Figura 1. Fotos 1-2. Paciente con queloides en cuello y en lóbulo del pabellón auricular. Imágene...

Figura 2. Foto 3. Etapa 3: presoterapia con acrílico termomaleable (Acuaplast®).

Figura 3. Foto 4. Control posoperatorio a los 15 días.

Figura 4. Foto 5. Control posoperatorio a los 12 meses (comparar los resultados obtenidos con el que...

Figura 5. Fotos 6-7. Paciente de 27 años con queloide en el lóbulo pabellón auricular. Control 3 ...

Figura 6. Fotos 8-11. Paciente de 35 años con queloides en lóbulo auricular. Control final a los 6...

Figura 7. Fotos 12-16. Paciente de 65 años con queloides de lóbulo auricular recidivado poscirugí...

Figura 8. Fotos 17-24. Paciente de 29 años que presentó queloides en forma bilateral poscirugía d...

Figura 9. Foto 25-28. Paciente de 32 años con queloides ubicados en el hélix. Control final al añ...

Introducción

La cicatriz queloide es el resultado de una respuesta regenerativa anómala ante una lesión de la piel. Se caracteriza por presentar sobreelevación de la piel, cambios de coloración y por extenderse más allá de los límites de la lesión inicial. Esta última propiedad la distingue de las cicatrices hipertróficas, otra forma de crecimiento exacerbado de los tejidos cicatriciales1.

Las zonas de afectación por topografías anatómicas son el tórax 34%, los hombros 17%, extremidades superiores 13%, extremidades inferiores 10%, y pabellón auricular 9%. En esta última región se presenta con mayor frecuencia sobre el lóbulo, evidenciándose principalmente morfología de tipo esferoidal y reniforme, siendo esta última la más común2.

La primera descripción escrita se atribuye a los egipcios, y aparece ya en los papiros de Edwin Smith3. En 1806, Alibert acuñó el término queloide, procedente de la terminología griega “pinza de cangrejo”; Cosman y cols.4 documentaron la presentación, características y tratamiento de los queloides en la primera revisión sistemática al respecto, realizada en 1961. Posteriormente, Peacock y Van Winkle5 delinearon las diferencias clínicas entre queloides y cicatrices hipertróficas.

Entre las hipótesis planteadas para explicar la formación y crecimiento de los queloides están:

Aumento en la actividad del factor de crecimiento (factor de crecimiento transformante beta y factor de crecimiento derivado de las plaquetas).

Alteración en la matriz extracelular (aumento de fibronectina, producción aberrante de proteoglicanos y disminución en los niveles de ácido hialurónico).

Regulación anormal del equilibrio de colágeno (fibras de colágeno más gruesas, onduladas y existencia de nódulos). Tanto las cicatrices queloides infiltradas con esteroides como las radiadas presentan una disminución en los inhibidores de colagenasa y un incremento en la apoptosis de los fibroblastos, lo que lleva a una normalización de los niveles de la red de colágeno.

Tensión mecánica. La tensión mecánica en una cicatriz desalinea la orientación de las fibras de colágeno y provoca una cicatriz queloide. Las cicatrices anormales rara vez se presentan en pacientes mayores cuya piel ya no tiene tensión. Sin embargo, los dos sitios más frecuentes de queloides son el tórax y él lóbulo auricular, cuyas fuerzas tensiles no son similares. La fuerza y tensión se postulan como factores importantes en la apariencia final de la cicatrización, sin embargo, es posible que jueguen un papel más importante en la patogénesis de las cicatrices hipertróficas que en la formación de queloides.

Disfunción inmunológica genética. Algunos estudios sugieren la asociación de grupo sanguíneo A, así como antígenos leucocitarios humanos B14, BW35, DR5 y DQW3 en pacientes con queloides. Múltiples informes señalan alteraciones en el complemento sérico y las inmunoglobulinas G y M en pacientes con queloides. La evidencia clínica sugiere que los pacientes que desarrollan queloides tienen una hipersensibilidad inherente del sistema inmunológico mediado por células.

