Tabla 1. Colgajos comunes en la reconstrucción de la pared del tórax.

Figura 1. Tumor localmente avanzado poscirugía.

Figura 2. Defecto posterior a estabilización esquelética.

Figura 3. Marcación intraoperatoria.

Figura 4. Disección completa en plano supraaponeurótico.

Figura 5. Elevación y cierre en zona receptora. injerto de sitio donante.

Figura 6. Control al quinto día posoperatorio.

Introducción

La reconstrucción de la pared torácica representa un desafío quirúrgico puesto que a veces requiere un abordaje conjunto por diferentes especialidades, principalmente Cirugía Plástica y Cirugía Cardiotorácica.

La pared torácica, además de proteger órganos vitales, posibilita los movimientos de inspiración y espiración. Su rigidez dificulta la corrección de grandes defectos a través del cierre directo, por lo que se requieren plastias complejas y el uso con frecuencia de materiales sintéticos. Los pacientes con tumores parietales de origen primario o secundario son la causa más frecuente de reconstrucción de la pared torácica. Ocupan los tumores primarios entre un 50 a un 80%. Es crucial el papel del cirujano plástico en la reparación de los grandes defectos de la pared torácica, ya que se necesita garantizar tejidos con óptima vascularización, capaces de aportar volumen y garantizar una adecuada estabilización de la pared torácica. En la actualidad existen avances de técnicas reconstructivas para los amplios defectos torácicos como son los colgajos libres convencionales y basados en perforantes. De no realizarse la reconstrucción inmediata del defecto resultante, se crearía una situación incompatible con la vida por quedar expuestos órganos vitales como corazón y/o pulmones. Para esta práctica se emplea materiales aloplásticos que garanticen la mejor estabilidad de la pared torácica.

En este trabajo se presenta la evolución de un caso con defecto extenso de la pared torácica de difícil reconstrucción, por resección tumoral con criterios oncológicos por cáncer de mama avanzado, recaído loco-regionalmente. Se tuvo como objetivo mostrar la forma en que se realizó la reconstrucción inmediata con la combinación de gran colgajo dermograso abdominal y material protésico.

Principios de la reconstrucción

de la pared de tórax

Como principios generales a la hora de llevar a cabo una reconstrucción torácica, debemos tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Realizar un desbridamiento adecuado. Márgenes sanos.
2. Obliterar los espacios muertos torácicos.
3. Lograr una estabilización esquelética, evitando el movimiento paradojal. Generalmente se indica siempre que se resequen más de 2 costillas o cuando el defecto es superior a 5 cm.
4. Cobertura adecuada, teniendo en cuenta consideraciones funcionales.
5. Consideraciones estéticas; debe realizarse cualquier intento para lograr una reconstrucción estética aceptable con restauración funcional básica.

   Historia

   Aston y Pickrell, 1977. Variedad de colgajos de rotación local, realizados en etapas. Colgajos tubulares de abdomen o espalda trasladados en etapas usando el antebrazo para colgajos saltatorios. Estos colgajos en múltiples etapas eran limitados en tamaño, desfigurantes, voluminosos, y por lo general un fracaso. Han sido reemplazados por la nueva generación de colgajos para los que se estiman períodos más cortos de reconstrucción y que proveen aporte vascular más confiable.

   Nueva generación de colgajos:

   Shaw y Payne, 1947. Desarrollo de los colgajos epigástrico y deltopectoral. Representó el comienzo de los colgajos del tronco con un aporte vascular específico. Fueron usados por Campbell (1950) pero se tornaron populares y fueron estudiados de modo más sistemático en las décadas de 1970 y 1980.

   Por último, los colgajos microvasculares libres desde las extremidades inferiores o desde el abdomen inferior proveyeron un gran aporte cuando los tejidos regionales no eran accesibles.

   Presentación de caso

   Paciente femenino de 45 años, con diagnóstico de cáncer de mama avanzado, mastectomía izquierda + VAX izquierdo. AP: carcinoma infiltrante de tipo no especial-NST, G3, de 19 x 14 cm. Margen quirúrgico posterior en contacto con la lesión.

   Retoma MI: Tejido fibroadiposo infiltrado por carcinoma.

