Figura 1. (Fila superior izquierda) Liposucción irrestricta a nivel abdominal. (Fila superior derec...

Figura 2. (Arriba/izquierda). Fotografía frontal preoperatoria. (Arriba/derecha). Fotografía front...

Figura 3. (Arriba/izquierda) fotografía frontal preoperatoria. (Arriba/derecha) Fotografía frontal...

Figura 4. Características de la abdominoplastia TULUA.

Figura 5. (Izquierda). Fotografia preoperatoria del ombligo. (Derecha). Fotografía posoperatoria a ...

Introducción

La abdominoplastia es una de las prácticas más realizadas por los cirujanos plásticos. Según las últimas estadísticas de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica, fue la sexta cirugía más realizada en el año 2019, superando los 123 mil casos, con un aumento de 97% con respecto al año 20001.

Desde el primer reporte en 1890 por Demars y Marx2, la abdominoplastia ha evolucionado desde una simple resección en bloque de piel y tejido celular subcutáneo hasta un procedimiento multimodal que combina la corrección de todas las capas de la pared abdominal a través de una incisión suprapúbica baja, con un despegamiento limitado del colgajo y un tensado de la pared muscular con transposición umbilical, asociado a una liposucción circunferencial para mejorar el contorno corporal3.

A pesar de que la combinación de liposucción y abdominoplastia ha demostrado ser segura, sin aumento de complicaciones vasculares o seroma, la mayoría de los estudios están basados en serie de casos retrospectivos con gran heterogeneidad y aún no hay un consenso en cuanto al límite de volumen que se puede extraer en las diferentes áreas sin aumentar el riesgo, principalmente a nivel epigástrico4-6.

Con el fin de disminuir dichas complicaciones, Villegas desarrolló una modificación a la técnica clásica que denominó abdominoplastia TULUA7. Esta se caracteriza por liposucción irrestricta circunferencia del abdomen, una incisión transversa baja, una disección limitada hasta el ombligo sin despegamiento epigástrico, una plicatura transversal del hemiabdomen inferior y una neoumbilicoplastia8.

En su primer reporte sobre 42 pacientes, el autor demostró bajas tasas de complicaciones con una media de lipoaspiración de 4,2 litros8.

A partir del este trabajo, comenzamos a realizar la técnica con resultados satisfactorios, por lo que el objetivo de este trabajo es presentar dicha experiencia a través de una serie de casos con la técnica de TULUA y sus modificaciones realizadas a lo largo de los años.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo de todos los pacientes intervenidos de abdominoplastia TULUA desde julio de 2017 hasta julio de 2020. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano (E.H.E.) en la Clínica Tesler y en la Clínica del Niño de la Ciudad de Mar del Plata.

Se incluyeron todos los casos de abdominoplastia con plicatura transversal tanto en abdómenes primarios como secundarios. Tanto las abdominoplastias TULUA convencionales como las miniabdominoplastias con plicatura transversa fueron incluidas. Se excluyeron los casos de paniculectomía higiénica y aquellas abdominoplastias convencionales con plicatura vertical o con técnicas combinadas.

Las contraindicaciones absolutas para la realización de una abdominoplastia TULUA fueron: diástasis patológica mayor a 5 cm, abombamiento epigástrico marcado, hernias epigástricas asociadas o paciente con múltiples comorbilidades.

Se realizó una revisión de las historias clínicas y se evaluaron los casos a través del examen físico y de la documentación fotográfica de los pacientes obtenida en los períodos pre- y posoperatorios y se recopilaron las características demográficas, datos de la cirugía, detalles de la técnica operatoria, complicaciones y resultados.

Técnica quirúrgica

La marcación se realiza con la paciente en bipedestación. Se marca la línea media en primer lugar. Luego, con una tracción hipogástrica hacia superior se marca en un punto a 5-6 cm de la horquilla vulvar o de la base del pene que determinará la incisión inferior. Esa marcación se extiende hacia los laterales siguiendo 2 cm por encima de los pliegues inguinales en dirección a ambas espinas ilíacas antero superiores. Los límites laterales dependerán de la cantidad a resecar y la laxitud de la paciente. El borde superior se marca trazando una línea por encima del ombligo que se unirá a los límites laterales formando una hemielipse. El tamaño de la misma dependerá de cantidad a resecar, según las características de la paciente.

