Figura 1. Herida Inicial.

Figura 2. Tomografía de cráneo sin datos de fractura.

Figura 3. Avance de colgajos, Toma y aplicación de injerto.

Figura 4. Secuelas 4 meses postoperatorio, se aprecia defecto cicatrizal y alopecia.

Figura 5. Colocación de expansores.

Figura 6. Retiro de expansores, Avance de colgajo occipital y cierre primario.

Figura 7. Resultado 8 meses posoperatorio vista frontal.

Figura 8. Resultado 8 meses postoperatorio vista lateral.

Introducción

Las heridas por mordedura de perro continúan siendo un problema de salud de pública, abarcando una gran parte de las visitas a los servicios de urgencia. Se estima que ocurren alrededor de 120.000 casos anuales de mordedura de perro en México; sin embargo, estas cifras podrían estar subestimadas debido a la falta de registros por los servicios de salud1. La población pediátrica es la más afectada, ya que el 60% de los casos ocurre en menores de 18 años, en especial el grupo de edad comprendido entre 5-9 años, el cual reporta la mayor tasa de incidencia2. En cuanto a la distribución por género los hombres representan una ligera mayoría, sin existir una diferencia importante3. La zona anatómica afectada con más frecuencia es la cara, seguida de la piel cabelluda y el cuello, ello explicado por diversos factores, principalmente la estatura del niño, que permite el alcance del can a la cabeza del niño, comportamiento desinhibido que el niño demuestra hacia el perro, como sorprenderlo mientras se encuentra comiendo, o juego agresivo repetido, así como falta de desarrollo de habilidades motoras para proteger la cara, lo cual hace que la severidad de las lesiones sea más grave4,5. Sin embargo, las heridas complejas de la piel cabelluda (pérdida de solución de continuidad de piel, tejido subcutáneo, aponeurosis, tejido areolar, periostio y huesos de la bóveda craneana) por mordedura de perro generalmente ocurren en niños pequeños (0-3 años), en donde el ataque no es atribuible a una causa específica. Se asocia con razas medianas o grandes de temperamento agresivo, principalmente la raza pitbull, la cual de acuerdo a nuestra experiencia institucional en la mayoría de los casos se asocia con heridas severas. Esta raza demuestra una actividad de caza importante debido al entrenamiento para pelea a la que es sometida y a las 1200 libras de fuerza que ejerce la mordida de estos canes.6

Estas lesiones requerirán un manejo especializado y prolongado en comparación con las mordeduras de perro convencionales, lo cual impacta en la morbilidad y en los costos que conlleva el tratamiento para evitar secuelas7,8. Los defectos grandes y complejos de la piel cabelluda en los pacientes pediátricos representan un reto para el cirujano plástico ya que se cuenta con una limitada variedad de técnicas quirúrgicas para poder proporcionar un pronóstico funcional y estético favorable9. El objetivo primario en el manejo de este tipo de heridas es lograr la cobertura primaria del defecto y de la bóveda craneana, con el propósito fundamental de prevenir la exposición y desecación ósea y la sepsis. Dentro de la escala reconstructiva podemos encontrar algunas opciones tales como injerto de piel, colgajos locales, transferencia de tejido libre, expansión de tejido y el uso de una matriz dérmica acelular seguida de injerto de piel10,11. El objetivo secundario será el resultado estético, en el cual se buscará atenuar las áreas alopécicas y las cicatrices, donde los expansores tisulares han demostrado su eficacia12,13. El propósito de este trabajo es dar a conocer el manejo empleado en este paciente pediátrico utilizando herramientas de la escala reconstructiva en secuencia para la reconstrucción de las heridas complejas de cuero cabelludo con buenos resultados estéticos.