   Posteriormente reevaluada se constata crecimiento tumoral poscirugía a ritmo exponencial. Comité de tumores: tumor localmente avanzado, agresivo, con rápida progresión poscirugía, se decide en conjunto con cirugía torácica intervención con criterios oncológicos y resección de pared. El día 14/01/22 se realizó exéresis de la pared anterolateral del tórax y sección de la 5ta a la 8va costilla con colocación de prótesis y malla de titanio, quedando un gran déficit de cobertura que ocupaba casi toda la superficie de dicho hemitórax.

   La elección de la técnica reconstructiva dependerá de la localización y del tamaño del defecto (Tabla 1).

   Otro aspecto importante a tener en cuenta es el estado general del paciente. La existencia de comorbilidades asociadas puede condicionar en gran modo la opción terapéutica.

   Del mismo modo, deben ser consideradas también la disponibilidad de tejido autólogo para la reconstrucción y la morbilidad de la zona donante. La existencia de secuelas de intervenciones previas puede limitar la elección, como por ejemplo en el caso de toracotomía previa, que limitará la utilización del colgajo musculocutáneo de dorsal ancho.

   De entre las opciones quirúrgicas disponibles para cobertura de los defectos torácicos, las más frecuentemente empleadas son los colgajos musculares o miocutáneos regionales: pectoralis major, latissimus dorsi, rectus abdominis, serratus anterior y trapezius.

   Los colgajos de perforantes locales (colgajo perforante de arteria toracodorsal, colgajo de perforante de arterias intercostales) pueden ser una opción terapéutica válida cuando no contamos con tejidos musculares o miocutáneos regionales.

   El empleo de colgajos libres es raro y por lo general se reserva para aquellos casos en los que las opciones regionales no están disponibles o ya fueron empleadas.

   La estabilización esquelética de la pared es importante por la necesidad de restaurar la mecánica y funcionalidad de la pared torácica, que se ven afectadas siempre que los defectos sobrepasan una cierta dimensión, como hemos explicado antes. Para ello disponemos de diferentes opciones.

   Cuando se trata de material autólogo podemos emplear injertos óseos (costilla), fascia o grandes colgajos musculares.

   En cuanto a los materiales sintéticos disponibles, contamos también con varias opciones: politetrafluorotileno (Gore-tex®), polipropileno (Prolene®, Marlex®), red mixta de Marlex® y metacrilato.

   Revisión de caso

   La cirugía de reconstrucción se llevó a cabo 5 meses posteriores a la mastectomía izquierda (enero 2022). Se realizó un trabajo multidisciplinario, la resección a cargo del Servicio de Cirugía Torácica nos dejó un déficit de cobertura de 30 x 28 cm en hemitórax izquierdo anterolateral, con resección del músculo pectoral mayor, pectoral menor y borde lateral del músculo dorsal ancho, llevándose con la pieza 4 costillas (de la 5ta a la 8va) y exposición del resto de las mismas desde clavícula hasta el 9no espacio intercostal. Y se extendió desde línea media hasta línea axilar posterior.

   Nos encontramos con una herida extensa, compleja, con estabilización de la estructura esquelética con material sintético y sin las opciones de colgajos musculares y miocutáneos regionales más comúnmente usados (Figura 2).

   Después de varias horas de cirugía de primer tiempo, y pasaje de 4 unidades de glóbulos rojos, se debía realizar un colgajo de fácil realización y baja morbilidad de la zona dadora. Se decide utilizar tejido dermograso abdominal subyacente al defecto.

   Recuerdo anatómico

   Arquitectura vascular de la piel

   del tronco

   Una serie de vasos segmentarios nacen de los vasos intercostales y nutren la piel mediante vasos perforantes anterior, lateral y posterior. Se interconectan en la capa subcutánea a través de las zonas estranguladas con una orientación predominantemente horizontal. Una hilera vertical de perforantes mediales posteriores a ambos lados del raquis. Entre las perforantes anterior y posterior, se localiza una fila de perforantes laterales a lo largo de la línea medioaxilar.

   Desde la axila hasta la ingle pueden verse otros patrones axiales, los vasos torácicos laterales y epigástricos inferiores superficiales, respectivamente.

   Los vasos mamarios internos emiten la arteria epigástrica superficial superior para irrigar la piel abdominal superior.

   Técnica quirúrgica

   Marcación: Se realiza marcación a partir del borde inferior del defecto, línea media abdominal hasta pliegue abdominal inferior por encima del pubis. La línea inferior se extiende desde pliegue abdominal inferior hasta línea axilar media siguiendo cresta iliaca (Figura 3).