Con la paciente bajo anestesia general, se comienza con una infiltración tumescente con una solución tipo Klein (1 litro de solución salina al 0,9%, 10 ml de lidocaína al 2% con epinefrina y una ampolla 500 mg de ácido tranexámico). Se aguardan 15 minutos para lograr el efecto vasoconstrictor y se comienza con la lipoaspiración en las zonas indicadas. Se realiza lipoaspiración sin restricción en flancos y epigastrio con cánula Mercedes de 4 mm a nivel profundo y de 3,5 mm a nivel superficial. El punto de corte es un grosor uniforme del panículo adiposo de aproximadamente 2 cm.

Se realiza la incisión inferior y se procede a una disección supraaponeurótica hasta localizar el tallo umbilical. No se realiza ningún despegamiento supraumbilical. Se libera el ombligo de la piel del colgajo y se secciona el tallo en su base. Se realiza un cierre del orificio umbilical resultante de forma transversal con puntos separados de Prolene 1.0.

Posteriormente, se flexiona la mesa quirúrgica 30 a 45 grados previo a la plicatura transversal. Según el grado de debilidad de la pared, se marca una elipse de eje mayor horizontal de altura variable entre el pubis y el ombligo y entre ambas espinas ilíacas. Los bordes de la elipse se afrontan en dos planos. Un primer plano de puntos separados con Prolene 1 comenzando desde los laterales traccionando los oblicuos hacia la línea media y luego un plano con una sutura ininterrumpida de Prolene 0. Esta plicatura arrastra los tejidos supradyacentes que no fueron despegados y afronta los bordes de las heridas, lo que disminuye la tensión de cierre. Se procede a resecar el exceso de piel y tejido celular sobrante. Se coloca un drenaje con succión a través de la propia incisión. Por último, se procede al cierre por planos utilizando poliglactina 2.0 para la fascia de Scarpa, poliglecaprone 3.0 a nivel subdérmico y nylon 2.0 a nivel intradérmico.

Una vez finalizada la sutura, se vuelve a colocar la camilla en posición horizontal para proceder a realizar el neoombligo. Este se marca 2 cm por debajo de una línea que se proyecta uniendo ambas crestas iliacas. Se realiza una incisión horizontal o en cruz, se desgrasa el tejido celular subcutáneo por debajo de los colgajos y se fija la dermis de los mismos a la fascia muscular. Por último, se coloca un injerto de piel total obtenido de la piel descartada y se fija con puntos de Nylon 4.0 y un apósito de Brown que se retira entre los 7 y los 10 días.

Previo a la salida del quirófano, se colocan prendas elásticas. Todas las pacientes permanecen internadas por 24 hs con deambulación precoz. Los drenajes se retiran cuando el volumen de los mismos es menor a 30 ml en 24 hs y se controla a la paciente a las 48 horas, a la semana, a los 15 dias, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año. Todas las pacientes reciben tratamiento profiláctico para la trombosis con enoxaparina subcutánea 12 hs previo a la cirugía y 12 hs posterior, además de vendas de compresión elástica durante la cirugía y la deambulación precoz posterior a la misma (Figura 1).

Resultados

Fueron intervenidos 28 pacientes, todos pertenecientes al género femenino. La edad promedio fue de 45,6 años (27 a 63 años); 26 casos fueron abdominoplastias primarias y en 2 casos fueron secundarias por resultados no satisfactorios de abdominoplastias con liposucción previa. Veinticuatro de las cirugías fueron abdominoplastias TULUA convencionales y 4 fueron miniabominoplastias asociadas con TULUA.

En cuanto a las comorbilidades, 4 pacientes presentaban obesidad con un IMC mayor a 30 kg/m2, 4 eran tabaquistas activas, 3 hipertensas, 2 diabéticas tipo 2 controlada y 1 una paciente tenía trombofilia. El 92% de las pacientes presentaba antecedentes de embarazo previo.

El 67% de los casos se realizó con cirugías concomitantes: 3 mastopexias sin implantes, 3 mastopexias con implantes, un retiro de implantes con mastopexia con autoprótesis, 3 mastoplastias reducidas, un recambio de implantes, una mastoplastia de aumento, dos lipotransferencias en mama y una en glúteo, una liposucción de miembros inferiores, una blefaroplastia y una eventroplastia.

