilla, no es necesaria la localización de las perforantes por Doppler o angiografía, como en el caso de perforantes musculares.
Con el uso de este colgajo, evitamos producir las alteraciones funcionales de un colgajo muscular, así como las dificultades que plantea el posquirúrgico de un cross leg.
En algunos casos es necesario combinar más de una técnica, como por ejemplo colgajos combinados con injertos, para cubrir heridas con diferentes espesores.
Conclusión
El colgajo sural a pedículo distal o de flujo reverso es muy versátil debido a su constancia anatómica, gran arco de rotación, buena calidad en el retorno venoso y poco sangrado (disección en un plano avascular). Su diseño no produce alteraciones funcionales posteriores. Esto lo transforma en un aliado a la hora de reconstruir heridas graves distales del miembro inferior, a pesar de que algunos casos pueden ser más complejos y delicados que otros, y que las cicatrices remanentes suelen dejar resultados poco estéticos.
La posibilidad de ubicar la pastilla cutánea en regiones más proximales al hueco poplíteo (que las descritas en la técnica original), nos permite elongar el pedículo y cubrir zonas distales con menor tensión y bajo riesgo, sin necesidad de realizar un diferido previo.
En relación al estudio de la irrigación de este colgajo, podemos decir que su pastilla corresponde al territorio cutáneo que irriga la arteria sural principalmente (de aquí su nombre), y que a partir del tallado y sección de los mismos, los vasos perforantes peroneos distales pasan a ser el aporte vascular principal de la pastilla cutánea, a través de los vasa nervorum del nervio sural, invirtiendo el flujo (flujo reverso) y permitiendo que este llegue a la pastilla desde el origen distal del pedículo.
Educar al paciente en el manejo posquirúrgico inmediato es muy importante para la buena evolución de estos colgajos. No son frecuentes las complicaciones graves o que signifiquen la pérdida total del mismo, siempre que se prepare en forma correcta la herida, y que la técnica y los cuidados posquirúrgicos sean exhaustivos.
Agradecimientos
Agradezco al Dr. Alejandro Ariel Gómez, por su invalorable colaboración durante el acto quirúrgico de cada uno de estos pacientes, así como su apoyo en los controles posquirúrgicos realizados.
Encyclopedie Medico-Chirurgicole, Tomo I, E-45-090, Colgajos Fasciocutáneos (JM Servat, M Revol, 2000).
Encyclopedie Medico-Chirurgicole, Tomo I, E-45-095, Colgajos Mesovasculares (JM Servat, M Revol, 2000).
Encyclopedie Medico-Chirurgicole, Tomo II, E-45-850, Colgajos Fasciocutáneos Pediculados de la pierna (R. Casey, 2000).
Martí E, Díaz A, Martín M, García A, Martínez. Tema 5. Vascularización cutánea y clasificación de los colgajos. Manual de Cirugía Plástica. SECPRE. URL: http://www.secpre.org/ documentos%20manual.html. [15.02.2009].
Manual de Cirugía Plástica, SECPRE, Tema 6 Colgajos Cutáneos y Fasciocutáneos (pg. 71 a 94).
Manual de Cirugía Plástica, SECPRE, Tema 7 Colgajos Musculares y Miocutáneos (pg. 94 a 107).
Coiffman, 3° Edición, Tomo IV, segunda parte, Tratamiento de los Traumatismos en la pierna y el pie. (Dr. Héctor Castro), Pg. 3689 a 3703.
Coiffman, 3° Edición, Tomo IV, segunda parte, Reconstrucción de Miembros Inferiores, (Dr. Navarro Gasparetto) . Páginas 3726 a 3735).
Atlas de Colgajos Locales en la Reconstrucción de Cabeza y Cuello. Miguel Burgueño García- Elena Gómez García. 2007 Elsevier España, SA. Madrid. Anatomía de la región facial, pg. 14 y 15. Fotos número 4 y 5 de este trabajo.
Revista Chilena de Cirugía (versión on line issn 0718-4026) Cir. Vol. 64 n° 2 Santiago abr.2012. Pg 176-179. Descripción anatómica de la irrigación del colgajo sural a pedículo distal en piezas cadavéricas (Dr. Quinteros Juan Pablo y cols.).
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana Versión on –line ISSN 1989-2055, vol. 38 ,n° 4. Madrid Oct./Dic. 2012. Colgajo Sural Reverso Neurotizado en el tratamiento de la úlcera postraumática del talón. Pg 375-379 (Dr. Gordillo Hernández y cols.).
Medgraphic.com Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, AC. Sección Cir. Plástica, Vol. 15 n°3. Sept./Dic. 2005. Colgajo Sural en isla de flujo reverso en reconstrucción del tercio distal de la pierna en lesiones por trauma. Pg 145-149. (Dr. Eduardo Sierra-Martínez y col. )
Revista médica Herediana. Versión on line ISSN 1729-214X. Vol. 15. N°3. Lima-Perú. Jul./Sept. 2004. Reconstrucción de extremidades inferiores con colgajo sural diferido. (Dr. Huiman Lazo Víctor y cols.).
Angiosomas y cirugía vascular.Vol. 61. Núm. 5.Páginas 241-301 (Enero - Enero 2009).
R. Fernández-Samos. Servicio ele Angiología y Cirugía Vascular. Complejo AsistenciaI de León. León, España.
G.I. Taylor, J.H. Palmer. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applieations.Br JPlast Surg, 40 (1987), pp. 113-141
G.I. Taylor. The angiosomes of the body and their supply lo ‘ perforator flaps. Clin Plástic Surg, 30 (2003), pp. 331-342.
G.I. Taylor, W.R. Pan. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr Surg, 102 (1998), pp. 599-616.
Haeseker B., “In the Interest of accuracy. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation”. Br J Plast Surg, 1984; 37 (4):643-4.
Taylor, A. lves, S. Dahr. Vascular territories. Historical background. 2 ed, pp. 317-332.
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Dr. Carlos A Perroni y cols.
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reconstrucción distal de miembros inferiores, colgajo sural a pedículo distal, cobertura distal en miembros, de material de ortesis y elementos nobles
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distal reconstruction of lower limbs, sural flap to distal pedicle, distal coverage in limbs, with orthotic material and noble elements
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