Como reacción inmunológica al sebo. La lesión dérmica expone la unidad pilosebácea a la circulación sistémica iniciando así una respuesta mediada por células en los individuos que tienen linfocitos T sensibles a sebo6.

Dentro de todas estas opciones, la extirpación quirúrgica del queloide asociada a radioterapia posoperatoria está considerada como el tratamiento más eficaz7, puesto que presenta mayores tasas de éxito en el posoperatorio inmediato, con recurrencias del 10 al 70% dependiendo de la localización, causa, tipo de paciente y protocolo de radioterapia empleado8.

La radioterapia posoperatoria es un procedimiento bien aceptado por los pacientes y sin efectos secundarios graves9. Su mecanismo de acción se basa en la generación de microtrombosis e inflamación aguda junto con el control de la proliferación e inducción prematura de la muerte celular de los fibroblastos10 y la destrucción de las células basales de la dermis, produciendo así una disminución de la síntesis de colágeno11. Entre las técnicas de radiación existentes en la actualidad, dentro de las utilizadas para el tratamiento de queloides destacan la radioterapia con haz de electrones y la braquiterapia, con sus diferentes modalidades12.

Los corticoides intralesionales o tópicos se consideran el tratamiento estándar pues inhiben la transcripción de la óxido nítrico sintetasa (NOS)13..Esta, a su vez, inhibe la síntesis de colágeno por los fibroblastos, el crecimiento de los fibroblastos queloides, la degeneración de estos y la regulación a la baja de la expresión del gen de colágeno tipo I14.

El 5-fluorouracilo (5-fu), un análogo de pirimidina, es utilizado principalmente como agente quimioterapéutico. Su mecanismo de acción en la formación de cicatrices queloides se ha sugerido a través de la inhibición de la proliferación de fibroblastos15. Los resultados con aplicación intralesional se han equiparado con el tratamiento con láser de luz pulsada y la monoterapia con corticosteroides, resultado superior en combinación con estos últimos (88%)16..

De esta forma nos propusimos realizar un protocolo de tratamiento de queloides de pabellón auricular en 4 etapas, en el Hospital Privado de Rosario, Rosario, Argentina, para determinar la mejoría de las mismas mediante la combinación de múltiples tratamientos recomendados en la literatura. Como objetivos específicos planteamos: 1era etapa, resección quirúrgica de la masa queloidea; 2da etapa, radioterapia (braquiterapia alta tasa de dosis) dentro de las primeras 6 horas posresección; 3era etapa, presoterapia entre 24-30 mmHg con lámina acrílica termomoldeable, aplicación de gel y lámina de silicona y finalmente la 4ta. etapa a las 4 semanas con infiltración intralesional con triamcinolona + 5- fluorouracilo.

Material y método

Llevamos a cabo un estudio tipo serie de casos en el Hospital Privado de Rosario, Argentina, que incluyó un total de 18 pacientes (10 varones y 8 mujeres) procedentes principalmente del área urbana de la provincia de Santa Fe, Argentina, que acudieron a consulta de Cirugía Plástica por queloides ubicados en el pabellón auricular, recogiendo un total de 23 queloides que habían recibido o no tratamiento previo, en el período comprendido entre enero del 2019 y diciembre del 2023 (5 años). En todos los pacientes se llevó a cabo el protocolo instituido consensuado para el tratamiento de queloides de pabellón auricular en 4 etapas. Estas consisten en:

• 1era etapa: resección quirúrgica de la masa queloidea con infiltración de solución combinada de triamcinolona con 5-flu.

• 2da etapa - (duración de 3 días): radioterapia (braquiterapia alta tasa de dosis) dentro de las primeras 6 horas posresección en un esquema de 3 fracciones dividida para ser aplicada en 3 días consecutivos. Se controla al paciente por parte del servicio de Cirugía Plástica al 4to día posresección.