El promedio del volumen de liposucción fue de 3,3 litros (entre 0 y 6 litros). El promedio del tamaño de la plicatura fue de 7,5x22,9 cm (entre 3-10 cm x 12-28 cm). El tiempo promedio de cirugía fue de 3,01 horas (entre 1 y 4 horas) y todas las pacientes fueron dadas de alta a las 24 hs. El drenaje permaneció durante 4,3 días en promedio. El promedio de seguimiento posoperatorio fue de 19 meses (entre 6 y 34 meses).

Ninguna paciente evolucionó con dehiscencia, necrosis cutánea o seroma. Seia pacientes presentaron complicaciones. Una paciente evolucionó con un pequeño hematoma que se resolvió con ultrasonido y otra presentó débito hemático franco por los drenajes durante el posoperatorio inmediato, que fue resuelto con un bolo de 500 mg de ácido tranexámico diluido en 100 ml de solución fisiológica por vía retrógrada a través del drenaje. Una paciente evolucionó con un abombamiento supraumbilical en el posoperatorio debido a una excesiva tensión de la plicatura transversal. Una paciente evolucionó con un tromboembolismo pulmonar en el 11mo día posoperatorio presentándose con tos y disnea. Fue diagnosticada en forma inmediata y tratada de forma ambulatoria con heparina sin mayores complicaciones. Cabe destacar que dos pacientes evolucionaron con hernias en el posoperatorio. Una a nivel del neoombligo y otra a nivel inguinal. Se muestran dos resultados a manera representativa (Figuras 2 y 3)

Discusión

Desde que Pitanguy describió la técnica clásica y los principios de la abdominoplastia en 19679, varias modificaciones fueron realizadas con el objetivo de mejorar los resultados y lograr una mayor definición del contorno corporal.

La invención de la liposucción por Illouz en 198310 generó un cambio de paradigma en la cirugía de contorno corporal. Desde entonces, el uso concomitante de la liposucción en la abdominoplastia ha sido un tema de debate debido al potencial riesgo de complicaciones vasculares, seroma y embolias11-14. Con el fin de disminuir dichas complicaciones, desde los años 90, el grado de despegamiento del colgajo abdominal ha ido disminuyendo llegando a su máximo con Illouz en 199215 y posteriormente con Avelar16, quienes no realizaban ningún despegamiento del abdomen y lograban una movilidad de la pared a través de una liposucción agresiva.

En 1995, Matarasso publicó un artículo en donde establece diferentes áreas de seguridad basado en la anatomía vascular y en donde aconseja no lipoaspirar la zona central abdominal17. Años mas tarde, Saldanha acuña el término lipoabdominoplastia y publica su técnica con liposucción y despegamiento selectivo supraumbilical entre los bordes internos de los rectos para preservar los vasos perforantes, con bajas tasas de complicaciones18. A partir de entonces, muchos estudios han demostrado que la combinación de la liposucción y la abdominoplastia es una práctica segura y que no aumenta la morbilidad19-21.

Sin embargo, aún no hay un consenso en cuanto al volumen máximo que se puede lipoaspirar sin aumentar el riesgo, principalmente a nivel epigastrio, por lo que, incluso hoy, muchos cirujanos adoptan una actitud precavida en la liposucción del colgajo despegado22.

La abdominoplastia TULUA es una modificación que busca aumentar la seguridad vascular mediante un despegamiento limitado del abdomen sumado a una corrección de la pared muscular a través de una plicatura transversa.

La primera descripción de la técnica fue realizada por Villegas en la Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva como un procedimiento para el manejo en casos secundarios de abdominoplastias o liposucciones previas23. En 2011, el mismo autor publica la técnica con el nombre de abdominoplastia TULUA, en honor a su ciudad natal y por las siglas de las principales características en inglés de la técnica7 (Figura 4).

Una de las ventajas de este procedimiento es la posibilidad de realizar una lipoaspiración circunferencial del abdomen de forma irrestricta de forma segura. En su primer reporte sobre 42 pacientes, Villegas presentó una media de lipoaspiración de 4,2 litros por paciente sin complicaciones vasculares, seromas o embolias8. En su último trabajo sobre 164 casos, reporta uno solo de necrosis cutánea, con una media de lipoaspiración de 4,6 litros por paciente24. En nuestra serie de casos, el promedio lipoaspirado fue de 3,3 litros y no se reportaron casos de necrosis de piel ni seromas. Hubo un caso de tromboembolismo pulmonar en una paciente joven posbariátrica a pesar de las medidas profilácticas, que evolucionó favorablemente con tratamiento ambulatorio.