Caso clínico

Presentamos el caso de un lactante masculino de 1 año de edad, sin antecedentes de importancia, inmunizaciones completas, adecuado estado nutricional, quien sufre ataque por mordedura de perro conocido, raza pitbull, por lo cual acudió a Hospital de primer contacto, donde se realizó lavado y vendaje de la herida. Fue referido a nuestra Institución por la severidad de las lesiones y por no contar con Cirugía Plástica y Reconstructiva. A su llegada al área de Urgencias Pediatría con 9 horas de evolución, a la exploración física se encontró: herida cortante en dorso nasal de aproximadamente 5 cm que comprometía piel y tejido subcutáneo que fue desbridada, remodelada y manejada con cierre primario, más herida por avulsión con pérdida de cobertura cutánea en región parietooccipital de aproximadamente 20x15 cm que comprometía piel cabelluda, tejido celular subcutáneo, músculo y pericráneo (Figuras 1 y 2). Se ingresó a hospitalización, se iniciaron antibióticos profilácticos intravenosos (trimetoprima-sulfametoxazol más clindamicina) y se ingresó a quirófano para la reparación primaria del defecto. Se planeó para toma y aplicación de injerto, se realizó disección cefálica y caudal de herida parietooccipital, se realizó avance de bordes, los cuales fueron fijados hacia el periostio con vicryl 4-0. De manera simultánea se realizó toma de injerto de espesor parcial intermedio, se realizaron perforaciones en la tabla externa del cráneo a nivel del defecto en la zona parietooccipital para promover tejido de granulación, el injerto se fijó con vicryl 4-0 y se colocó sistema de presión negativa a 125 mmHg continuo (Figura 3). El paciente cursó con adecuada evolución intrahospitalaria, cinco días posteriores al primer tiempo quirúrgico ingresa a quirófano para retiro de sistema de presión negativa, encontrando injerto integrado adecuadamente. Se egresa al día siguiente por adecuada evolución y se envió a la consulta externa para seguimiento de secuelas. Luego de 6 meses se realizó la colocación de expansores por encontrarse alopecia cicatrizal (Figura 4). Bajo anestesia general se realiza incisión perpendicular al defecto a nivel de sutura metópica de 4 cm, se realizó bolsillo a cada lado y se colocaron expansores en plano subgaleal para minimizar el riesgo de sangrado de 35 cc izquierdo de 4x2,5x3,5 cm y válvula temporal izquierda, y otro expansor rectangular de 25 cc derecho de 3,5x2,5x4 cm y válvula temporal derecha, ambos se expandieron previamente con 5 cc de solución fisiológica, se realizó cierre y colocación de vendaje. Seis semanas posteriores, el paciente acudió por presentar exposición de expansor, por lo que ingresa a quirófano, se realiza incisión coronal en borde de defecto alopécico, disección y retiro de expansores más disección de colgajo hacia región parietal y en borde inferior hacia occipital, se colocó drenaje tipo biovac, el cual se extrajo por contraabertura, se fijó a piel con seda 2-0 y se realizó afrontamiento de bordes con vicryl 2-0 y nylon 2-0 mediante puntos simples (Figuras 5 y 6). Cursó con adecuada evolución, se retiró drenaje y se decidió su egreso a los 2 días. El posoperatorio a los 8 meses se ve en las Figuras 7 y 8.

Discusión

La reconstrucción de heridas complejas con pérdida de cobertura en la piel cabelluda o heridas en SCALP por su mnemotecnia en inglés (Skin, subCutaneous tissue, galea Aponeurotica, Loose areolar tissue, and Pericranium) como suelen ser denominadas, son aquellas heridas que incluyen pérdida de solución de continuidad de piel, tejido subcutáneo, aponeurosis, tejido areolar, periostio y en ocasiones huesos de la bóveda craneana14. La mayoría de estas lesiones son causadas por traumatismos o accidentes de alto impacto. En los niños las mordeduras de perro representan una gran proporción en el mecanismo de esta afección15. El manejo de estas heridas a cualquier edad constituye un reto para el cirujano plástico, que cuenta con una cantidad limitada de procedimientos para su reparación, todos encaminados en primera instancia a lograr una cobertura del defecto primario.

En niños pequeños (lactantes, preescolares) la poca superficie de piel con la que cuentan, debido al mayor diámetro del cráneo en relación con el tórax y extremidades, hacen que la gama de técnicas quirúrgicas disponibles sea aún menor9. Para la reparación primaria en cuanto a cobertura de la bóveda craneana respecta, la técnica quirúrgica más empleada es la toma y aplicación de injerto, la cual ha demostrado resultados atractivos, mejor durabilidad y funcionalidad, siempre y cuando la toma del injerto del sitio donante tenga la superficie necesaria, ya que en ocasiones se necesitarán dos sitios donantes, aumentando la morbilidad del paciente pediátrico. Otras técnicas descritas como colgajos locales (dorsal ancho, colgajo del muslo anterolateral, antebrazo radial), transferencia de tejidos libres, uso de una matriz dérmica acelular seguida de injerto de piel han sido propuestos con resultados variables. No existe un consenso establecido sobre la técnica quirúrgica ideal, por lo que la misma deberá ser individualizada en cada caso15,16. Toda mordedura de perro debe ser considerada como una herida contaminada con potencial riesgo de causar infección en el sitio quirúrgico o diseminarse a estructuras adyacentes causando enfermedad sistémica, lo cual hace aún más difícil su manejo, requiriendo de vigilancia continua en hospitalización, colocación de drenajes y antibióticos sistémicos con el propósito de evitar complicaciones. La terapia antibiótica deberá estar dirigida contra las bacterias más comúnmente asociadas a la flora canina como Pasteurella multocida, especies de Staphylococcus y anaerobios17. En la era del sistema de presión negativa es aconsejable apoyarse de esta valiosa herramienta en la medida en que se cuente con ella, la cual, como sucedió en este caso, proporciona fijación del injerto, evita fuerzas de cizallamiento, lo mantiene húmedo y libre de acúmulo de líquidos que pudieran favorecer el desarrollo de biofilm, proliferación de microrganismos y como consecuencia la falta de integración o pérdida de este, proporcionando excelentes resultados18. En 1969, Belloste propuso realizar perforaciones a la tabla externa del cráneo para promover tejido de granulación como parte del tratamiento de lesiones en piel cabelluda. En 1871, Netolitzky popularizó la colocación de injertos dérmicos sobre el tejido de granulación para promover una mejor cicatrización19. Utilizando estas dos técnicas se logró alcanzar una adecuada integración del injerto en el defecto tratado. Una vez que la reconstrucción primaria ha sido realizada con éxito, se debe buscar el mejor resultado estético posible, ya que en los niños este evento marcará su vida y las secuelas físicas, funcionales y psicológicas repercutirán en la calidad de vida posterior. El concepto de expansores tisulares en Cirugía Plástica y Reconstructiva comenzó en la década de 1950 cuando Neumann publicó sus resultados de usar un globo para estirar la piel en la zona postauricular y luego usar esta piel estirada para la reconstrucción del pabellon auricular 20.

