Figura 1. Signos de contractura capsular en mama derecha.

Figura 2. Mapeo vascular mediante Doppler color.

Figura 3. Marcación preoperatoria.

Figura 4. Confeccion y desepitelizacion de colgajos.

Figura 5. ICG-A confirmando perfusión del colgajo.

Figura 6. Postoperatorio inmediato.

Figura 7. Un año postoperatorio

Introducción

La radioterapia postmastectomía (PMRT) incrementa significativamente la tasa de complicaciones en la reconstrucción mamaria con implantes, incluyendo contractura capsular, sufrimiento de los tejidos de cobertura, infección y necesidad de reintervención, con riesgo de pérdida de la reconstrucción. En escenarios caracterizados por adelgazamiento cutáneo, hipovascularización y radiodermitis crónica, la reconversión a una reconstrucción autóloga suele representar la estrategia más segura.

Los colgajos perforantes pediculados de la pared torácica permiten transferir tejido regional sin sacrificio muscular, con menor morbilidad que los colgajos libres y tiempos operatorios potencialmente menores. Dentro de este espectro, el colgajo perforante de la arteria intercostal anterior (AICAP) presenta una anatomía constante, habitualmente basada en perforantes del 5to-6to espacio intercostal cercanas al punto medio del surco inframamario. La variante modificada con extensión lateral descrita en la literatura permite incrementar la disponibilidad de volumen y desplazar la cicatriz fuera de la región dorsal¹.

La angiografía con verde de indocianina (ICG-A) posibilita la evaluación de la perfusión tisular en tiempo real. Si bien su evidencia más robusta se asocia a la valoración de colgajos cutáneos postmastectomía, su aplicación en colgajos autólogos puede resultar especialmente útil en terrenos irradiados2.

Presentación del caso

Paciente femenina de 46 años, con antecedente de mastectomía bilateral con preservación del complejo areola–pezón y reconstrucción inmediata con implantes submusculares de 285 cc. Posteriormente recibió radioterapia adyuvante sobre la mama derecha.

Durante el seguimiento, consultó por dolor crónico, rigidez y deformidad progresiva, predominantes en el lado irradiado. Al examen físico se evidenció contractura capsular severa (Baker IV), adelgazamiento cutáneo y disminución marcada de la elasticidad tisular, sin signos de infección activa.

Dada la combinación de PMRT y mala calidad de los tejidos, se decidió realizar explantación bilateral con capsulectomía y reconstrucción autóloga inmediata, descartando una nueva reconstrucción protésica por el alto riesgo de recurrencia de contractura capsular, sufrimiento de los tejidos de cobertura y eventual pérdida de la reconstrucción.

Planificación preoperatoria

Se realizó mapeo vascular preoperatorio mediante Doppler color, identificando perforantes dominantes correspondientes a ramas anteriores de las arterias intercostales, habitualmente a nivel del 5to-6to espacio intercostal y próximas al punto medio del surco inframamario en ambos lados3.

Con la paciente en posición de pie se marcó el surco inframamario y se planificaron colgajos AICAP bilaterales paralelos a dicho surco, con dimensiones aproximadas de 19 × 8 cm y un espesor estimado de ~2 cm, centrados sobre las perforantes dominantes. Se seleccionó una variante modificada del colgajo AICAP con extensión lateral torácica, prolongando el diseño a lo largo del surco inframamario hacia la pared torácica lateral, con el objetivo de maximizar el aporte de volumen y desplazar la cicatriz fuera de la región dorsal¹-4.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Se utilizó angiografía con verde de indocianina (ICG-A) como complemento del Doppler en dos tiempos: (1) corroboración intraoperatoria de la perforante dominante y (2) evaluación en tiempo real de la perfusión global del colgajo previo al cierre definitivo.

Preparación y dosis de ICG: se reconstituyó un frasco de verde de indocianina con 10 ml de solución fisiológica. De esta dilución se administró un bolo intravenoso de 3 ml en cada evaluación, seguido de lavado con 10 ml de solución fisiológica. Se utilizó el sistema IC-Flow 2.

Con la paciente anestesiada y posicionada en quirófano, previo al inicio de la disección, se realizó la primera ICG-A para corroborar la perforante dominante identificada por Doppler y evaluar la perfusión del territorio planificado5-6.

La cirugía se inició con explantación protésica bilateral y capsulectomía. Posteriormente se elevó cada colgajo AICAP en plano subfascial, preservando cuidadosamente las perforantes intercostales. Los colgajos fueron desepitelizados y rotados aproximadamente 90° hacia el bolsillo mamario, modelándose para restaurar el volumen y mejorar la calidad de la cobertura.

Previo al cierre definitivo, se realizó una segunda ICG-A para confirmar la perfusión global del colgajo y ajustar su extensión final. El sitio donante se cerró en forma directa, sin tensión, recreando el surco inframamario.

RESULTADOS

El postoperatorio inmediato evolucionó sin complicaciones. No se observaron signos de congestión venosa, necrosis grasa ni sufrimiento cutáneo. La vitalidad de los complejos areola–pezón se mantuvo conservada. Las heridas de los sitios donante y receptor cicatrizaron adecuadamente.

Al año de seguimiento postoperatorio, el resultado se mantuvo estable, con adecuada simetría mamaria, buena calidad de los tejidos y ausencia de dolor o deformidades progresivas. No se registraron complicaciones tardías ni necesidad de procedimientos secundarios.

Discusión

La PMRT se asocia a un incremento significativo del riesgo de contractura capsular y deterioro de los tejidos de cobertura en la reconstrucción protésica. En pacientes con dolor, deformidad y daño tisular posradiación, la explantación con reconversión a reconstrucción autóloga permite aportar tejido bien vascularizado y mejorar el entorno biológico local.

El colgajo AICAP representa una opción regional que evita la morbilidad de los colgajos musculares y reduce la complejidad de la microcirugía. La variante modificada con extensión lateral torácica incrementa el volumen disponible y permite una mejor ubicación de la cicatriz. No obstante, su principal limitación es la disponibilidad de tejido en pacientes delgadas, en quienes puede considerarse lipotransferencia diferida.

La ICG-A aporta una evaluación objetiva de la perfusión intraoperatoria y puede disminuir la incertidumbre en terrenos irradiados, donde la valoración clínica aislada resulta menos confiable7,8. Sin embargo, la heterogeneidad metodológica y la falta de umbrales estandarizados justifican la necesidad de estudios adicionales9.

Conclusión

La reconstrucción mamaria autóloga inmediata con colgajos AICAP bilaterales puede considerarse una alternativa regional válida en pacientes seleccionadas que requieren explantación protésica en el contexto de radioterapia. En este caso, la evolución fue favorable y el resultado se mantuvo estable a 12 meses. La angiografía con verde de indocianina aportó confirmación objetiva de la perfusión intraoperatoria como complemento del Doppler; sin embargo, estudios con series mayores y resultados estandarizados serán necesarios para definir sus indicaciones, reproducibilidad y valor añadido.

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9. Fadell N, Laurent F, Anusha Sanka S, Ochoa E, Yaeger L, Li X, et al. The utility of indocyanine green angiography in breast reconstruction to detect mastectomy skin flap necrosis and free flap perfusion: an umbrella review. Bioengineering. 2024;11(10):1025.

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Reconstrucción mamaria autóloga con colgajo AICAP modificado guiado por angiografía con verde de indocianina tras explantación protésica en paciente irradiada: reporte de caso

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