La lipoaspiración circunferencial irrestricta genera túneles que permiten la movilización del colgajo con una disección limitada del abdomen, sin necesidad de despegamiento epigástrico. Esto tiene dos ventajas: por un lado preserva la vascularización abdominal sin riesgo de lesionar perforantes19,25,26; por el otro, genera menor espacio muerto y por lo tanto disminuye el riesgo de seroma4,5. En su primer artículo 8, Villegas no reportó ningún caso de seroma. En su último artículo, sobre 176 pacientes24 8 pacientes presentaron seromas. Sin embargo, es importante destacar que incluyó pacientes a los cuales le realizó concomitante una plicatura vertical con una disección epigástrica limitada. En nuestra experiencia, no hubo ningún caso de seroma.

La plicatura transversal es la característica principal y la que lo diferencia de una abdominoplastia clásica. Esta permite tratar la debilidad y laxitud de la pared abdominal. Si bien hay muchas publicaciones que asocian plicaturas transversales a la plicatura vertical clásica27-30, el uso de una única plicatura transversal fue inicialmente descripto por Cárdenas31. Este autor realizaba plicaturas en forma semilunar en las miniabdominoplastias para tratar la laxitud, lo que resultaba en una tensión más homogénea de toda la pared en contraste con la plicatura vertical infraumbilical27. A diferencia de Cárdenas, Villegas realiza su plicatura en forma de elipse entre ambas espinas ilíacas. Esta tiene varios beneficios. En primer lugar, la plicatura transversal genera un arrastre de los tejidos suprayacentes no despegados, que aproxima y afronta los bordes de las heridas y así disminuye la tensión del cierre, lo que puede tener efectos adicionales para mantener una buena circulación y disminuir la incidencia de dehiscencia24,31. En segundo lugar, esta aproximación de los tejidos ocluye el espacio muerto generado por la resección del exceso de piel, lo cual disminuye también la posibilidad de seromas. Si bien en su último artículo Villegas reportó que el promedio de su plicatura fue de 10,5x27,1 cm, en nuestra experiencia el promedio de la plicatura fue 7,5x22,9 cm. La plicatura excesiva a nuestro parecer puede traer dos problemas: el primero es que se genera una gran tensión en el hemiabdomen inferior lo que puede llevar a un abombamiento epigástrico compensatorio; En segundo lugar, el exceso de tensión puede alterar la acción muscular y predisponer a la aparición de hernias. Una de las pacientes evolucionó con una hernia inguinal del lado derecho que no estaba presente en el preoperatorio. Una de las hipótesis podría ser que la tracción transversal excesiva generaría una alteración en la fisiología muscular y no permita el descenso de los mismo durante las maniobras de Valsalva. Esto, sumado a una predisposición genética por inserción anómala de los músculos, podría predisponer al desarrollo de hernias. Sin embargo, nuevos estudios son necesarios para estudiar tanto el efecto sobre la musculatura como sobre los cambios posturales.

Tal vez el punto más controversial de la técnica es la neoumbilicoplastia y el correcto posicionamiento en el colgajo. En su mayor serie de casos, sobre 176, Villegas reportó un 10,2% de ombligos considerados inaceptables y un 16% de ombligos altos respecto de su posición, con la mayoría de estos casos presentándose durante los primeros años de la técnica24. Él utiliza una proporción de 1:1,618 medido con un compás de Fibonacci desde la horquilla vulvar y luego realiza una incisión en U invertida.

En nuestro caso, debido a que el ombligo tiende a subir entre 1 y 3 cm, se toma como parámetro una proyección de las crestas ilíacas y sobre esta proyección se calculan 2 cm por debajo y se realiza una incisión horizontal o en cruz de 1 cm.. Con esta pequeña modificación, los ombligos logran mantener una posición adecuada. Para evitar la pérdida del injerto, se coloca un apósito de Brown durante 7 a 10 días, que se topica con yodopovidona una vez por día y luego se coloca algún elemento sólido como tutor dentro del neoombligo durante un mes para evitar la estenosis. De esa manera, se logran resultados aceptables (Figura 5).