El cuero cabelludo es un lugar ideal para la expansión tisular debido a la rica circulación sanguínea, el tejido grueso y una base reforzada. El beneficio más importante es que la expansión del tejido proporciona un cuero cabelludo con cabello natural con una densidad de cabello cercana a la normal 21.

En la actualidad, se considera que un área de alopecia de hasta el 50% o más de la superficie total del cuero cabelludo se puede reparar mediante la expansión tisular (expansión tisular en etapas múltiples o expansión tisular en serie). Aproximadamente el 50% del SCALP puede ser reconstruido solo con expansores tisulares22.

Debido a que la expansión del tejido ejerce una cantidad considerable de fuerza sobre los tejidos, algunos cirujanos prefieren colocarlos una vez que la herida se ha estabilizado. El tamaño de la base del implante debe ser 2,5 veces el área del defecto23.

Los expansores se llenan aproximadamente entre el 10% y el 20% de su volumen de manera inicial para permitir una mejor hemostostasis a través de la presión. La expansión se inicia después de la segunda semana posoperatoria. La prótesis se infla cada 5 a 7 días con solución salina hasta que se logre una adecuada cantidad de tejido24.

Tal como se presenta en el caso, la técnica de colocación y el número de expansores a utilizar deben ser individualizados para cada paciente. Estos se irán expandiendo semanalmente hasta que se cuente con suficiente superficie cutánea para lograr la cobertura. Una de las complicaciones más frecuentes es la exposición del material expansor, la cual debe ser resuelta con el retiro inmediato y cierre primario12,13. El seguimiento estricto de este tipo de pacientes es necesario para lograr resultados funcionales adecuados, disminuir el riesgo de infección y la mortalidad. Posteriormente el manejo deberá enfocarse en el resultado estético que logrará integrar al paciente a una vida lo más normal posible. Este tipo de heridas a menudo necesitarán múltiples intervenciones para lograr un resultado satisfactorio. El uso de los injertos de espesor parcial demuestra su beneficio en la cobertura primaria en comparación de otras técnicas; asimismo, el uso de expansores tisulares sigue siendo una herramienta vital para disminuir las secuelas estéticas15,16,20. El reporte del manejo en este paciente demuestra que las técnicas son reproducibles y se pueden asociar a los recursos actuales como el sistema de presión negativa para la reparación de heridas complejas en la piel cabelluda (SCALP). En adición, esta técnica quirúrgica es más fácil y rápida de realizar con menos comorbilidades que otras técnicas descritas.

Conclusiones

Los injertos de espesor parcial en población pediátrica han demostrado su eficacia al lograr una cobertura inmediata del defecto con menor morbilidad que otras técnicas en cirugía plástica, además de ser más reproducibles para la reconstrucción de la piel cabelluda con resultados favorables. Es importante que el cirujano que se enfrenta a este tipo de heridas se apoye en las herramientas actuales como el sistema presión negativa para brindar el mejor pronóstico posible. El defecto alopécico es fácilmente manejado con expansores tisulares, los cuales tienen pocas complicaciones, resuelven el defecto en su mayor proporción y son fáciles de manejar. Las heridas complejas de la piel cabelluda en el paciente pediátrico requieren experiencia en cirugía reconstructiva. Este caso muestra una excelente resolución y puede ser empleado como referencia para obtener resultados similares.

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Reconstrucción de piel cabelluda (SCALP) con injerto de espesor parcial y expansor tisular secundario a mordedura de perro en paciente pediátrico

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