• 3era etapa - (duración de 1 mes): inicio a los 7 días con presoterapia con lámina acrílica termo moldeable con una presión estimada entre 24-30 mmHg. Aplicación de gel de silicona de uso en ciertos momentos indicado.

• 4ta etapa - (variable): infiltración intralesional con triamcinolona + 5-flu (durante los controles mensuales y ante el endurecimiento de las cicatrices eventualmente).

Protocolo instituido

• 1era. etapa: iniciamos con la resección de la masa queloidea bajo anestesia local (xylocaína al 2% con epinefrina diluida en la misma proporción con solución fisiológica conformando una solución de 40 cc a la cual se le agrega 1 ampolla de ácido tranexámico de 500 mg), previa asepsia y antisepsia con clorhexidina solución jabonosa, se realiza resección quirúrgica con bisturí frío, posteriormente se realiza control hemostático y según el tipo de resección, procedimos al cierre primario o con colgajo local cutáneo randomizado empleando sutura en plano celular subcutáneo o dermis profunda con material absorbible monocryl 5-0 y en piel con sutura no absorbible nylon monofilamento de 5-0. Al finalizar el cierre se procede en cada borde de la herida a infiltrar con una combinación de acetato de triamcinolona 10 mg/ml y 5-flu de 500 mg/10 ml. (Fotos 1-2). Enviamos muestras de los queloides para estudio por Anatomía Patológica con fines investigativos. Se da el alta médica posquirúrgica a las 2 horas y se refiere directamente a radioterapia en el centro de terapia radiante del Grupo Gamma para iniciar la 2da etapa del protocolo de tratamiento.

• 2da etapa: a cargo del Servicio de Radioterapia. Se administra radioterapia tipo braquiterapia de alta dosis sobre cicatriz. A través del mismo, se conecta el catéter al equipo Selectrón de braquiterapia y, mediante sistema computarizado, va posicionando la fuente radiactiva de iridio-192 en la extensión de interés inmediatamente después de la intervención quirúrgica, dentro de las 6 horas siguientes. El tratamiento recibido es confinado estrictamente a la región del queloide resecado. La dosis calculada es de aproximadamente de 15 Gy en 3 fracciones, administradas en días consecutivos (5 Gy por día). Cada sesión dura entre 10 a 15 minutos. En todos los casos se aplica material equivalente a tejido de 5 mm (bolus) sobre la cicatriz, para que la superficie de la piel reciba la dosis completa de radiación y para limitar la penetración de los electrones en profundidad. Para lograr una adecuada cobertura de las cicatrices empleamos un margen de seguridad de 1 cm alrededor de la cicatriz, protegiendo la piel circundante del margen con bloques de plomo. En el control posterior al tratamiento registramos síntomas y signos locales como eritema local, dolor y prurito.

• 3era etapa: se controlan los pacientes en el día 4 posresección quirúrgica, cuando se inicia la presoterapia con lámina acrílica termomoldeable (Acuaplast®) induciendo una presión estimada de 24 a 30 mmHg para que sea efectiva durante el día y noche. Para descansar la piel, para la actividad deportiva, ducha o eventualmente 2 hs antes de acostarse se usa gel de silicona por 3 meses (Foto 3). Se controla el paciente para retirar las suturas entre los 7 y 10 días siguientes (Foto 4).

• 4ta etapa: a los 21 días se aplica infiltración intralesional con mezcla de triamcinolona + 5-flu en relación (1:1000) de la siguiente forma: acetato de triamcinolona 10 mg/ml presentación 5 ml + 1 ml fluorouracilo de una presentación de 500 mg/10 ml. Dicho procedimiento se repitió cada 21 días hasta completar 3 dosis.