Si bien la abdominoplastia TULUA tiene indicaciones precisas y presenta una ventaja en casos secundarios o en abdómenes con cicatrices previas o pacientes con mayor riesgo de necrosis cutánea tales como tabaquistas, se puede realizar en abdómenes primarios con resultados aceptables. A su vez, al no generar tanto despegamiento, se disminuye el tiempo quirúrgico y posibilita asociar otros procedimientos sin aumentar el riesgo. El 70% de las abdominoplastias en nuestra serie se realizaron de manera concomitante con otras cirugías y el tiempo promedio fue de 3 horas. A su vez, creemos que la recuperación de las pacientes es más rápido y el dolor posoperatorio menor comparado con la abdominoplastia convencional, aunque se necesitan estudios comparativos para confirmarlo de manera objetiva.

La técnica presenta sus limitaciones. Al no generar despegamiento a nivel epigástrico, no puede corregir directamente la diástasis de rectos abdominales, situación frecuente en las abdominoplastias. Sin embargo, si bien está contraindicada cuando hay diástasis patológicas, puede combinarse con una plicatura vertical con mínimo despegamiento de la linea media, lo que Villegas llama TULUANHA24.

La otra limitación es la amputación umbilical, sobre todo en casos primarios, y la posibilidad de lograr ombligos inestéticos y altos. Sin embargo, colocando el ombligo 2 cm por debajo de lo esperado y tutorizándolo, el riesgo de estenosis decrece significativamente.

Por último, si bien hay reportes de resonancia magnética que indican que la plicatura permanece en su sitio incluso luego de 6 años24 y los pacientes no refieren ninguna dificultad para realizar movimientos abdominales, aún no se conocen los efectos fisiológicos sobre los músculos abdominales y los cambios en la posición de la columna lumbar.

Conclusiones

La abdominoplastia TULUA es una alternativa a la abdominoplastia convencional que puede ser aplicada tanto en abdómenes primarios como secundarios con resultados aceptables. Puede ser de gran utilidad en casos con cicatrices abdominales previas o pacientes con riesgo aumentado de complicaciones vasculares como tabaquistas. La principal ventaja radica en su seguridad vascular al no generar un despegamiento epigástrico, lo que permite una liposucción sin restricciones con preservación de perforantes y menor espacio muerto. Además, a través de la plicatura transversal, permite corregir la laxitud de la pared abdominal, disminuir la tensión sobre la cicatriz y ocluir el espacio muerto. El neoombligo, si bien es un desafío, logra resultados aceptables a largo plazo. Estas modificaciones permiten una cirugía simplificada, lo que reduce el tiempo quirúrgico y permite realizar cirugías concomitantes sin mayor riesgo.

1. American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Statistics 2019. Disponible en: https://www.plasticsurgery.org/documents/News/Statistics/2019/plastic-surgery-statistics-full-report-2019.pdf.

2. Demars and Marx. In: Voloir P, ed. Operations Plastiques Sus-Aponevrotiques sur la Paroi Abdominale Anterieure. Paris: These; 1960.

3. Trussler AP, Kurkjian TJ, Hatef DA, Farkas JP, Rohrich RJ. Refinements in abdominoplasty: A critical outcomes analysis over a 20-year period. Plast Reconstr Surg 2010;126:1063-74.

4. Xia Y, Zhao J, Cao DS. Safety of lipoabdominoplasty versus abdominoplasty: A systematic review and meta-analysis. Aesthet Plast Surg 2019;43(1):167-74.

5. Vieira BL, Chow I, Sinno S, et al. Is there a limit? A risk assessment model of liposuction and lipoaspirate volume on complications in abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 2018;1414:892-901.

6. Iverson RE, Lynch DJ; American Society of Plastic Surgeons Committee on Patient Safety. Practice advisory on liposuction. Plast Reconstr Surg 2004;113(5):1478-95.

7. Villegas F. Abdominoplasty without flap dissection, full liposuction, transverse infraumbilical plication and neoumbilicoplasty with skin graft. (T.U.L.U.A). Can J Plast Surg 2011;19(A):95.

8. Villegas FJ. A novel approach to abdominoplasty: TULUA modifications (transverse plication, no undermining, full liposuction, neoumbilicoplasty, and low transverse abdominal scar). Aesthet Plast Surg 2014;38(3):511-20.