   Se realiza incisión de piel con bisturí frío, luego TCSC con electrobisturí. Elevación y disección del colgajo en plano supraaponeurótico hasta línea axilar anterior, con cuidado especial de no dañar perforantes lumbares laterales (Figura 4). Rotación del mismo en sentido superoexterno (abanico).

   Se fija a bordes del defecto con plano de puntos reabsorbibles y piel con puntos irreabsorbibles. Se deja drenaje entre el material protésico y el colgajo. Se cubre zona dadora con injerto de piel espesor parcial (Figura 5).

   Se retira tubo de avenamiento pleural al segundo día y al quinto se retira el drenaje ofrecido al lecho quirúrgico del colgajo dándose de alta el mismo día con evolución del colgajo vital y herida limpia y seca (Figura 6).

   Discusión

   La reconstrucción de la pared torácica puede conllevar un cierto grado de complejidad; frecuentemente requiere un abordaje multidisciplinar del paciente, tanto en términos de preparación preoperatoria, como durante la cirugía propiamente dicha8. Nuestro caso refleja este aspecto, realizando la cirugía en colaboración entre los Servicios de Cirugía Plástica y Cirugía Torácica.

   Las opciones terapéuticas elegidas en la revisión de nuestro caso se hizo en base a la utilización de un colgajo local de rotación basado en perforantes lumbares, recurriendo a la utilización de material sintético para asegurar la estabilidad de la pared torácica.

   Los colgajos musculares pediculados regionales constituyen en la actualidad la técnica de elección en reconstrucción de defectos complejos de la pared torácica. Por su considerable volumen y robustez, permiten la protección de los órganos nobles intratorácicos y la obliteración de espacios muertos.

   Proporcionan además una cobertura adecuada para el material sintético cuando tiene que ser empleado. El hecho de presentar una vascularización sólida y fiable, les hace ser interesantes en el sentido de que pueden combatir la infección y estimular la cicatrización.

   Las desventajas de esta opción terapéutica se relacionan esencialmente con la morbilidad del área donante y con la duración de la intervención quirúrgica. Ambas pueden ser relevantes en el contexto de pacientes que frecuentemente están debilitados desde el punto de vista general.

   En nuestro caso, nos encontramos con la controversia de no contar con las opciones de los colgajos musculares o miocutáneos regionales más comúnmente usados para la reconstrucción de pared anterolateral de tórax (dorsal ancho, pectoral mayor) y una prolongada duración de la intervención sumada en el contexto de una paciente con mutilación importante y severa pérdida hemática.

   Nuestra opción más cercana al éxito se encontraba en la utilización de un colgajo dermograso abdominal ya que contábamos con buen tejido y sobre todo la sencillez de su técnica.

1. Knoetgen J, Jonhson C, Arnold P. Reconstruction of the chest. In: Mathes’ Plastic Surgery, Philadelphia, Elsevier, 2006, Pp: 411-56.

2. Weinzweig N, Weinzweig J. Chest wall reconstruction. In: Plastic Surgery Secrets, Philadelphia, Hanley and Belfus, 1999, Pp: 336-40.

3. Cohen M. Ramasastry S. Reconstruction of complex chest wall defects. The American journal of Surgery 1996;172:35.

4. Brown D, Borschel G. Michigan Manual of Plastic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004, Pp: 334-348.

5. Blondeel P, Morrison C. Chest wall reconstruction. In: Perforator flaps, St. Louis, Quality Medical Publishing, 2006, Pp: 853-66.

6. Masquelet A, Gilbert A. An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. Dunitz, London, 1995, Pp: 203-40.

7. Aston S, Beasley R, Thorne C. Grabb and Smith Plastic Surgery, 5th edition, New York: Lippincott-Raven, Pp:1023-30.

8. Wiesner et al,: Reconstruction of complex and unusual defects of the thoracic wall. Eur J Plast Surg 1993;16:118.

9. Lasso JM, et al. Reconstrucción de defectos torácicos de espesor total. Presentación de 8 casos de especial complejidad. Cir Plást Iberolatinoam 2009;35(4):249.

Para descargar el PDF del artículo
Reconstrucción de herida compleja de tórax posterior a resección agresiva por cáncer de mama avanzado

Haga click aquí