Resultados

En el período comprendido entre 2019 y 2023 fueron intervenidos 18 pacientes por queloides del pabellón auricular. Del total de pacientes, en 5 presentaron queloides en ambos pabellones auriculares, conformando un total de 23 cicatrices queloideas tratadas. En todos los casos los pacientes completaron las cuatro etapas del tratamiento. El período de seguimiento fue de 1 año, sin observarse recidiva (Fotos 4 a 28). Se evaluó la reaparición o no del queloide o masa queloidea en toda o parte del área de tratamiento, según la definición de recurrencia de queloide propuesta por Viani et al., 2009 17.

Discusión

Se han usado múltiples alternativas para tratar las cicatrices queloides, entre las cuales se encuentran la escisión quirúrgica, radiación, crioterapia, presoterapia, el uso de láminas de gel de silicona, láser y agentes farmacológicos como corticosteroides, vitamina A, imiquimod, beta-aminopropionitrilo y óxido de zinc, que como monoterapia no resultan satisfactorias en la disminución de los síntomas ni en la mejoría cosmética, puesto que ninguna logra el control definitivo proporcionando solo una mejoría parcial18. El tratamiento agresivo mediante resección quirúrgica es a menudo la única opción para muchos pacientes, pero la escisión sola conlleva tasas de recurrencia inaceptablemente altas, de entre un 45 a un 100%7.

Para el tratamiento de queloides ya establecidos, la terapia con corticoides intralesionales, según recomendaciones de algunas guías de consenso, constituye el tratamiento de primera línea con o sin terapia adicional19. En nuestra experiencia, el protocolo de tratamiento para queloides de pabellón auricular en 4 etapas resultó eficaz, sin recidiva en los 18 pacientes tratados, incluyendo aquellos que habían recibido tratamientos previos frustrados con otras modalidades. Es bien conocido el efecto benéfico de la terapia combinada en el tratamiento de las cicatrices queloideas, logrando disminuir las recidivas hasta en un 10%20.

Para lograr esto debemos respetar cada paso del protocolo, iniciando con la resección de la masa queloidea y que la técnica de cierre de la herida quirúrgica sea aséptica, atraumática, sin tensión, con aproximación precisa del margen de la herida y control completo del sangrado. Sin embargo, es muy probable que tras la resección del queloide auricular se presenten problemas relacionados precisamente con la tensión o con cobertura insuficiente para el cierre primario; para ello, se puede optar por reconstruir el lóbulo o parte del pabellón auricular mediante colgajos locales de avance, rotación o transposición21.

La crioterapia intralesional es recomendada para lesiones pequeñas, sin embargo, estudios recientes comparativos han demostrado que la crioterapia intralesional fue menos efectiva que la terapia de resección de masa queloidea + infiltración intralesional de acetato de triamcinolona y de la terapia combinada de resección de la masa queloidea + radioterapia22. Por estos aportes, no consideramos la crioterapia para nuestro protocolo de tratamiento.

Para poder contrarrestar el riesgo de recurrencia, hemos de considerar también la etiología de los queloides relacionada con una disfunción de los fibroblastos. Estos característicamente presentan proliferación e interacción celular anormal asociada a hipersecreción de matriz extracelular. En conjunto, todo esto podría evitarse después de la radioterapia controlando la proliferación de los fibroblastos, deteniendo el ciclo celular e induciendo la senescencia celular prematura10.

La radioterapia (braquiterapia de alta tasa de dosis) antes de las 6 horas posresección quirúrgica es fundamental en el protocolo propuesto con dosis de 15 Gy en 3 fracciones para evitar recidiva entre el 73-92% de los casos, inhibiendo la proliferación de los fibroblastos. Bisbal23 presenta una recidiva del 4% con la utilización de cirugía seguida de la aplicación de braquiterapia y radioterapia externa. Kovalic, Escarmant y Ollstein21,22-24 reportan recidivas del 21 al 27% en seguimientos a más largo plazo y en trabajos de revisión sistemática, la conclusión es que el riesgo de carcinogénesis atribuible a la radioterapia para el manejo de queloides es muy bajo cuando los tejidos circundantes, incluyendo la glándula tiroides y las glándulas mamarias, están adecuadamente protegidos. Por lo tanto, es una modalidad aceptable como tratamiento25. En múltiples revisiones se indica que la queloidectomía seguida de la radioterapia proporciona tasas de recurrencias aceptables26. En nuestro estudio utilizamos la evaluación de definición de recurrencia de queloides propuesta por Viani et al., 2009.17 Se evaluó la reaparición o no del queloides o masa queloidea en toda o parte del área de tratamiento.