9. Pitanguy I. Abdominal lipectomy: An approach to it through an analysis of 300 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1967;40:384-91.

10. Illouz YG. Body contouring by lipolysis: A 5-year experience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983;72:591-7.

11. Najera RM, Asheld W, Sayeed SM, Glickman LT. Comparison of seroma formation following abdominoplasty with or without liposuction. Plast Reconstr Surg 2011;127:417-22.

12. Gravante G, Araco A, Sorge R, et al. Pulmonary embolism after combined abdominoplasty and flank liposuction: a correlation with the amount of fat removed. Ann Plast Surg 2008;60(6):604-8.

13. Grazer FM, de Jong RH. Fatal outcomes from liposuction: census survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg 2000;105(1):436-48.

14. Hester TR Jr, Baird W, Bostwick J III, Nahai F, Cukic J. Abdominoplasty combined with other major surgical procedures: Safe or sorry? Plast Reconstr Surg 1989;83: 997-1004.

15. Illouz YG. A new safe and aesthetic approach to suction abdominoplasty. Aesthetic Plast Surg 1992;16:237-45.

16. Avelar JM. Abdominoplasty: A new technique without undermining and fat layer removal. Arq Catarinense Med 2000;291:147-9.

17. Matarasso A. Liposuction as an Adjunct to a Full Abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 1995;95(5):829-36.

18. Saldanha OR, Pinto EB, Matos WN Jr, Lucon RL, Magalhães F, Bello EM. Lipoabdominoplasty without undermining. Aesthet Surg J 2001;21:518-26.

19. Graf R, de Araujo LR, Rippel R, Neto LG, Pace DT, Cruz GA. Lipoabdominoplasty: Liposuction with reduced undermining and traditional abdominal skin flap resection. Aesthetic Plast Surg 2006;30:1-8.

20. Stevens WG, Cohen R, Vath SD, Stoker DA, Hirsch EM. Does lipoplasty really add morbidity to abdominoplasty? Revisiting the controversy with a series of 406 cases. Aesthet Surg J 2005;25:353-8.

21. Swanson E. Prospective clinical study of 551 cases of lipo- suction and abdominoplasty performed individually and in combination. Plast Reconstr Surg Glob Open 2013;1:e32.

22. Sozer SO, Basaran K, Alim H. Abdominoplasty with Circumferential Liposuction: A Review of 1000 Consecutive Cases. Plast Reconstr Surg 2018;142(4):891-901.

23. Villegas F. Segundos tiempos quirúrgicos después de abdominoplastia y liposucción. Rev Colomb Cir Plást Reconstr 2011;17(1):47-58.

24. Villegas Alzate FJ. TULUA: lipoabdominoplastia de plicatura transversa sin despegamiento supraumbilical. Serie de 176 pacientes. Cir Plást Iberolatinoam 2020; 46(1):7-21.

25. Bertheuil N, Chaput B, Berger-Müller S, et al. Liposuction Preserves the Morphological Integrity of the Microvascular Network: Flow Cytometry and Confocal Microscopy Evidence in a Controlled Study. Aesthet Surg J 2016;36(5):609-18.

26. Salgarello M, Barone-Adesi L, Cina A, et al. The effect of liposuction on inferior epigastric perforator vessels: a prospective study with color Doppler sonography. Ann Plast Surg 2005;55:346-51.

27. Abramo AC, Viola JC, Marques A. The H approach to abdominal mus- cle aponeurosis for the improvement of body contour. Plast Reconstr Surg 1990;86:1008-13.

28. Marques A, Brenda E, Ishizuka MA, Abramo AC, Andrews JM. Abdominoplasty: Modified plication. Br J Plast Surg 1990;43:473.

29. Yousif NJ, Lifchez SD, Nguyen HH. Transverse rectus sheath plication in abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 2004;114:778-84.

30. Nahas FX. Advancement of the external oblique muscle flap to improve waistline: A study in cadavers. Plast Reconstr Surg 2001:108: 550.

31. Cardenas Restrepo JC, Munoz Ahmed JA. New technique of plication for miniabdominoplasty. Plast Reconstr Surg 2002;109(3):1170-7.

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Abdominoplastia TULUA: modificaciones y aportes personales

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