Por otra parte, la presoterapia parte del principio de inducir hipoxia tisular local, reduciendo la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno. Para que esta sea efectiva debe generarse una presión de entre 24 y 30 mmHg. En nuestro protocolo de tratamiento implementamos una férula acrílica termomoldeable (Acuaplast®). La presoterapia tiene un mecanismo de acción multifactorial, no definitivamente aclarado, pero también implica reordenamiento de las fibras de colágeno y disminución del número de fibroblastos27.

Se recomienda el uso de siliconas sobre cualquier tipo de cicatriz, ya que favorece la correcta cicatrización, al parecer por aumento de la hidratación de los tejidos28, aunque es difícil su aplicación sobre los relieves auriculares y de la cara.

Los corticoides intralesionales son el tratamiento no quirúrgico más utilizado para los queloides. El acetato de triamcinolona intralesional de 10-40 mg/dl induce la regresión del queloide a través de varios mecanismos descritos tales como la supresión de la inflamación dérmica, reducción del suministro de oxígeno al lecho de la herida mediante vasoconstricción y la actividad antimitótica de los queratinocitos y fibroblastos29. Existen estudios que demuestran que la monoterapia con acetato de triamcinolona intralesional se asocia a mayor tasa de recurrencia y efectos secundarios en comparación con las terapias combinadas. Se ha informado una reducción de los efectos secundarios perjudiciales en la terapia combinada de triamcinolona + 5-flu30. La asociación de un corticoide como el acetato de triamcinolona con un derivado de la pirimidina (agente quimioterapéutico) como lo es el 5-flu, en nuestro protocolo está fundamentado por el efecto potenciado de suprimir la proliferación de los fibroblastos. La triamcinolona suprime la proliferación celular e induce la detención del ciclo celular G1, mientras que el 5-flu induce la detención del ciclo celular G2 y la apoptosis.

Conclusión

Actualmente, existe poco acuerdo entre la comunidad médica sobre cuál es la mejor modalidad de tratamiento para los queloides. En nuestro estudio, el protocolo de tratamiento para queloides de pabellón auricular ha disminuido considerablemente la recidiva en el Servicio de Cirugía Plástica y Maxilofacial del Hospital Privado de Rosario.

De los 18 pacientes registrados con queloides de pabellón auricular obtuvimos resultados sin evidencias de recidivas al control de 1 año. Dicho protocolo consiste en 4 etapas. Primera etapa: resección quirúrgica de la masa queloidea con infiltración de los bordes con infiltración de solución combinada de triamcinolona + 5-flu. Segunda etapa: radioterapia (braquiterapia alta tasa de dosis).Tercera etapa: presoterapia, aplicación de gel en horarios específicos; y finalmente la cuarta etapa: infiltración intralesional de triamcinolona + 5-flu. Se trata de un protocolo seguro que presentó solo complicaciones menores, tales como adelgazamiento cutáneo, alteraciones de la pigmentación y telangiectasias. Se demostró que la terapia combinada propuesta en nuestro protocolo produce resultados superiores a las monoterapias descritas en algunos trabajos.

Esta modalidad de protocolo de tratamientos es aplicable de forma especial para aquellos pacientes con recidivas de queloides por tratamiento previos frustrados y para aquellos pacientes de debutan con queloides en pabellón auricular.

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Tratamiento de queloides del pabellón auricular: protocolo diseñado y utilizado. Experiencia clínica

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